胸腔鏡聯合后入路治療累及后縱隔啞鈴型神經鞘瘤1例*

呂春江,郭 濤

(1.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550002;2.貴州省人民醫院骨科,貴州 貴陽 550002)

侵犯后縱隔的胸椎神經鞘瘤并不常見,初期多無癥狀,而進展到后期常常會有脊髓受壓、神經根受壓、胸腔占位、肺組織受壓等危害出現,為防止腫瘤的擴大及復發,大體全切除被認為是首選的治療方法,過去外科常用的手術方式有單期后椎板切除術加開胸術、單期手術聯合椎板切除術和肋橫切除術等,隨著電視輔助技術的發展,胸腔鏡聯合后路手術切除神經鞘瘤已是一種安全、有效、創傷小、術后恢復快的手段。

1 臨床資料

患者,男,52歲,2021年11月21日因體檢行胸部MRI提示:胸3/4左側椎間孔占位性病變,考慮神經源性可能性大(圖1A～C)。患者無胸悶、心悸,無氣促、呼吸困難,無肢體疼痛、麻木等不適。于本院行胸椎MR增強掃描提示胸3椎體水平左側后縱隔占位,疑神經源性腫瘤可能。患者自發病以來神志清楚,精神良好,飲食如常,睡眠差,二便正常,體重無明顯改變。專科檢查:脊柱生理彎曲存在,無明顯畸形,皮膚無紅腫、破潰及竇道形成。頸軟,無壓痛、叩擊痛,雙上肢感覺活動可。雙上肢肌力5級。胸腰部無束帶感。背部皮膚完整、無紅腫、破潰及竇道形成,局部皮溫不高。棘突及椎旁無壓痛、叩擊痛,雙側臀部、會陰、鞍區皮膚感覺無明顯減退。雙側梨狀肌無壓痛。雙下肢肌力5級,雙下肢肌張力正常,皮膚感覺無減退,雙側直腿抬高試驗陰性。雙側“4”字試驗陰性。雙側膝踝反射正常。雙側Hoffmann征陰性,Babinski征陰性,Oppenheim征陰性,Kernig征陰性,Brudzinski征陰性。

注:A、B、C.術前MRI示胸3椎體水平左側后縱隔占位,呈啞鈴狀;D、E.術后3 d復查CT示椎旁軟組織稍腫脹并少許積氣影,胸3椎體水平左側后縱隔內可見一條片狀軟組織密度影。

輔助檢查:胸椎MR增強掃描示胸3椎體水平左側后縱隔見一腫塊,最大截面積約27 mm×18 mm,上下徑約52 mm,呈長T1、混雜長T2信號改變,增強掃描呈不均勻強化鄰近椎間孔稍增寬。

排除手術禁忌后行后路胸3椎體左側橫突切除、神經根松解及腫瘤部分切除+單孔胸腔鏡左后上縱隔受侵腫瘤切除+胸膜粘連烙斷術。

手術經過:患者平臥體位,麻醉誘導平穩,氣管插管,改俯臥位,常規消毒鋪敷。C型臂定位,以胸3棘突為中心,取正中切口約8 cm,沿棘突下剝離椎旁肌至胸3/4椎間,C型臂再次定位,打開胸3/4椎間孔,切斷腫瘤蒂部及胸3神經根,探查腫瘤見蒂部完全離斷。止血,沖洗,另孔安置術區引流,逐層縫合手術切口,皮膚拉扣拉閉切口。更換體位為右側臥位。常規消毒鋪巾,取左側腋中線第5肋間長約3 cm切口為觀察孔及操作孔(皮膚保護器1個)。置入胸腔鏡操作器械。探查見左下肺與后胸壁呈少許條索狀粘連,予電鉤離斷粘連。探查見腫塊位于后縱隔約第3椎體水平,鄰近胸主動脈弓,大小約4 cm×4 cm×3 cm,呈實性,經椎間孔見骨科術后創面。注意保護主動脈弓,予電凝打開后縱隔胸膜,由下至上,逐步游離,完整切除左后上縱隔處腫瘤,完整取出病變,向家屬展示后送檢術后病理。創面少量滲血,予2082止血紗1包覆蓋于創面,充分止血后未見滲血。查無活動性出血,24號引流管經觀察孔置入并留置左胸腔內,縫線固定。2-0抗菌薇喬縫合肌層及皮下,逐層關胸。術畢。手術順利,術中出血90 mL。未輸血。術中、術后生命體征平穩,術后安全返回麻醉恢復室。

術后患者四肢活動可,肌力5級,傷口恢復良好,未有特殊不適。術后復查胸椎CT:胸3椎體左側橫突缺如,椎旁軟組織稍腫脹并少許積氣影,胸3椎體水平左側后縱隔內可見一條片狀軟組織密度影,大小約32 mm×10 mm,內可見多發積氣影(圖1D、E)。術后佩戴胸部支架3個月,并進行適度的地面活動,以避免疲勞和其他情況。

