三種不同皮瓣在口腔頜面部缺損重建中的應用效果比較

葛蘇蒙,劉喆,劉敏,洪小偉

(1.南京大學醫學院附屬口腔醫院口腔頜面外科,江蘇 南京 210008;2.南京市口腔醫院口腔頜面頭頸腫瘤外科,江蘇 南京 210000)

口腔頜面缺損不僅影響患者的生理功能、面部形態,甚至還可能導致患者抑郁、焦慮、自卑等嚴重心理問題[1-3]。口腔頜面部惡性腫瘤切除術后會致使口腔頜面部存在一定缺損,需通過缺損重建以修復其外觀和功能[4]。口腔頜面部缺損重建的主要目標是盡可能地模擬正常的解剖結構和生理功能,同時避免或減少并發癥的發生[5]。皮瓣是指帶有血管蒂的皮膚和皮下組織,移植到缺損部位后可依靠蒂部血管的灌注維持營養,存活率較高,因此皮瓣移植是頜面部缺損修復的有效手段之一[6]。前臂游離皮瓣(free radial forearm flap,FRFF)位于前臂橈側,以橈動脈為血管蒂,是目前用于外傷或面部腫瘤手術致面部缺損修復的常用皮瓣[7-8]。腹壁下動脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric artery perforator flap,DIEP)位于下腹部,由腹壁下動脈為血管蒂,主要用于乳房再造術[9]、四肢軟組織缺損修復[10]和口腔頜面部修復重建[11]。股前外側皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)位于下肢的股前外側區,以旋股外側動脈為血管蒂,主要用于小腿、足踝部等下肢軟組織缺損的修復[12-13],也可用于頜面部皮膚軟組織修復[14]。雖然上述皮瓣雖已在重建口腔頜面部缺損中被應用,但對三者的對比研究尚未見報道。基于此,本研究對上述三種不同皮瓣在口腔頜面部缺損重建的療效、美學效果及安全性進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年6月南京大學醫學院附屬口腔醫院行口腔頜面部缺損重建的90例口腔頜面部惡性腫瘤患者為研究對象,按照術式不同將患者分為FRFF、DIEP、ALTF三組,每組各30例。納入標準:(1)經臨床病理檢查證實口腔頜面部惡性腫瘤,包括舌癌、頰黏膜癌、口咽癌及口底癌,無遠處轉移,術后行缺損修復重建;(2)年齡18～75歲;(3)身體言行與心理意識正常;(4)麻醉、手術禁忌癥不存在;(5)擁有完整臨床資料。排除標準:(1)合并其他惡性腫瘤者;(2)皮瓣壞死者;(3)重要臟器功能不全者;(4)凝血功能異常、繼發性血管病變者;(5)患免疫系統或全身性感染疾病者;(6)術后放療患者。各組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方案 (1)FRFF組:術前行艾倫試驗,避免切斷內橈動脈后發生手掌缺血的情況;采用多普勒超聲觀察病區情況,于前臂肘部橫紋中部下、橈動脈線上腕橫紋兩處,選擇兩點并將其連接;于連線雙側處將皮瓣均分,皮瓣應較缺損區域略大;上止血帶,將表皮順著皮瓣遠心端切開,于肌筋膜淺面達出橈動靜脈、頭靜脈,分離頭靜脈和橈血管蒂,術中應盡量注意保護橈神經皮支,最終獲得FRFF。(2)DIEP組:術前采用超聲多普勒超聲供區情況,將穿支作為皮瓣中央綜合考慮創面形態進行皮瓣設計,皮瓣應略大于病區缺損區域;采用縱行設計,上止血帶后順外側緣皮膚切開皮下組織到肌膜表面,掀開皮瓣外側膜直肌前鞘和腹外斜肌腱膜表面以確保穿支漏出;將腹直肌前鞘在穿支點處剪開,分離腹直肌前鞘與其他肌肉組織;追尋穿支直至患者腹壁下動脈血管術主干處,取得足夠長血管蒂,最終獲得DIEP。(3)ALTF組:取患者的左側下肢股部,將左側髂前上棘于髕骨外上緣連接,以該連線為股直肌、股外側肌肌間隙預計投影于體表的位置,以連線投影中點作為旋股外側動脈降支穿支的穿皮點;在連線內側大約1.5 cm處做平行切口,從外到里依次切開皮膚、皮下脂肪組織、闊筋膜,使得股直肌、股外側肌顯露;降支經皮穿支的尋找需在股外側肌和闊筋膜間進行,確定穿皮點后需在體表標記;隨后鈍性分離股直肌、股外側肌,深入肌間隙深部確定旋股外側動脈降支,找到后將其向上分離直至近腹股溝位置;將大部降支主體顯露后,于體表標記處進行穿支解剖、降支分支,待顯露降支與分支穿支后,分離血管蒂內細小分支并結扎;取略大于病區缺損區域的皮瓣,完整解剖游離皮膚、皮下脂肪以及闊筋膜連同血管蒂后備用,最終獲得ALTF。

