正畸-種植聯合美學修復陳舊性挫入型牙脫位1例

唐明遠,李娜,王偉峰,楊敏

(1.川北醫學院口腔醫學院;2.川北醫學院附屬醫院絲綢路口腔門診部,四川 南充 637000)

1 病歷資料

患者賈某,男,18歲,因“上牙列不齊”于2021年6月在本院就診。患者自訴6年前因外傷致右上中切牙向牙齦方向移位,后于外院行松牙固定術,現因上前牙不齊,要求矯正就診于我科?；颊邿o全身系統性及鼻咽部疾病、無口呼吸,吮指等不良習慣,否認正畸治療史。臨床檢查見面部左右基本對稱,頦部無偏斜,直面型,微笑時左側口角上揚,上牙列中線與面中線基本一致。開口度、開口型正常,雙側關節檢查無異常。口內檢查:恒牙列,無牙齒缺失,11齦向移位,12反頜,上下前牙區擁擠,雙側磨牙及尖牙中性關系。CBCT示:11牙周膜消失,遠中根部吸收,唇側骨豐滿度欠佳(圖1)?；颊咴\斷為“①安氏III類亞類②11外傷性骨固連”?？紤]到患者11發生骨固連且遠中根部吸收,因此擬行“1.11拔除術+GBR骨增量術;2.正畸治療;3.11種植體植入術+11牙齦成型術+11全冠修復術”?；颊呤紫劝纬?1,同期行GBR手術,植入Bio-Oss?骨粉(0.5 g,顆粒直徑0.25 ～ 1.0 mm, Geistlich公司,瑞士),冠方置 Bio-Gide?可吸收膠原膜(25mm × 25 mm,Geistlich公司,瑞士),恢復前牙區牙槽豐滿度,拔除后的11示遠中根面吸收(圖2)。1個月后粘接上頜托槽,顯示拔牙術后恢復良好,3個月后粘接下頜托槽,上頜12、21間使用推簧擴展間隙,為后期11修復開辟空間(由于部分托槽脫落,將自鎖托槽換為普通結扎托槽,數據仍為MBT數據)。15個月后12反頜解除,擁擠解除,牙列排齊,咬合良好,拆除矯治器,制作11臨時粘接橋維持間隙,欲行種植手術(圖3)。矯治器拆除后1月后制作上頜導板,11植入Nobel Active 3.5*13 mm NP植體(諾貝爾生物公司,瑞典),術中顯示11成骨欠佳,上部植體暴露,行二次植骨,Bio-Oss?骨粉(直徑0.25 ～1.0 mm,0.5g,Geistlich公司,瑞士)+CGF,冠方置 Bio-Gide?可吸收膠原膜(25 mm × 25 mm,Geistlich公司,瑞士),嚴密縫合,CBCT示植入植體位置良好。植體植入后6個月復診,CBCT顯示植體恢復良好,口內袖口形成良好。使用種植體支持的臨時冠修復體進行軟組織成型(圖4)。軟組織成型3個月后,進行永久修復,此時可看到患者11牙齦緣形成良好的波浪形,試戴后,進行永久粘接(圖5)。患者2024年1月3日復診檢查,種植體穩定性良好,拍攝CBCT顯示植體唇側約有10.18 mm骨質覆蓋。對比二期植骨至修復完成半年后的CBCT影像資料可發現,二期植骨對于垂直骨增量有明顯改善(圖6),該患者也將于后續5年進行隨訪觀察。

2 討論

挫入型牙脫位(Intrusive luxation in permanent teeth,ILPT)是青少年牙外傷中最嚴重的一種形式,常發生于上頜中切牙,發生率為0.3%～1.9%[1]。ILPT損傷不僅局限于牙體組織,還包括牙周、牙槽骨以及鄰牙,其轉歸有很大的不確定性,預見性低,目前治療方式尚不統一。早期ILPT可通過手法復位或正畸牽引復位取得一定的治療效果,但若治療不及時,則會演變成陳舊性ILPT。陳舊性ILPT臨床表現為患牙不松動,叩診呈現高金屬音,影像學X線檢查表現為牙周膜間隙全部或部分消失[2-3]。

