纖維支氣管鏡肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32及PCT水平對呼吸機相關性肺炎病情及預后判斷的價值

王柯,李蘭,青措

(成都醫學院第三附屬醫院·成都市郫都區人民醫院呼吸與危重癥醫學科,四川 成都 611730)

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是醫院獲得性肺炎中比較嚴重的一種,特指患者進行機械通氣治療48 h內或拔除氣管插管后48 h內發生的肺炎,是機械通氣的常見并發癥[1]。臨床上VAP的患病率為18%～60%,死亡率高達30%～50%,VAP的發生不僅增加患者的住院時間和住院費用,還會影響疾病的治療效果及預后[2]。目前,臨床上對于VAP的早期診斷尚無“金標準”,臨床常采用病原體培養的方式進行診斷,但是操作難度較大,早期診斷乃至治療困難[3]。機械通氣治療導致的VAP患者可溶性髓系細胞觸發受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1,sTREM-1)表達水平明顯升高[4]。白細胞介素32(interleukin,IL-32)是一種炎癥因子,與多種炎癥反應密切相關[5]。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是鑒別和輔助診斷全身嚴重膿毒癥及細菌感染標志物之一,血清中PCT濃度的高低與感染的嚴重程度正相關[6]。本研究擬探討纖支鏡支氣管肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平與VAP病情及預后結局的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年12月成都市郫都區人民醫院確診的53例VAP患者作為VAP組;另外選取56例同期實施機械通氣但是未發生VAP的患者作為對照組。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)年齡19～79歲;(2)符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018版)[7]》中制定的VAP診斷標準;(3)呼吸機使用>48 h;(4)胸片檢查發現浸潤性陰影、體溫升高、咳嗽等臨床體征或表現;(5)患者均在本院接受治療,未發生轉院。排除標準:(1)實施機械通氣治療之前,已經合并肺部感染疾病;(2)患者合并肺結核、肺栓塞、肺纖維化疾病;(3)人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染患者;(4)使用激素治療、免疫抑制劑治療的患者;(5)酮癥酸中毒患者。本研究經醫學倫理學委員會專家委員審議通過,研究方案及涉及的治療、檢查檢驗均獲得患者家屬的知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

VAP組患者以抗感染治療為主,堅持早期、足量、全程的原則。保持室內空氣流通,保證患者營養,注意水、電解質的補充,糾正酸中毒和電解質紊亂。經驗性或根據病原學及藥敏結果選擇頭孢噻肟、左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等抗生素進行抗感染治療。同時注意保持呼吸道通暢,改善通氣功能。高熱者給予藥物降溫,如口服對乙酰氨基酚或布洛芬,聯合溫水擦浴,若伴煩躁不安,可給予水合氯醛或苯巴比妥肌注。

1.3 肺泡灌洗及指標檢測

所有患者進行支氣管肺泡灌洗術,術前均簽署知情同意書,首先進行常規術前準備和麻醉,定位病變位置,將纖維支氣管鏡前段嵌入并注入100 mL無菌生理鹽水,負壓下(13.3 kPa)回收灌洗液,重復操作3次。用雙層無菌紗布過濾之后記錄總量,放置于離心機(4 ℃、3 000 r /min)進行10 min離心處理,靜置取上清液置于-80 ℃冰箱凍存待測。取采集的肺泡灌洗液樣本,采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平,試劑盒購自上海藍基生物科技有限公司,嚴格按照試劑盒說明書步驟進行操作。

1.4 評分標準

肺部感染評分(pulmonary infection score,CPIS)[8]:從患者的體溫狀況、外周血中白細胞計數、患者氣到內部24 h的分泌物的總量及分泌物的性狀、測定的患者的氧合指數、患者接受X線檢查時胸片浸潤影的浸潤程度、患者氣道分泌物的細菌培養情況,患者評分越高說明患者的病情越嚴重。

急性生理功能與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE Ⅱ)[9-10]:APACHEⅡ評分由急性生理評分(acute physiology score,APS)、年齡及慢性健康評分(CPS))三部分組成,由12項具有明確臨床意義的實驗室參數(均為入ICU后前24 h內最差者)作為計分標準,APACHE Ⅱ的總分值為0～71分,評分越高表示患者的病情越嚴重。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和患者CPIS評分、APACHE Ⅱ評分比較

