超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯在鎖骨手術(shù)中的麻醉效果

華萍,章洪志,鄒欣

(黃山市人民醫(yī)院麻醉科,安徽 黃山 245000)

鎖骨對(duì)于維持肩膀穩(wěn)定、支撐上肢活動(dòng)等具有重要作用[1]。但由于鎖骨生理位置表淺、結(jié)構(gòu)呈細(xì)長(zhǎng)狀等特點(diǎn),使得鎖骨抵抗外力的能力較弱,當(dāng)遭遇跌倒、撞傷等外力作用時(shí)極易引發(fā)骨折。中段部位骨折是鎖骨骨折的主要類型,有研究[2]表明,中段部位骨折占全部鎖骨骨折的80%,該類型骨折以疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、鎖骨畸形等為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)甚至造成血胸或氣胸,危害患者生命健康,需盡早救治。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療鎖骨骨折的主要方式之一,能快速?gòu)?fù)位鎖骨結(jié)構(gòu)。為減少術(shù)中神經(jīng)刺激而產(chǎn)生的劇烈疼痛,有效麻醉必不可少。頸淺神經(jīng)向下為控制鎖骨感覺(jué)神經(jīng)的鎖骨上神經(jīng),其分布于鎖骨及整個(gè)頸部的淺部皮膚組織,頸淺從阻滯能有效阻滯鎖骨周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能,且該方式操作簡(jiǎn)單,但對(duì)于深部肌肉鎮(zhèn)痛效果有限[3]。臨床常配合肌間溝臂叢麻提升深部組織麻醉效果,但該方式易阻滯上臂、膈神經(jīng)及喉返神經(jīng),造成上肢功能受限、呼吸困難等并發(fā)癥[4]。鎖胸筋膜頭端附著于鎖骨與喙突,向下包裹鎖骨下肌,鎖胸筋膜平面阻滯在兩層分離的鎖骨筋膜平面之間進(jìn)針和給藥,能使藥物經(jīng)筋膜平面順利滲透至控制鎖骨中段感覺(jué)神經(jīng)的胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng),從而實(shí)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯[5]。近年來(lái)超聲在麻醉阻滯中的應(yīng)用逐漸推廣,其相較于傳統(tǒng)解剖定位具有定位準(zhǔn)確、穿刺成功率高、減少周圍血管損傷等優(yōu)勢(shì)。但目前臨床關(guān)于超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯應(yīng)用至鎖骨中段骨折患者中的研究尚少,為了探尋更加高效且安全的麻醉方式,本研究選取84例鎖骨中段骨折患者作為研究對(duì)象,比較超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯或肌間溝臂叢在鎖骨手術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年5月至2023年8月黃山市人民醫(yī)院收治的84例鎖骨中段骨折患者的病歷資料。將84例患者按麻醉方式不同分為對(duì)照組(n=42,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合肌間溝臂叢麻醉)和觀察組(n=42,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯)。納入標(biāo)準(zhǔn):行鎖骨中段骨折[6]的手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)局麻藥過(guò)敏者;(2)患有嚴(yán)重精神意識(shí)障礙,不得配合評(píng)估工作順利完成者;(3)有膈神精或膈肌損傷病史者;(4)臨床資料不全者。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合肌間溝臂叢麻醉。患者進(jìn)入手術(shù)室后,協(xié)助患者平臥,建立靜脈通道,輔助心電監(jiān)護(hù)儀(Spacelabs Healthcare,Lnc.規(guī)格型號(hào) 91393)以持續(xù)獲取患者血壓、心率、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)。根據(jù)患者體重,以0.04 mg/kg為準(zhǔn)則,經(jīng)靜脈通道注入咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司),協(xié)助患者頭偏向骨折端鎖骨對(duì)側(cè),肩下墊一薄枕,采用超聲檢測(cè)儀(富士膠片索諾聲股份有限公司)進(jìn)行掃描,頸淺從掃描范圍及注射方式為:從胸鎖乳突肌外緣處開(kāi)始掃描,以縱向掃描方式向乳突下緩慢移動(dòng),確定淺頸叢具體生理位置后,在定點(diǎn)平面處進(jìn)針,在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)定位下緩慢實(shí)施穿刺,回抽針管,確認(rèn)無(wú)回血后于神經(jīng)叢周圍注入6 mL濃度為0.4%的羅哌卡因(石家莊四藥有限公司,產(chǎn)品批號(hào)23061551)。然后行超聲定位肌間溝臂叢,超聲掃描前斜角肌與中斜角肌之間的狹窄肌間溝區(qū),以沿尾向頭緩慢移動(dòng)的方式進(jìn)行掃描,準(zhǔn)確定位臂叢神經(jīng),確定定點(diǎn)后,平面內(nèi)進(jìn)針和穿刺,回抽針管,確認(rèn)無(wú)回血后緩慢經(jīng)臂叢神經(jīng)周圍注入24 mL濃度為0.4%的羅哌卡因。術(shù)中密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏等生命體征,維持患者呼吸道通暢。