本病例患者要求排齊牙列,但11陳舊性牙脫位,CBCT示根部已出現骨固連,而單純的正畸力移動骨固連牙齒非常困難,且11根部遠中有吸收,故無保留價值,拔除此患牙,進行種植修復。但11拔除后種植修復空間不足,因此需要正畸拓展修復空間,并且在口腔修復前對患者進行正畸治療,能夠降低術后不良反應的發生率,優化美觀功能和咀嚼功能[4]。最終選擇正畸-種植聯合治療。

患者唇側骨質缺失,需要植骨,故在拔除11的同時進行了GBR手術,但11植體植入時成骨效果并不理想,植體唇側上部暴露,因此進行了二期GBR手術。3個月后復查植體穩定性良好,無松動及異常。GBR是一種成熟且常用的骨增量術式,為取得良好的臨床效果需遵循其基本的生物學原則:(1)創口的無張力閉合;(2)提供足夠的血液供應;(3)穩定的骨再生空間,良好的軟組織屏蔽;(4)術區的穩定[5]。基于以上原則,一期成骨效果不佳與可能以下原因有關:(1)雖然進行了減張縫合,但張力未完全解除;(2)使用Bios生物膜為軟膜,為成骨所維持的三維空間穩定性欠佳;(3)軟膜的固定效果較差,導致成骨初期穩定性不佳。在骨組織愈合早期,10～20 μm的動度足以使可轉化為成骨細胞的間質細胞轉化為成纖維細胞,所以保證植骨的初期穩定性尤為重要[6]。近年來,鈦網因可提供穩定的成骨空間并可有效固定,從而提供良好的初期穩定性,其應用于上前牙區唇側骨缺損時,取得了優于傳統骨膜的成骨效果,并且,在美學區域應用三維打印個性化鈦網可取得更好的臨床效果[7-9]。因此,為取得理想的成骨效果,建議上前牙區骨缺損病例進行充分減張,嚴密關閉創口;并提供不易塌陷的骨再生空間;同時,為了確保GBR膜下空間的穩定,需要對GBR膜進行固定,以防止其移位。

前牙區的牙齒缺損,不僅要恢復功能,還要兼顧美觀因素。本病例從以下2個方面進行美學考量:(1)為了獲得修復后良好的軟組織形態,進行了軟組織成型,成型較為關鍵的兩個因素,一是方式的選擇,二是時機的選擇。首先,成型方式主要有粘接橋和種植體支持的臨時修復體兩種[10-11],本病例由于在就診時已出現了唇側骨板的吸收,而粘接橋常用于唇(頰)側骨板未缺失的病例,因此選用了種植體支持的臨時修復體;其次,研究表明前6個月是軟硬組織的快速改建期,此時如果可以軟組織成型,則可取得理想的軟組織條件[11]。但良好的硬組織支持是軟組織成型所必要的,該病例唇側骨量的缺失無法在早期進行軟組織成型,故選擇在成骨后進行軟組織成型。(2)為了獲得精確的植入位置,使用數字化導板輔助植體植入。其原因在于雖然上前牙區視野好,但上前牙區的牙齒缺損會在唇側形成明顯的凹陷,在植入植體時易發生唇(頰)腭側的偏差,而植體的精確性影響著最終的美學修復效果。研究發現數字化導板輔助種植可以提高種植體三維位置的準確性和前牙區的美學效果[12],且該患者就診時已出現唇側骨板的缺失,為精確的植入植體,因此選擇制作數字化導板,在引導下進行植體的植入。

綜上,在臨床工作中接診陳舊性ILPT患者時,若出現骨固連及牙根吸收時患牙保留意義不大建議拔除,根據臨床實際情況采用合理的治療方式,以取得良好的治療效果。該病例通過術前正畸,GBR手術,軟組織成型等獲得一個良好的臨床治療效果,患者滿意。