VAP組患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平及CPIS評分、APACHE Ⅱ評分均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評分、APACHE Ⅱ評分比較

2.2 VAP患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平與患者CPIS評分、APACHE Ⅱ評分的相關性

VAP組患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平與CPIS評分均呈正相關關系(r=0.614、0.603、0.621,P<0.05);VAP組患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平與APACHE Ⅱ評分均呈正相關關系(r=0.414、0.463、0.409,P<0.05)。見圖1。

2.3 不同預后結局的VAP患者肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評分、APACHE Ⅱ評分比較

53例VAP患者,經過28 d治療,因VAP直接導致死亡17例、存活36例,死亡的VAP患者肺泡灌洗液中的sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評分、APACHE Ⅱ評分高于存活組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預后的VAP患者肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT、CPIS評分、APACHE Ⅱ評分比較

2.4 肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT預測VAP患者預后結局的價值

以53例VAP患者經過28天治療的預后結局作為因變量繪制ROC曲線,sTREM-1、IL-32、PCT預測VAP患者不良預后結局的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.900、0.862、0.917。見圖2及表4。

表4 肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT預測VAP患者預后結局的價值

3 討論

VAP是經有創機械通氣治療患者臨床最常見的感染之一,但其流行病學特征和診斷標準仍然存在爭議,給臨床治療和預防帶來嚴峻的挑戰[11]。sTREM-1在機體感染的過程中釋放引起血液或體液含量升高,是臨床上用于鑒別感染與非感染的敏感指標[12]。IL-32是一種與多種疾病和炎癥相關的細胞因子,在各種細胞過程中發揮重要作用,包括防御防御細菌和病毒感染以及調節細胞代謝。PCT的水平可用于VAP的早期診斷,PCT水平升高,VAP的發生率隨之升高[13]。因此,本研究采用ELISA檢測機械通氣合并或不合并VAP患者肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平,探討纖支鏡支氣管肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平與VAP患者病情、預后結局的關系。

sTREM-1是炎癥激發受體的一種,其為髓系細胞觸發受體-1(triggering receptor expressed on myeloid cell-1,TREM-1)的可溶解形式。TREM-1可促進炎癥因子腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、IL-1β等的分泌,增強和放大炎癥反應。感染過程中sTREM-1可釋放入血液,且其水平與感染程度正相關[14]。IL-32作為炎癥因子,可誘導IL-6、IL-8、TNF-α等多種炎性介質的表達,參與多種炎癥反應[15]。臨床常通過檢測PCT水平評估患者感染性疾病炎癥程度,VAP患者體內PCT水平明顯升高[16]。CPIS評分和APACHE Ⅱ評分是評價肺炎患者病情程度的指標[17]。本研究顯示,VAP組患者肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評分、APACHE Ⅱ評分高于對照組,與研究[14-17]結論基本一致。

CPIS評分和APACHE Ⅱ評分可反映VAP疾病的嚴重程度,評分越高,表示VAP疾病越嚴重。而sTREM-1、IL-32、PCT均是常用的炎癥指標,可評估炎癥反應水平,炎癥反應越嚴重說明VAP病情越嚴重[18]。本研究表明,VAP組患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT與CPIS評分、APACHE Ⅱ評分均呈正相關關系,提示VAP患者肺泡灌洗液的sTREM-1、IL-32、PCT水平也可以反映VAP的病情嚴重程度。

本研究顯示,死亡的VAP患者的肺泡灌洗液中sTREM-1、IL-32、PCT水平和CPIS評分、APACHE Ⅱ評分顯著的高于存活組患者,而且肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT可用于預測VAP患者的預后結局,可能是由于:肺泡灌洗液sTREM-1、IL-32、PCT水平與VAP的疾病進展相關,sTREM-1、IL-32、PCT水平越高,說明VAP患者病情越重,死亡概率越高,與俞淙軼等[19]、方平等[20]研究類似。

綜上,VAP患者的肺泡灌洗液中的sTREM-1、IL-32、PCT水平升高,并且與患者肺部感染程度、病情危重程度呈正相關,對于預測患者不良結局具有重要價值。