凍干重組人腦利鈉肽聯合呋塞米對難治性心力衰竭患者血流動力學、心肌損傷及腎功能的影響

張海霞,王志娟,尹寧寧

(河北燕達醫院心內科,河北 三河 065201)

難治性心力衰竭(refractory heart failure,RHF)是指在規范藥物治療和非藥物治療的基礎上,仍然出現明顯的心力衰竭(heart failure,HF)癥狀和體征,或者需要持續靜脈給藥或機械輔助裝置來維持生命的一種嚴重的HF狀態[1-2]。RHF是一種危重的心血管疾病,預后差、死亡率高[3],其主要的特征是心臟泵血功能嚴重受損,導致全身循環障礙,出現低灌注和低灌注綜合征,如低血壓、低尿量、腎功能不全、肝功能不全等[4]。呋塞米是屬于強效的利尿藥,主要用于治療心臟、肝臟或腎臟疾病引起的水腫,也可用于治療高血壓、高鉀血癥、高鈣血癥等[5-6]。凍干重組人腦利鈉肽為人工合成的B型利鈉肽類似物,能夠通過擴血管,降血壓,減少心臟工作負荷[7]。呋塞米與凍干重組人腦利鈉肽均是治療HF的常見藥物[8-9],但兩者聯合治療的研究主要針對HF患者,對于RHF患者的研究較少,且觀察指標主要集中在心功能方面。基于此,本研究旨在探討凍干重組人腦利鈉肽聯合呋塞米對RHF患者血流動力學、心肌損傷及腎功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2023年10月河北燕達醫院收治的200例RHF患者為研究對象,按照不同治療方案分為觀察組(n=87)和對照組(n=113)。對照組采用基礎對癥+呋塞米治療;觀察組在此基礎上聯合凍干重組人腦利鈉肽治療。納入標準:(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]中關于RHF的診斷標準:接受了規范藥物治療(如ACE抑制劑、ARB、β受體拮抗劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑等)仍不能得到有效的癥狀緩解,且心衰癥狀反復發作,高度限制的運動耐受度,紐約心功能分級(new york heart association,NYHA)處于Ⅲ～Ⅳ級;(2)年齡40～85歲;(3)簽署知情同意書;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)有嚴重的肝功能不全、出血性疾病、惡性腫瘤等合并癥;(2)有其他心臟功能病變;(3)有過敏性體質或對研究藥物過敏者;(4)在入院前1周內使用過其他利尿劑或血管擴張劑。本研究已獲醫院倫理委員會批準。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者入院后均給予吸氧、監測生命體征、低脂飲食、低鹽、低水限制等常規對癥治療。對照組口服呋塞米片,起始劑量20～40 mg,1次/d,必要時可于6～8 h后追加20～40 mg。觀察組在此基礎上加用凍干重組人腦利鈉肽,首次負荷劑量1.5 μg/kg,滴注速度為0.01 μg·kg-1·min-1,1次/d。兩組均連續治療兩周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 評估治療兩周后效果。顯效:呼吸急促、乏力、水腫等心衰癥狀消失,心功能分級降低至1～2級,能夠進行中度體力活動;有效:心衰癥狀明顯改善,心功能分級降低至1級,能夠進行輕度體力活動;無效:心衰癥狀及心功能分級均無變化。總有效率=(顯效+有效)/總數×100%。

1.3.2 血流動力學參數 分別于治療前、治療兩周后,采用動脈穿刺測定平均動脈壓,采用深靜脈置管測定中心靜脈壓。

1.3.3 心肌損傷指標 于治療前、治療兩周后,采用酶聯免疫吸附法測定血清氨基末端腦鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白 T(cardiac troponin T,cTnT)水平。

1.3.4 腎功能指標 分別于治療前、治療兩周后,采用ELISA測定尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平。采用LX20 全自動生化分析儀(美國,貝克曼)測定患者血清肌酐(serum creatinine,Scr)水平,根據MDRD公式計算腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

對照組患者治療有效率為64.60%,低于觀察組的80.46%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組患者血流動力學指標比較

治療后,兩組患者平均動脈壓、中心靜脈壓均下降,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者平均動脈壓、中心靜脈壓比較

2.3 兩組患者心肌損傷指標比較

治療后,兩組患者NT-proBNP、cTnT均降低,且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者NT-proBNP、cTnT比較

