C反應蛋白聯合血小板淋巴細胞比值預測動靜脈內瘺失功的價值

王濤,陳歡,何朝霞,程悅,魏萌,任亞偉,龍潔

(1.西部戰區總醫院腎臟風濕免疫科,四川 成都 611730;2.西安市紅會醫院腎臟內科,陜西 西安 710000)

全球慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的患病率約為13.4%[1],有研究[2]顯示,我國成年人CKD患病率已從2012年的10.8%[3]升高至2022年的13.1%。隨著終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)患者的增加及血液凈化治療技術水平的提升,我國的維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者數量迅速增加[4]。動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)是改善腎臟病預后組織推薦的首選透析血管通路[5]。若出現AVF失功,將嚴重影響患者的生存質量并加重醫療負擔,所以早期預測AVF失功風險,及時預防性處理至關重要。AVF失功與很多因素相關,如年齡、肥胖、合并癥、鈣磷代謝紊亂、炎癥反應等[6-8]。目前臨床評估AVF失功有物理檢查、彩色多普勒超聲及通路血流量監測等方法[9],但發現異常時,MHD患者多已出現AVF狹窄或失功。有研究[10-11]通過建立不同的臨床預測模型來評估AVF的預后,但均有一定的局限性,尚未用于臨床實踐。因此,目前尚無早期預測AVF失功的確切有效手段。

MHD患者的慢性炎癥狀態與AVF失功及高死亡率密切相關[12]。越來越多的研究[13-14]表明,C反應蛋白(c-reactive protein,CRP)不僅是炎癥的生物學標志物,且與動脈粥樣硬化和靜脈血栓形成密切相關;此外還可作為AVF失功的預測因子。血小板淋巴細胞比值(platelet-lymphocyte ratio,PLR)是簡單實用的指標,可反映機體的慢性炎癥狀態,為AVF失功提供了額外的臨床信息[14]。目前國外研究CRP、PLR與慢性炎癥的關系及單獨評估AVF的價值較多,而國內相關研究較少。本研究旨在探討CRP聯合PLR預測AVF失功的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年11月西部戰區總醫院收治的113例AVF功能障礙行手術治療的MHD患者為失功組;同期121例正常透析的患者為對照組。本研究經西部戰區總醫院醫學倫理委員會批準,患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準:(1)AVF失功需要滿足以下3條中的1條[9]:①體格檢查發現觸診未能觸及震顫,聽診血管雜音較弱或無;②透析時的實際血流量<200 mL/min;③超聲檢查發現可能存在血管內膜增生增厚或血栓形成等。(2)前臂查體可輕易觸診震顫。(3)至少滿足血流量>300 mL/min的4 h血液透析治療。排除標準:(1)既往有重復AVF功能障礙介入治療史;(2)實驗室數據不充分;(3)其他:中心靜脈狹窄或血栓形成、任何血液病、易栓癥、感染、惡性腫瘤、血管炎、近期大出血史、飲酒史等;(4)年齡<18歲的未成年患者,或>80歲的超高齡患者。

1.2 方法

收集失功組及對照組的人口學信息(性別、年齡、身高、體質量指數)及臨床特征(是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、是否吸煙);采集對照組AVF正常使用1個月內和失功組術前1天的實驗室檢查指標(血紅蛋白、紅細胞壓積、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、CRP、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)。PLR=血小板計數/淋巴細胞計數。根據ROC曲線得到最佳臨界值PLR為180、CRP為8.18 mg/L,將患者按PLR <90、90～180、181～270、>270分為4組,危險度各計1、2、3、4分;按CRP <4.09、4.09～8.18、8.19～12.27、>12.27(mg/L)分為4組,危險度各計1、2、3、4分,每個患者計算出對應的危險度積分,繪制危險度積分與AVF失功的ROC曲線為PLR聯合CRP預測AVF失功的ROC曲線。

1.3 觀察指標

(1)患者人口學信息及臨床特征;(2)患者的實驗室檢查指標;(3)影響AVF失功的因素;(4)CRP、PLR、CRP+PLR對AVF失功的預測效能。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者人口學信息及臨床特征比較

兩組患者年齡、是否合并糖尿病比較,差異有統計學意義(P<0.05)。其余一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者人口學信息及臨床特征比較

