羅哌卡因聯合右美托咪定對剖宮產產婦鎮痛效果、術后恢復和血清炎癥因子的影響

侯桂婷,李丹,張金金,楊百武

(安徽醫科大學附屬宿州醫院·宿州市立醫院麻醉科,安徽 宿州 234000)

腰硬聯合麻醉是剖宮產術常用的麻醉方式,對胎兒影響小,且有著良好可控性。局麻藥聯合阿片類藥物是腰硬聯合麻醉中的常用藥物方案,雖然麻醉效果強,但阿片類藥物易引起呼吸抑制,不良反應如惡心嘔吐等發生率較高[1-2]。故確保鎮痛有效且能夠提高安全性是麻醉醫師的追求。羅哌卡因有感覺、運動阻滯分離的特點,且血流動力學穩定性好,是臨床常用的局麻藥[3]。右美托咪定可產生鎮靜、鎮痛等藥理作用,將其作為局麻藥佐劑使用,可獲得更好的椎管內麻醉效果[4]。研究[5]報道,使用羅哌卡因聯合右美托咪定可用于剖宮產產婦麻醉,且不良反應少,但其在產婦術后恢復上是否具有優勢尚不明確,仍需要驗證。本研究以羅哌卡因聯合舒芬太尼作為對照,探討剖宮產產婦使用羅哌卡因聯合右美托咪定作為腰硬聯合麻醉方案的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年2月安徽醫科大學附屬宿州醫院行剖宮產術的116例產婦作為研究對象。納入標準:(1)單胎妊娠;(2)年齡22～36歲;(3)孕周≥37周;(4)ASA分級屬于I或II級。排除標準:(1)合并嚴重產科并發癥;(2)伴嚴重肝腎功能障礙者;(3)存在慢性疼痛病史者;(4)有椎管內麻醉禁忌者;(5)對本試驗用藥有禁忌者;(6)合并嚴重精神障礙者。所有產婦均簽署知情同意書,按鎮痛方案不同,將產婦分為對照組與試驗組,每組各58例。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。見表1。本研究經本院審查通過。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 麻醉方法

術前禁食6～8 h,禁飲2～3 h。入室后,對產婦予以常規心電監護,行前臂淺靜脈通路開放。產婦取左側臥位,于腰椎L3～4椎間隙進行穿刺,將25號針穿刺入蛛網膜下腔,確認抽吸到腦脊液后,試驗組予以羅哌卡因(石家莊四藥有限公司)12 mg+右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司)4 μg,進行蛛網膜下腔注射;對照組則使用羅哌卡因12 mg+舒芬太尼2.5 μg蛛網膜下腔注射,確認獲得成功穿刺后,將硬膜外導管插入。手術期間對產婦生命體征進行密切監測,血壓下降超過基礎值30%時予以麻黃堿5～10 mg注射,心率<60次/min時予以阿托品0.5 mg注射。術畢,產婦均接上硬膜外自控鎮痛泵,試驗組配方為0.15%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg,對照組配方0.15%羅哌卡因+舒芬太尼2 μg/kg,兩組總體積均為100 mL,背景劑量為2 mL/h,單次按壓劑量設定為2 mL,鎖定15 min。

1.3 觀察指標

(1)疼痛評分:分別于術后3、6、12、24及48 h,對產婦的疼痛程度進行評估,使用數字模擬量表(VAS)作為評定工具,得分越高,意味著產婦疼痛越嚴重。(2)鎮痛泵參數:對兩組首次予以鎮痛按壓的時間進行記錄,并以術后48 h作為周期,統計鎮痛泵按壓的總次數。(3)產婦阻滯時效:包括腰麻感覺阻滯起效時間(蛛網膜下腔注藥完成到感覺阻滯平面達到T10所經歷的時間)及達到最高平面經歷的時間(蛛網膜下腔注藥畢至達到T6以上感覺阻滯平面這個過程所需要的時間),此外,還對感覺恢復時間進行記錄。(4)術后恢復情況:評價指標包括首次肛門排氣時間和泌乳始動時間,此外,對產婦何時下床活動的時間進行記錄,統計48 h哺乳次數。(5)血清炎癥因子:分別于術前和術后,對產婦外周血進行采集,抽取3mL,經10 min離心(3 000 r/min)處理得到血清,進行血清白細胞介素6(IL -6)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的測定,使用酶聯免疫吸附法進行。(6)不良反應:對產婦術后48 h內不良反應發生情況進行記錄。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術后兩組產婦VAS評分比較

兩組術后3、6、12、24及48 h各時間點VAS評分對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較分)

2.2 兩組產婦鎮痛泵使用情況比較

兩組產婦首次鎮痛按壓時間及術后48 h內鎮痛泵按壓次數均無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組鎮痛泵使用情況比較

