出現“血尿”怎么辦

◎文/復旦大學附屬金山醫院腎內科副主任醫師 王昱

又到了“體檢季”，拿著紅細胞陽性或是隱血陽性的尿常規報告來門診咨詢“這個結果要緊嗎”“這個問題嚴重嗎”的市民不在少數。

要回答這個問題，我們首先應該了解什么是“血尿”。“血尿”是內科常見癥狀，通常可根據尿液的外觀，將血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿。正常的小便顏色可為無色，或者淡黃色至深黃色。肉眼血尿是指尿液呈洗肉水樣或血色，肉眼即可見。鏡下血尿指尿色正常，但將尿液離心沉淀后在顯微鏡下檢查，每高倍視野紅細胞在3 個以上。需要指出的是，同一種疾病既可表現為肉眼血尿，也可以表現為鏡下血尿；而導致血尿的原因各異，有些較為嚴重、預后不佳的疾病可以僅表現為鏡下血尿，而有些預后相對較好的疾病也可表現為肉眼血尿，因此不能根據血尿是否肉眼可見來判斷疾病的嚴重程度。

“血尿”是一種臨床癥狀，導致血尿的病因較為復雜，預后差別很大，因此明確血尿的產生原因非常重要。

出現血尿時，首先應排除假性“血尿”，尤其是女性月經期間。另外，紅色尿不等于血尿，它可為血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿（有臨床意義），亦可能是因為進食了可導致尿色異常的食物（如甜菜）或藥物（利福平、大黃等）。

那么，真性“血尿”有哪些原因呢？

1.泌尿系統本身疾病：絕大多數血尿都是由泌尿系統本身疾病導致。如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、IgA 腎病等原發性腎小球疾病，過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發性腎小球疾病，遺傳性腎炎、薄基底膜腎病等遺傳性腎臟病等，臨床上可統稱為“腎小球性血尿”。另一大類即非“腎小球性血尿”，常見原因則包括泌尿系統結石、尿路感染、泌尿系統腫瘤、泌尿系統結核、多囊腎、尿路憩室、先天性畸形（如馬蹄腎、海綿腎等）等。

2.泌尿系統鄰近臟器疾病：如男性前列腺炎、女性婦科炎癥等，以及結腸炎癥、直腸炎癥、腸道腫瘤等病變。

3.全身性疾病：最常見為血液系統疾病，如凝血功能障礙、血小板減少性紫癜、血友病、白血病等，還包括充血性心力衰竭、感染性心內膜炎、敗血癥、流行性出血熱、絲蟲病、猩紅熱、鉤端螺旋體病等，這些相對比較少見。

4.其他：化學品或藥物的影響，如環磷酰胺所致的出血性膀胱炎，使用抗凝劑過量，或劇烈運動、發熱等。

血尿原因的判別常需結合年齡分析：對于兒童血尿，應重點考慮先天畸形、“胡桃夾”現象、特發性高鈣尿癥、急性腎小球腎炎等；對于成人血尿，應考慮腎小球疾病、感染、結石、腫瘤等，女性尤應關注泌尿系統感染；如果是老年人群的血尿，則需注意鑒別泌尿系統腫瘤、男性前列腺疾病等。

一部分血尿可以沒有任何其他癥狀，一部分血尿可有其他伴隨癥狀，因此可結合患者出現的伴隨癥狀對血尿的成因進行初判：

①血尿伴尿頻（指排尿次數增多、頻繁）、尿急（指有尿意時便迫不及待地需要排尿，難以控制）、尿痛（指排尿時尿道、會陰等局部出現疼痛或燒灼感）時往往見于膀胱炎和尿道炎，如果同時還伴有腰痛、發熱、畏寒則常為腎盂腎炎。尿路感染時出現的血尿通常會伴有白細胞尿。

②血尿伴腎絞痛常見于腎、輸尿管結石，也可見于腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成，可通過進一步完善泌尿系統B 超或其他影像檢查加以明確。

③血尿伴尿流中斷常見于膀胱和尿道結石。

④血尿伴有水腫、高血壓、蛋白尿、腎功能減退見于各種原發或繼發性腎小球疾病，這需要進一步完善有關血液檢查甚至行腎穿刺活檢加以明確。

⑤血尿伴腎臟腫塊：單側可見于腎腫瘤、腎積水、腎囊腫，雙側腫塊可見于先天性多囊腎，可通過進一步完善泌尿系統B 超或其他影像檢查加以明確。

⑥血尿伴尿流細和排尿困難見于男性前列腺疾病如前列腺增生、前列腺炎癥、前列腺癌等。

⑦血尿伴有皮膚黏膜及其他部位出血，見于血液病和某些感染性疾病。

⑧血尿伴乳糜尿見于絲蟲病、淋巴結核等。

⑨血尿伴聽力減退、眼部異常、腎病家族史等應考慮遺傳性腎炎。

⑩血尿伴腹痛、關節疼痛、黑便、下肢紫癜應考慮過敏性紫癜性腎炎。

?血尿伴皮膚過敏、血嗜酸細胞或IgE 增高多見于過敏性間質性腎炎。

發現血尿后往往需通過進一步檢查對其病因進行鑒別，檢查項目包括：尿沉渣相差顯微鏡檢查、尿液細菌培養（包括特殊病原體如抗酸桿菌、支原體、衣原體等）、脫落細胞檢查、彩色多普勒超聲、膀胱鏡、腎穿刺活檢、X 線檢查、血管造影等。然而，上述檢查通常專業性較強，需在專業醫生指導下結合個體病情進行選擇性的檢查及結果判讀。

此外，5%～10%的血尿經過各種檢查仍病因不明，可能為某些疾病的早期表現，暫時無法明確其病因，應注意定期復查。

最后我們再來說一下“尿隱血”。如尿液中出現紅細胞或紅細胞裂解釋出血紅蛋白時，可呈隱血試驗陽性。尿隱血陽性并非“血尿”，但大多數尿隱血陽性意義同于“血尿”，因此如尿隱血陽性時應進一步查看尿紅細胞信息。需注意的是，如尿隱血呈強陽性而尿紅細胞呈陰性，應注意是否為血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿。

通過上面的介紹我們可知，血尿的產生原因多種多樣，一部分血尿無需治療，一部分血尿后果嚴重。因此一旦出現血尿，應及時到專業醫師處就診，專業醫師會通過詢問相關病史、進行必要的檢查進一步搞清楚血尿產生的原因，再根據病因決定患者是否需要治療，以及需要如何治療。