觀察組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯。前期麻醉準(zhǔn)備工作及超聲引導(dǎo)下頸淺叢方法與對(duì)照組保持一致。于頸淺叢麻醉結(jié)束,采用超聲引導(dǎo)準(zhǔn)確定位鎖骨胸筋膜深部,于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3處和外側(cè)1/3處分別進(jìn)行進(jìn)針和穿刺,回抽針管,確認(rèn)無(wú)回血后分別注入12 mL濃度為0.4%的羅哌卡因。術(shù)中密切觀察患者各項(xiàng)體征指標(biāo)的穩(wěn)定性,技術(shù)操作均由超聲技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)鎮(zhèn)痛效果及術(shù)中體征[7]。比較兩組患者術(shù)后4、8、12 h鎮(zhèn)痛效果及術(shù)中體征,分別從疼痛、心率、血氧飽和度、血壓4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[8]進(jìn)行疼痛評(píng)估,方法為選取一段標(biāo)有數(shù)字1～10的直尺,囑患者選取其中一個(gè)數(shù)字代表其疼痛感,數(shù)值大小與疼痛度正相關(guān);采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、血壓。(2)同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率。比較兩組患者阻滯后30 min同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率,采用M型超聲(富士膠片索諾聲股份有限公司生產(chǎn))檢測(cè)同側(cè)膈肌于平靜狀態(tài)與用力呼吸狀態(tài)時(shí)的移動(dòng)情況。阻滯后30 min膈肌移動(dòng)水平相較于阻滯前移動(dòng)幅度下降<25%視為無(wú)麻痹:25%≤阻滯后30 min膈肌移動(dòng)水平相較于阻滯前移動(dòng)幅度下降<75%視為部分麻痹;阻滯后30 min膈肌移動(dòng)水平相較于阻滯前移動(dòng)幅度下降≥75%視為完全麻痹,同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率為部分麻痹率與完全麻痹率之和。(3)比較兩組患者阻滯成功率、阻滯操作所需時(shí)間、阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間4個(gè)方面,麻醉效果為顯效或有效視為阻滯成功。(4)上肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分。比較兩組患者阻滯前,阻滯后第4、8、12 h上肢功能阻滯情況,采用運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯(Bromage)評(píng)分[9]進(jìn)行評(píng)估,0分:上臂與前臂均能自由活動(dòng),無(wú)阻滯作用;1分:上臂可做小幅度彎曲動(dòng)作,上臂活動(dòng)受限,部分阻滯;2分:上臂活動(dòng)完全受限,無(wú)法實(shí)現(xiàn)彎曲操作,幾乎完全阻滯;3分:上臂與前臂活動(dòng)完全受限,完全阻滯。(5)不良反應(yīng)。比較兩組患者麻醉阻滯結(jié)束后不良反應(yīng)發(fā)生情況,分別從聲音嘶啞、胃腸道反應(yīng)、心率異常、呼吸抑制4方面進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果和術(shù)中體征的比較

觀察組患者不同時(shí)段VAS得分、術(shù)中心率和血壓相較于對(duì)照組均更低(P<0.05);術(shù)中血氧飽和度相較于對(duì)照組更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果和術(shù)中體征的比較

2.3 兩組患者同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率的比較

觀察組患者同側(cè)膈肌麻痹總發(fā)生率相較于對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相較于對(duì)照組更高(P<0.05);觀察組患者阻滯操作所需時(shí)間和阻滯起效時(shí)間相較于對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

2.5 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分的比較

兩組患者阻滯前Bromage得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。阻滯后第4、8、12 h兩組患者Bromage得分均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分的比較分)

