基于MPMM護理干預對關節鏡下前交叉韌帶重建術患者疼痛、膝關節功能和負性情緒的影響

劉偉濤,申芳,徐旭東,王雙雙

(阜陽市人民醫院,1.南區手術室;2.南區運動醫學與關節鏡病區;3.岳家湖院區手術室;4.南區麻醉科,安徽 阜陽 236000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是膝關節腔內韌帶,其損傷在膝關節損傷最為常見[1]。關節鏡下ACL重建術(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)是臨床公認修復ACL受損組織和結構,改善膝關節穩定性和功能的最佳方法[2]。關節鏡手術雖為微創,但仍不可避免地損傷關節內骨質、關節囊、血管等組織,從而導致患者術后患肢腫脹、疼痛等癥狀[3]。ACLR后患者需配合積極康復鍛煉以防止修復ACL松弛甚至斷裂,提高手術治療效果,但術后康復鍛煉易致滑膜水腫及增生,進一步加重膝關節腫脹和疼痛程度[4]。研究[5]顯示,術后疼痛是影響患者康復鍛煉重要原因之一,且ACLR后膝部疼痛發生比例較高。因此,ACLR術后疼痛管理顯得尤為重要,對ACLR患者進行積極有效疼痛管理能增加患者舒適度,改善患者預后。曼徹斯特疼痛管理模式(manchester pain management model,MPMM)是由Keyte等[6]在2011年提出的適用于急、慢性疼痛的管理模式。該模式被引入中國后,已被應用到肩袖損傷[7]、肛周囊腫[8]等術后疼痛管理中,且效果顯著,但尚未見其在ACLR疼痛管理中的報道。基于此,本研究探討基于MPMM的護理干預對關節鏡下ACLR患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年9月安徽省阜陽市人民醫院收治的110例行關節鏡ACLR的患者為研究對象。納入標準:(1)經X射線/MRI檢查確診為ACL損傷[9],單側損傷;(2)符合關節鏡ACLR標準,且成功實施手術治療;(3)為自體腘繩肌腱重建;(4)年齡≥18歲;(5)既往無膝關節手術史或其他膝關節疾病。排除標準:(1)合并膝關節腔內其他韌帶損傷者;(2)合并半月板損傷、嚴重關節軟骨損傷、關節脫位、膝關節內骨折等;(3)伴其他部位骨折或疾病影響康復鍛煉者;(4)溝通、理解力正常。按照護理方式不同將患者分為對照組和觀察組。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批,所有研究對象均知情同意。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

對照組實施常規護理:(1)常規疾病宣教及指導;(2)心理護理,告知手術的必要性及安全性,講解成功案例及醫師資質,消除患者擔憂緊張心理;(3)疼痛護理,依據患者視覺模擬評分量表(VAS)遵醫囑給予藥物鎮痛、局部冰敷等;(4)術后功能鍛煉,術后1周內佩戴支具,進行踝泵運動;術后1～2周,股四頭肌等長收縮;術后3～4周,直腿抬高、伸膝訓練;術后5～6周,負重及平衡訓練、微蹲訓練、膝關節屈伸訓練等;術后8周單腿提足鍛煉、抗阻訓練、上下臺階等。(5)出院后指導,指導患者居家康復方法,并囑其每月復診。

觀察組實施基于MPMM的護理干預:(1)組建MPMM護理小組,由骨科醫師、麻醉醫師、康復醫師、手術室護士、麻醉護士各1名及病房護士5名組成。干預前對組員培訓,內容有:手術知識、疼痛知識及管理(疼痛的定義、分類、VAS評估方法等),MPMM的原理、意義及實施流程等。(2)方案制訂:與患者進行一對一溝通,了解患者對疼痛的感受,檢索相關文獻、指南、專家共識等獲取循證依據,結合患者需求、循證依據及MPMM理論制訂基于MPMM的疼痛管理方案。內容包含準備、評估、干預、康復等4個階段。(3)準備階段:制訂MPMM疼痛管理方案,包括方案實施細則、疼痛評估及病例討論等。(4)評估階段:入院當日,收集患者一般資料,了解其疼痛耐受力、伴隨癥狀及心理狀態等;發放健康手冊,以一對一方式進行健康宣教,講解疾病知識、疼痛情況及非藥物鎮痛方法等。(5)干預階段,①術前:入院當日,手術室護士使用VAS評估患者,若評分>3分,遵醫囑給予藥物鎮痛;若VAS評分<3分,停止評估;②術中:根據患者情況,麻醉醫師實施鎮痛方案;③術后:復蘇室,患者麻醉清醒后,麻醉護士對其進行VAS疼痛評估,若VAS評分<4分時,及時告知麻醉醫師處理,送回病房后告知病房護士每4 h評估1次,評估72 h;若VAS評分>4分時,則每3 h評估1次,并遵醫囑進行鎮痛處理,鎮痛處理后30 min再次評估。同時,在實施非藥物和藥物治療時注意觀察患者心理變化,及時給予心理疏導。(6)康復階段:指導患者早期下床活動,遵循循序漸進的原則,具體實施步驟同對照組;出院時,一對一指導居家康復鍛煉方法及注意事項,告知通過微信公眾號學習康復知識,觀看康復鍛煉視頻;每周通過微信了解患者康復情況,指導患者保持積極樂觀心態。