2 討 論

胸啞鈴腫瘤是一種不常見的腫瘤,可由后縱隔內的神經源性因素引起。大多數啞鈴腫瘤起源于良性神經鞘,其通常較大,并累及周圍結構,無臨床癥狀[1],因為腫瘤生物學特征隨著腫瘤的擴張而發展,之后癥狀表現為壓迫性神經,脊髓和神經根疼痛,感覺異常,運動障礙和其他癥狀,應通過根治性切除術盡可能徹底地切除腫瘤。

在啞鈴腫瘤的分類中,Eden分型長期以來一直被廣泛使用。啞鈴腫瘤根據其在以下不同空間中的位置分為4種類型:硬膜內、硬膜外、椎間孔內和椎旁,具體如下:Ⅰ型為硬膜內和硬膜外;Ⅱ型為硬膜內、硬膜外、椎間孔和椎旁;Ⅲ型為硬膜外、椎間孔和椎旁;Ⅳ型為椎間孔和椎旁[2]。

胸啞鈴腫瘤的手術方法應根據脊髓內/神經孔受累的位置和程度進行調整。大多數啞鈴腫瘤可以通過單期后椎板切除術加開胸術完全切除[3]。胸膜后開胸術-脊柱后聯合入路為胸椎大啞鈴神經鞘瘤的切除提供了安全且充足的通路[4]。施建黨等[5]研究發現,采用先經后正中入路游離切除椎管內及侵犯椎旁肌的腫瘤,再側臥位經膈肌腳、胸膜外腹膜后入路完整切除椎體前側方的腫瘤手術方式,能完整地切除胸腰段椎管巨大啞鈴形腫瘤,并可較好地保護胸腰段脊柱穩定性及椎旁肌肉功能,對于復雜分型的胸腰段椎管啞鈴形腫瘤可取得較好療效。KALSI等[6]研究發現有許多方法可用于在胸椎的特定位置切除巨型椎旁胸神經鞘瘤。盡管區域解剖結構、位置和腫瘤擴展復雜,但全切除是可以實現的,但通常需要前路或聯合方法。但也有報道指出,單期手術聯合椎板切除術和肋橫切除術可能有助于在沒有聯合前路的情況下切除胸啞鈴腫瘤[7]。單期后外側入路是一種很好的替代手術方法,無須隨后進行前路手術即可切除胸椎啞鈴腫瘤和椎旁腫瘤[8]。國外有研究展示了一種微創的單步后外側方法,通過小型肋橫切除術用于巨型啞鈴胸神經纖維瘤的手術治療[9]。但對于巨大啞鈴型胸椎神經鞘瘤,尤其是侵犯椎體前側胸膜,單純通過單期后外側入路往往效果不是特別理想,剝離胸膜腫瘤難度大,容易造成氣胸或椎管和胸腔連通造成腦脊液滲漏等不良后果,前后聯合入路能更好地避免不良后果的出現。

隨著視頻輔助技術及微創手術的進步和發展,胸腔鏡聯合椎管后路切除腫瘤,達到與開胸聯合椎管內切除腫瘤一致的效果。于珂等[10]對8例巨大型胸椎啞鈴腫瘤患者進行了手術治療,采用胸腔鏡結合后正中入路手術方法,結果均全部切除,胸髓壓迫明顯癥狀改善,無一復發。冀培剛等[11]研究發現一期胸腔鏡聯合半椎板切除胸椎管啞鈴型腫瘤具有手術創傷小,患者恢復快,手術后脊柱穩定性好,手術創傷及術后肋間神經痛、心肺等并發癥少等優點。

近年來,有報道運用脊柱內鏡聯合胸腔鏡手術切除EdenⅣ型胸椎啞鈴型腫瘤,這種微創技術是切除EdenⅣ胸啞鈴腫瘤的良好選擇[12-13]。但此種微創手術也存在一定的局限性,若腫瘤瘤體基底部較寬或累及2個以上椎間孔,則此方法切除較為困難,仍以開放手術切除為主。

本次手術患者分型依據Eden分型為Ⅳ型,腫瘤侵犯椎間孔及縱隔,本研究采用了后路,先將受侵犯的胸三神經根離斷及椎間孔內腫瘤切除,再利用胸腔鏡行微創摘除縱隔腫瘤,Ⅰ期完成手術,手術時間短,出血少,創傷小,恢復快。

綜上所述,脊柱后路聯合胸腔鏡入路是一種、安全、可行、成熟的手術方法。對于早期發現的無癥狀啞鈴型胸椎神經鞘瘤能起到很好的根治作用,預防腫瘤的進展和復發,減少患者術后疼痛、肺部并發癥和肌肉功能障礙,值得大力推廣。