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6 。

表6 兩組患者不良反應(yīng)的比較[n(%)]

3 討論

內(nèi)固定術(shù)是治療鎖骨骨折的主要術(shù)式之一[10],該手術(shù)若在無(wú)麻醉下進(jìn)行,則易出現(xiàn)劇烈疼痛、局部肌肉痙攣、組織水腫等情況,影響手術(shù)療效,所以術(shù)前必須采取有效局部麻醉。傳統(tǒng)的麻醉操作往往在“盲探”法下實(shí)現(xiàn)定位與穿刺,雖有一定麻醉效果,但對(duì)于頸部脂肪肥厚、骨折斷端移位等鎖骨骨折患者而言,定位難度較高,易導(dǎo)致阻滯麻醉效果欠佳。超聲引導(dǎo)是近年來(lái)醫(yī)學(xué)界的新型輔助工具,其因直觀、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)在臨床被廣泛使用。已有相關(guān)研究[11]結(jié)果表明,超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯具有較好的麻醉效果且安全性高。本文中,觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯后,麻醉效果、阻滯成功率、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間等相較于對(duì)照組更高,而同側(cè)膈肌麻痹發(fā)生率、阻滯起效時(shí)間等相較于對(duì)照組更低,說(shuō)明超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯具有較高應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),相較于對(duì)照組,觀察組患者鎮(zhèn)痛效果更好,術(shù)中體征更穩(wěn)定(P<0.05),說(shuō)明應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯,更能提升鎖骨中段骨折患者鎮(zhèn)痛效果,維持穩(wěn)定體征。究其原因可能是:以往鎖骨骨折手術(shù)常采用單一頸淺叢或鎖胸筋膜平面阻滯的方法,上述方法單獨(dú)應(yīng)用時(shí)對(duì)于消除手術(shù)傷口的疼痛療效顯著,但對(duì)于周圍軟組織的疼痛緩解有限,考慮與鎖骨中段的感覺(jué)神經(jīng)受頸叢與鎖骨胸筋膜深部雙重抑制有關(guān)[12]。采用頸淺叢與鎖胸筋膜平面阻滯聯(lián)合麻醉時(shí),前者靶向頸后間隙,后者能使羅哌卡因小分子物質(zhì)在鎖骨筋膜平面中彌散,順利將麻醉藥物擴(kuò)散至胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)與胸外側(cè)神經(jīng),阻滯鎖骨的疼痛傳導(dǎo)功能,且其相較于聯(lián)合肌間溝臂叢麻醉能有效避免尺神經(jīng)對(duì)阻滯的干擾,從而有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。同時(shí),采用超聲引導(dǎo)進(jìn)行定位,能準(zhǔn)確鎖定進(jìn)針點(diǎn),幫助羅哌卡因在鎖骨神經(jīng)區(qū)域充分彌散并發(fā)揮藥效,進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛效果。故超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯相較于聯(lián)合肌間溝臂叢麻醉,鎮(zhèn)痛效果更高。而有效的鎮(zhèn)痛能使人體避免發(fā)生過(guò)度應(yīng)激反應(yīng),維持正常的心率和血壓,維持穩(wěn)定呼吸,從而保證充足的氧氣攝入,進(jìn)而提升血氧飽和度。

觀察組患者同側(cè)膈肌麻痹總發(fā)生率為0,而對(duì)照組同側(cè)膈肌麻痹總發(fā)生率為80%(P<0.05),說(shuō)明對(duì)于鎖骨中段骨折患者,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯麻醉,更能避免患者同側(cè)膈肌麻痹的發(fā)生。究其原因可能是:膈肌是人體重要的呼吸肌,膈肌麻痹與膈神經(jīng)損傷、神經(jīng)沖動(dòng)被阻斷等原因密切相關(guān),該癥狀會(huì)引發(fā)膈肌異常上升,造成腹痛、呼吸困難甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥,危害嚴(yán)重[13],故麻醉操作中應(yīng)盡量避免該癥狀的發(fā)生。在鎖胸筋膜平面阻滯中,羅哌卡因被注射于兩層筋膜之間,而非特定的神經(jīng)或神經(jīng)叢,筋膜中大量網(wǎng)狀纖維組織能對(duì)藥物構(gòu)成屏障,使麻醉藥物在特定阻滯平面內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,有效減少藥物經(jīng)神經(jīng)叢傳導(dǎo)至同側(cè)膈肌,故鎖胸筋膜平面阻滯相較于肌間溝臂叢麻醉更能減少同側(cè)膈肌麻痹總發(fā)生率。該研究結(jié)果在陸賢松等[14]研究中已得到證實(shí)。與此同時(shí),超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)有利于識(shí)別胸腹部細(xì)小的末梢神經(jīng),使定位穿刺更加準(zhǔn)確,從而進(jìn)一步減少對(duì)膈肌的影響。