2.3 兩組產婦阻滯時效比較

與對照組比較,試驗組腰麻感覺阻滯達到最高平面經歷的時間、感覺恢復時間較長(P<0.05),兩組腰麻感覺阻滯起效時間無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產婦阻滯時效比較

2.4 兩組產婦術后恢復情況比較

兩組產婦首次下床活動時間無統計學差異(P>0.05)。與對照組相比,試驗組首次肛門排氣時間、泌乳始動時間均明顯提前(P<0.05),48 h內哺乳次數增多(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后恢復情況比較

2.5 兩組產婦血清炎癥因子比較

術前,兩組產婦血清IL-6水平和TNF-α水平均無統計學差異(P>0.05)。術后,兩組血清IL-6水平和TNF-α水平均增高(P<0.05),但試驗組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組血清炎癥因子比較

2.6 兩組不良反應比較

術后48 h,試驗組內惡心嘔吐和皮膚瘙癢發生率均低于對照組(P<0.05),兩組其他不良反應發生率無統計學差異(P>0.05)。見表7。

表7 兩組不良反應比較

3 討論

去阿片化麻醉鎮痛模式是近年新興的麻醉理念,能夠避免阿片類藥物的不良反應,促進患者術后康復[6],但其臨床應用仍需不斷驗證。文獻[7]報道,羅哌卡因蛛網膜下腔單獨注射的半數有效量(ED50)為11.4 mg,而加用右美托咪定5 μg可使得羅哌卡因的ED50下調為9.4 mg。羅哌卡因(使用劑量為12.5 mg)組合右美托咪定(劑量為3～5 μg)用于剖宮產術可提供良好術后鎮痛,減輕產婦寒戰,且不延長運動阻滯時間[5]。本研究使用4 μg右美托咪定蛛網膜下腔注射,結果發現,兩組術后各時間VAS評分無統計學差異,鎮痛泵使用情況及麻感覺阻滯起效時間均無統計學差異,說明羅哌卡因聯合右美托咪定用于剖宮產麻醉是可行的。盡管試驗組相比對照組感覺恢復時間較長,但均處于6 h以內,可見試驗組鎮痛方案不會影響產婦感覺恢復。右美托咪定輔助局麻藥使用,不僅能夠獲得更強的麻醉效果,同時還可使得術中鎮靜效果更好,讓產婦舒適度更優[8-9]。這可能是由于:(1)通過與脊髓α2腎上腺素受體產生作用,讓K+通道得以開放,對細胞膜超級化產生誘導作用,同時使得Na+通道抑制;另外,協同局麻藥,可發揮脊髓水平的阻滯效應;(2)對藍斑核α2腎上腺素受體產生激活,阻滯去甲腎上腺素能通路,使得傷害性神經遞質活動得到抑制,引起疼痛信號傳導受阻,進而產生鎮痛效應,并且還能夠使機體對疼痛的敏感下降,而使疼痛感受緩解[10-13]。

去阿片化麻醉鎮痛是促進患者術后胃腸道功能盡早恢復,使其得以早期進食和術后快速恢復的一大策略。與硬膜外鎮痛相比,腰硬聯合麻醉能夠使鎮痛時效得以延長,與此同時還不會增加術后不良反應發生率[14-15]。本研究發現,試驗組相比對照組,首次肛門排氣時間、泌乳始動時間均明顯提前,48 h哺乳次數增多,表明羅哌卡因聯合右美托咪定作為一種去阿片化鎮痛方式,有助于促進產婦胃腸功能恢復和泌乳,加快術后恢復進程。本研究還顯示,試驗組術后48 h內惡心嘔吐和皮膚瘙癢發生率均顯著低于對照組,這也是得益于去阿片化鎮痛方案的實施。

剖宮產術創傷及其所致的術后疼痛反應,可誘導機體炎癥應激反應,同時麻醉藥物的使用也可引起炎性細胞因子大量釋放[16]。炎癥反應不僅可引起痛覺敏感,增加術后疼痛感受,還不利于切口愈合,影響術后康復進程[17]。本研究檢測了產婦術前、術后血清IL-6、TNF-α炎癥因子水平變化,結果發現,術后24 h,兩組IL-6、TNF-α水平均增高,但相比對照組,試驗組IL-6、TNF-α水平均較低,這提示羅哌卡因聯合右美托咪定的腰麻方式能夠減輕剖宮產術后炎癥反應。研究[18]認為,阿片類藥物的使用會是增加術后炎癥反應的重要因素,因此推測羅哌卡因聯合右美托咪定的腰麻方式減輕術后炎癥可能與其屬于去阿片化的鎮痛模式有關。

綜上,在剖宮產中,羅哌卡因聯合右美托咪定行腰麻的鎮痛效果確切,且有助于減少鎮痛不良反應,利于術后快速恢復。本研究不足在于樣本量有限,今后仍需更多研究對所得結果進行驗證。