各組皮瓣制備成功后,根據受區位置缺損情況對皮瓣進行修整,對位縫合皮瓣皮緣和面頰部組織,隨后開始血管蒂修復;于顯微鏡下行皮瓣動脈與頜面部受區動脈皮瓣吻合,若靜脈能夠順利回流,行皮瓣伴靜脈與頜面部受區靜脈吻合。

1.2.2 觀察指標 (1)各組患者皮瓣移植術后成活情況。(2)各組患者手術時間、術后首次經口進食時間及住院時間。(3)術后3個月,采用華盛頓大學生存質量調查表(Washington university student inventory questionnaire,UW-QOL)評估患者生活質量,該調查表共計12個方面,每個方面按照嚴重功能障礙～無功能障礙(功能正常)對應0～100分。(4)并發癥:包括植皮區感染、暫時性功能障礙、瘙癢及色素沉著。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 各組患者皮瓣移植術后成活情況

各組患者均一期手術成功,手術成功率均為100%,無皮瓣壞死情況。

2.2 各組患者手術時間、術后首次經口進食時間及住院時間比較

各組患者手術時間、術后首次經口進食時間及住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者手術時間、術后首次井口進食時間及住院時間比較

2.3 各組患者術后UW-QOL評分比較

各組患者UW-QOL量表中娛樂、吞咽、咀嚼、唾液分泌、語言、肩部功能、味覺評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。各組患者UW-QOL量表中疼痛、行動、外貌、情緒、焦慮評分比較差異有統計學意義(P<0.05),各組疼痛、情緒、焦慮評分比較:ALTF組>DIEP組> FRFF組(P<0.05);行動、外貌評分比較,DIEP組、ALTF組均高于FRFF組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者術后供區病態滿意度評分比較分)

2.4 各組患者術后并發癥發生情況比較

各組患者并發癥總發生率有統計學差異(χ2=6.240,P=0.025),其中ALTF組低于FRFF組(χ2=5.455,P=0.020)。見表4。

表4 各組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著惡性腫瘤、外傷性損傷發生率逐年提升,口腔頜面部缺損修復重建已成為修復重建外科及其相關學科的研究熱點領域[15]。由于腔頜面部的部位特殊,缺損組織及形態復雜,患者要求高,手術難度大[16]。缺損修復個體差異大,供區組織需有一定可設計性,且滿足供區、受區功能和美觀需求。皮瓣的血供依賴于自身的血管蒂,組織量充足,供區位置選擇多,有較好的移植效果[17]。FRFF又稱“中國皮瓣”,有解剖恒定、薄而柔軟、利于造形、制備簡單等優點,且該皮瓣血管口徑大,易吻合,血管蒂長且易到達對側頸部,可避免靜脈移植[18]。DIEP由橫腹直肌肌皮瓣演變形成,其供皮面積大、解剖變異少、穿支口徑大,皮瓣只包含皮膚和皮下脂肪,不會造成腹直肌和腹直肌前鞘損傷,對腹前壁結構的功能損害較少,且對肥胖人群有一定塑形美容效果[19]。ALTF組織量充分,血管蒂長,有益于術區塑形、就位,且供區與受區相隔較遠,移植成活率高,且手術可同時進行,縮短治療時間[20]。

本研究中,各組患者均一期手術成功,手術成功率均為100%,無皮瓣壞死情況,提示三種皮瓣修復效果良好。各組患者術后3個月UW-QOL量表中娛樂、吞咽、咀嚼、唾液分泌、語言、肩部功能、味覺評分差異均無統計學意義,說明不同皮瓣對患者功能方面的影響相似。在行動、外貌評分方面,DIEP組、ALTF組優于FRFF組,可能是由于:DIEP與ALTF供區隱蔽,創面可直接縫合,皮瓣容積相對穩定,DIEP還可對肥胖患者起到腹部塑形的作用,二者與相對暴露的FRFF相比,更加符合美學要求;此外,DIEP伴行肋間神經、ALTF攜帶股外側皮神經,均利于感覺功能恢復,而FRFF移植后可能出現前臂運動功能障礙,因此該組患者行動評分低于其余兩組,與Ranganath等[21]研究基本一致。在疼痛、情緒、焦慮評分方面,ALTF組>DIEP組> FRFF組,可能是與不同位置痛感不同相關,而情緒、焦慮評分又受到行動、外貌、疼痛等因素的影響;安全性方面,ALTF組并發癥發生率更低,究其原因可能為:ALTF取自大腿外側,位置相對隱蔽,且供區皮瓣面積較小即可符合拉攏條件,降低了感染風險,與Moreno等[22]研究類似。但另有研究[23]指出,部分體態偏瘦的患者進行ALTF修復后,可能發生脂肪組織吸收、面部修復區域塌陷等情況。因此,臨床中在進行皮瓣選擇時,還應綜合考慮患者自身體態特征、病情特點以及修復目的等情況。

綜上,FRFF、DIEP、ALTF三種皮瓣用于口腔頜面部缺損重建均有好的修復效果,其中DIEP、ALTF美觀度更高、疼痛程度較輕,且ALTF安全性更高。