觀察組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相較于對(duì)照組更長(zhǎng),阻滯操作所需時(shí)間和阻滯起效時(shí)間相較于對(duì)照組更低(P<0.05),說(shuō)明相較于應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合肌間溝臂叢麻醉,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯,更能提升阻滯效果且操作簡(jiǎn)單。究其原因可能是:超聲引導(dǎo)下鎖胸筋膜平面阻滯將麻醉藥物注入兩層筋膜間平面內(nèi),該平面內(nèi)充滿脂肪細(xì)胞、膠原纖維、水合糖胺聚糖基質(zhì)等物質(zhì),形成液體流動(dòng)屏障,幫助藥效成功擴(kuò)散至附近神經(jīng)組織中,且筋膜在運(yùn)動(dòng)時(shí)能起到穩(wěn)定的力量傳遞作用,可以進(jìn)一步促進(jìn)藥效的擴(kuò)散與滲透,而肌間溝臂叢麻醉是將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍,阻滯效果易受到尺神經(jīng)影響,因此阻滯起效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。此外,輔助超聲直觀引導(dǎo),有利于快速準(zhǔn)確識(shí)別鎖骨胸筋膜深部,提升藥物注射的準(zhǔn)確性,進(jìn)而提升阻滯效果和縮短操作時(shí)間。而超聲引導(dǎo)下頸淺叢麻醉能借用超聲準(zhǔn)確識(shí)別頸淺部神經(jīng),并快速準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)和針對(duì)性的調(diào)整穿刺方向,促進(jìn)羅哌卡因向周圍組織擴(kuò)散。所以超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯相較于聯(lián)合肌間溝臂叢麻醉,阻滯效果更好[15]。

觀察組阻滯后4、8、12 h的Bromage得分相較于對(duì)照組均更低(P<0.05),說(shuō)明相較于應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合肌間溝臂叢麻醉,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯對(duì)于鎖骨中段骨折患者而言,更能保留同側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能。究其原因可能是:鎖骨骨折術(shù)中盡量保留患者上肢功能,有利于維持上肢靜脈血液回流,降低傷口處皮下水腫與淤血,減少皮瓣壞死與感染的發(fā)生幾率。超聲引導(dǎo)下鎖胸筋膜平面阻滯能準(zhǔn)確的將藥物注入鎖骨胸筋膜深部,而筋膜持續(xù)穩(wěn)定的推動(dòng)力有利于將羅哌卡因勻速的擴(kuò)散至周圍組織,減少麻藥因擴(kuò)散面積小、分布不均勻等因素造成的同側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)受限癥狀。而肌間溝臂叢麻醉在經(jīng)鎖骨上注入麻醉藥物進(jìn)臂叢神經(jīng)干周圍時(shí),有損傷臂叢神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),使上肢出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間感覺(jué)減退和麻木,不利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。且超聲引導(dǎo)下頸淺叢能準(zhǔn)確辨別頸淺部神經(jīng)叢,避免穿刺過(guò)深或穿刺角度偏差引發(fā)的錯(cuò)誤滲透,使藥物在正確區(qū)域內(nèi)擴(kuò)散并發(fā)揮藥效。故超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯能更能幫助保留同側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能,改善預(yù)后。

綜上,相較于應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合肌間溝臂叢麻醉,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下頸淺叢聯(lián)合鎖胸筋膜平面阻滯麻醉,更能提高鎖骨中段骨折患者鎮(zhèn)痛效果,維持穩(wěn)定的術(shù)中體征,延長(zhǎng)麻醉時(shí)間,并顯著減少同側(cè)膈肌麻痹的發(fā)生率,同時(shí)保留同側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能,且該區(qū)域麻醉技術(shù)操作簡(jiǎn)單,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。