2.4 兩組患者腎功能指標比較

治療后,兩組患者BUN、Scr均降低,GFR均升高(P<0.05),且觀察組GFR高于對照組(P<0.05);但兩組患者BUN、Scr無統計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者腎功能指標比較

3 討論

RHF的主要病理機制是心臟的泵血功能障礙導致心輸出量降低、血流動力學紊亂、心肌缺血缺氧、心肌細胞損傷和壞死,進而引起心肌重構和纖維化和心功能進一步惡化[11]。同時,RHF還會引起神經內分泌系統的激活,導致體液潴留、水鈉代謝紊亂、血管收縮和外周阻力增加,加重心臟的負荷和損傷。此外,RHF還會影響腎臟功能,導致腎血流量減少,GFR降低,腎小管重吸收增加,腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統的激活,形成惡性循環[12-13]。RHF的治療難點包括如何平衡液體負荷和器官灌注、如何選擇合適的利尿劑與劑量、如何避免或減輕利尿劑引起的不良反應等[14]。呋塞米能通過抑制腎小管對鈉和氯的重吸收而增加尿量、減輕體液潴留和水腫,且該藥物具有良好的擴血管作用,有利于降低心臟負擔。研究[15]指出,呋塞米的長期使用會導致患者產生對利尿效果的耐藥性,因此需要配合其他藥物以增強療效,降低使用劑量。人腦利鈉肽由心室內皮細胞分泌,能夠模擬BNP的生理作用,抑制心肌細胞的增殖、分化和凋亡,抑制心肌纖維化和重構,具有保護心肌細胞的作用[16]。

本研究中,對照組治療效果不及觀察組,且平均動脈壓、中心靜脈壓、NT-proBNP、cTnT水平均高于觀察組,提示聯合用藥有利于治療效果的提升,改善血流動力學指標,緩解心肌損傷。分析原因可能如下:呋塞米通過抑制腎臟近曲小管上升段的氯化鈉轉運來增加尿液分泌,從而增加尿量,促使多余體液排出,并減輕體內的液體負荷;對著尿量的增加,有助于降低血容量并降低心室舒張期壓力(心前負荷),通過降低心前負荷間接起到降低心后負荷作用,減輕肺水腫和肺淤血等情況,從而減輕心臟工作負荷并進一步緩解心衰癥狀;同時其具有血管擴張作用,用藥后可在一定程度上降低血管阻力,也有助于減輕心臟負擔并改善血流動力學。而本研究聯合應用的凍干重組人腦利鈉肽,可以與快速效應型的清腦利鈉肽受體結合,激活細胞內的鳥苷酸環化酶,增加環磷酸鳥苷的水平,從而導致血管平滑肌細胞的擴張,從而降低末梢血管阻力,延緩心臟重塑,抑制心肌細胞、心纖維原細胞和血管平滑肌細胞的增殖、分化和纖維化,保護心肌結構和功能。Fang等[17]研究發現,采用重組人腦利鈉肽治療HF,可提升臨床療效、改善心肌功能、縮短住院時間,且不會增加低血壓、頭痛、低心率以及腎功能不全等不良反應發生率。姜卓等[18]指出,采用新活素注射液聯合速尿治療RHF效果顯著,有利于改善患者心功能指標,與本文研究結論一致。本研究中,觀察組患者治療后GFR高于治療前及對照組,提示聯合用藥有利于保護患者腎功能。分析原因可能為:呋塞米通過抑制腎小管的電解質重吸收,增加尿量和尿鈉排泄,減少機體內液體潴留;而聯合應用凍干重組人腦利鈉肽可抑制交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活,增加尿量和尿鈉排泄,二者聯合使用可以降低利尿劑抵抗作用,保護腎功能,延緩腎損害進程。Zhang等[19]研究發現,早期應用重組人腦利鈉肽可保護急性HF患者的腎功能,并降低造影劑誘導的腎損傷的發生風險。沈祥禮等[20]以利尿劑抵抗HF患者為研究對象,發現重組人腦利鈉肽具有提高利尿劑敏感性、緩解利尿劑抵抗的作用。

綜上,凍干重組人腦利鈉肽和呋塞米的聯合應用,對于提高難治性心力衰竭的治療效果,改善血流動力學參數以及減輕心肌損傷有利,且對腎臟功能也具有保護作用。因此,在臨床實踐中,該聯合用藥方案值得推廣。