兩組患者均干預3個月。

1.3 觀察指標

(1)兩組患者疼痛情況比較:通過視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[10]于術后6、12、24及48 h評估患者疼痛情況。0分表示無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～9分為重度疼痛;10分表示無法忍受的劇烈疼痛。(2)兩組患者膝關節功能比較:分別于干預前、干預1、2及3個月時采用Lysholm評分系統[11]評估患者膝關節功能。Lysholm評分從疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個方面進行。總分0～100分,<65分為差、65～85分為尚可、85～94為良好,≥95分為優秀。(3)兩組患者膝關節活動度比較:分別于干預前及干預3個月采用骨關節量角器測量患者膝關節屈伸、內旋、外旋的最大弧度。(4)兩組患者負性情緒比較:通過焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[12]及抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[12]評估患者負性情緒。兩者均包含20個條目,采用1～4賦分,條目總分×1.25取整數部分為標準分。SAS臨界值為50分,SDS臨界值為53分。分值越高,相應癥狀越重。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

術后12、24及48 h,兩組患者VAS評分均下降(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較分)

2.2 兩組患者膝關節功能比較

干預后1、2、3個月,兩組患者Lysholm評分均較之前升高(P<0.05),且觀察組各時間點評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Lysholm評分比較分)

2.3 兩組患者膝關節活動度比較

干預3個月后,兩組患者膝關節屈伸、內旋及外旋度數均較干預前上升(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膝關節活動度比較

2.4 兩組患者負性情緒比較

干預3個月后,兩組患者SAS、SDS評分均下降(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者SAS、SDS評分比較分)

3 討論

相對于傳統手術,關節鏡下ACLR具有損傷小、操作簡單、安全性高等優點成為目前治療ACL損傷的主要方式[13]。但關節鏡手術對骨質及軟組織的損傷依然存在,術后膝關節腫脹、疼痛是ACLR后常見癥狀。術后疼痛若管理不當,則會給患者生理、心理帶來嚴重不良影響,由此不僅延長患者住院時間,增加治療費用,還會影響康復鍛煉效果及膝關節功能恢復[14]。本研究對ACLR患者實施基于MPMM的護理能有效減輕患者術后疼痛,促進患者康復。

美國急性疼痛協會將“術后疼痛對活動的影響程度”作為手術質量的評價指標之一[15]。臨床研究[16]顯示,ACLR術后患者疼痛程度劇烈且持續時間較長。本研究中,術后12、24及48 h,觀察組VAS評分均低于對照組。由此表明,基于MPMM的護理干預減輕患者術后疼痛的效果更好。張亞娟等[8]研究顯示,基于MPMM模式建立的疼痛管理方案可降低肛周膿腫患者術后疼痛,此與本研究結果一致。

ACLR治療的最終康復目標是最大程度恢復患者膝關節功能和運動能力[17]。本研究中,干預后各時間點觀察組Lysholm評分均高于對照組;干預3個月后,觀察組膝關節屈伸、內旋及外旋度數均高于對照組。由此表明,基于MPMM模型的護理干預改善ACLR患者膝關節功能和關節活動度的效果更好。早期積極有效康復鍛煉可鍛煉ACLR患者肌肉和關節,促進患肢血液循環、減輕患者腫脹疼痛。

臨床研究[18]顯示,即使采取最新技術和理念,仍有50%左右患者運動水平難以恢復至術前水平,給患者帶來一定的心理負擔,ACLR術后患者常出現焦慮、抑郁等負性情緒,是ACLR圍術期影響患者健康的主要風險因素。近年研究[19]表明,對ACLR患者進行心理干預能提高患者自我效能,有利于術后膝關節功能重建及生活質量。本研究中,相較于對照組,干預后觀察組SAS、SDS評分更低。由此表明,基于MPMM的護理干預能有效改善ACLR患者術后負性情緒。其原因可能是,首先,基于MPMM的護理干預更利于患者疼痛緩解,而疼痛與恐懼、焦慮等情緒密切相關,膝關節功能恢復能在一定程度上緩解患者焦慮、抑郁心理;其次,基于MPMM的護理干預注重患者心理變化及患者健康教育,患者對疾病及疼痛有正確認知,進而緩解負性情緒。

綜上,對ACLR患者實施基于MPMM的護理干預能有效緩解患者疼痛,利于負性情緒緩解及術后膝關節功能恢復。