2.2 兩組患者實驗室檢查指標比較

兩組患者淋巴細胞計數、PLR、CRP差異有統計學意義(P<0.05);其余指標差異無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較

2.3 影響AVF失功的因素

因淋巴細胞計數與PLR密切相關,未納入分析。回歸分析結果顯示,合并糖尿病、高CRP、高PLR是導致AVF失功的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響AVF失功的因素

2.4 CRP、PLR及CRP+PLR對AVF失功的預測效能

ROC曲線分析結果顯示,CRP、PLR對AVF失功均有預測價值,聯合預測曲線下面積(AUC)為0.703,預測價值更高(P<0.05)。見表4、圖1及圖2。

表4 CRP、PLR及CRP+PLR對AVF失功的預測效能

3 討論

目前已明確年齡和糖尿病是血管病變的傳統危險因素,研究[15]表明,年齡>60歲、合并糖尿病等是血管通路感染和功能障礙的獨立危險因素。隨著年齡的增加,血管逐漸老化,合并癥(例如周圍血管病變、高血壓、糖尿病等)的發生率也逐漸增高,進而增加AVF失功的風險;此外,還有研究[16]顯示,糖尿病患者的AVF 24個月通暢率明顯小于非糖尿病患者。但并沒有指南建議年齡大于多少是AVF的手術禁忌,因為經過嚴格的術前評估,年齡在AVF的成熟、通暢率、并發癥或干預措施方面的差異可以最小化。

CRP是高度保守蛋白,由5個相同的原蛋白組成,排列成五聚體結構,稱為五聚體CRP[17]。在某些因素刺激下CRP的五聚體結構松弛,例如酸性環境、高溫、尿素或與錯誤折疊的蛋白質結合等[18]。五聚體CRP可解離為單體CRP,其具有高度促炎特性,通過直接激活血小板和觸發經典補體途徑,在動脈粥樣硬化和靜脈血栓行成的過程中發揮著顯著的生物學效應[19]。而MHD患者長期處于代謝性酸中毒、高尿素氮狀態,使體內CRP出現解離,放大體內的炎癥反應,進一步促進動脈粥樣硬化和靜脈血栓過程,這可能是高CRP的患者AVF失功風險更高的原因。本研究結果顯示,CRP對AVF失功有一定的預測價值(AUC=0.623,P<0.05),如患者出現CRP升高,特別是>8.18 mg/L時需引起重視,與Stirbu等[20]的結論類似。

炎癥介質的釋放可能促進血小板計數增加[21],反復的針刺使AVF的血管壁受損,血管內高濃度的血小板則附著在受損的血管壁上,導致血小板依賴性血栓形成[22]。此外血小板通過與內皮細胞接觸并誘導細胞因子分泌,在促血栓形成和促炎癥事件中發揮重要作用[23],而較低的淋巴細胞數量也與炎癥的發病機制相關[24]。研究[25-26]顯示,PLR在多種疾病狀態下可用于評估機體的炎癥狀態的,因此我們認為PLR也可作為AVF失功的炎癥標記物。一項來自羅馬尼亞的單中心回顧性研究[27]顯示PLR是AVF成熟失敗、早期血栓形成和成熟后功能障礙的獨立預測因子。本研究結果顯示,高PLR的患者出現AVF失功的風險更高(P<0.05),且對AVF失功有一定的預測價值(AUC=0.629,P<0.05);CRP聯合PLR時預測價值更高(AUC= 0.703,P<0.05)。CRP與PLR是臨床中容易獲得的檢驗指標,也是可以動態復查的炎癥標志物,兩者聯合使用增加了早期識別AVF失功風險的機會。當患者出現CRP、PLR同時升高時,AVF失功的風險大大增加,建議通過適量運動、膳食補充(如膳食纖維、益生菌、深海魚油)等降低機體炎癥級別,并適當增加復查頻率,借以早發現、早診斷、早處理。

綜上,CRP、PLR水平升高的患者AVF失功風險增大,是AVF失功的獨立危險因素;CRP、PLR均可用于AVF失功的預測,且聯合兩者使用時預測效能更高,為早期識別AVF功能障礙提供線索,具有很好的實用性和經濟性。