藥品集中招標(biāo)采購對醫(yī)院藥事管理的影響及對策

趙 珊，王淑玲

（1.重慶醫(yī)藥集團(tuán)頤合健康產(chǎn)業(yè)有限公司，重慶 401120；2.沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽 110016）

藥事管理為具有藥學(xué)從業(yè)資格的藥師提供藥學(xué)服務(wù)的管理過程，包括宏觀與微觀兩大類，宏觀藥事管理為藥品以及藥事服務(wù)的監(jiān)督與管理，而微觀藥事管理則是對藥事部門的綜合性管理，內(nèi)容涵蓋了人員、財(cái)務(wù)、物資設(shè)備、藥品質(zhì)量、藥師業(yè)務(wù)能力、藥學(xué)信息、藥學(xué)服務(wù)等。近年來藥事管理已經(jīng)成為醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量、樹立良好的社會(huì)口碑與形象的重要舉措。藥品集中招標(biāo)采購是為了解決藥品購銷貪腐問題，為人民群眾提供放心的、安全的、充足的藥品而進(jìn)行的集中招標(biāo)采購行動(dòng)，在糾正藥品采購不正之風(fēng)、減輕過高藥價(jià)帶來的負(fù)面影響等方面取得了矚目的成效。隨著藥品集中招標(biāo)采購的陸續(xù)開展，國家組織集中采購藥品目錄日漸豐富，藥品種類的增加勢必會(huì)對醫(yī)院藥事管理工作帶來一定的影響，而如何消除此種影響，提高其工作效率就成為研究領(lǐng)域關(guān)注的重要內(nèi)容。

1 藥品集中招標(biāo)采購對醫(yī)院藥事管理的影響

1.1 對常用藥品目錄的影響

藥品目錄為醫(yī)院所用藥品的總綱，臨床醫(yī)師通過對藥品目錄進(jìn)行查詢即可以了解該藥物相關(guān)信息。原則上醫(yī)院不得使用國家組織集中采購藥品目錄之外的藥物，但在實(shí)際工作中部分藥物并不在該目錄范圍，卻也是患者治療所迫切需求的，如：癌癥的靶向治療藥物與免疫治療藥物；罕見病的治療用藥等。除了國家組織集中采購藥品目錄外，醫(yī)院還會(huì)根據(jù)實(shí)際情況繪制藥品目錄，按照具體的臨床治療需求進(jìn)行采購。兩個(gè)藥品目錄勢必會(huì)存在著差異之處，特別是醫(yī)院等級不同，藥品目錄內(nèi)容千差萬別，以三甲醫(yī)院為例，其所使用的藥品目錄每年藥品調(diào)整的比例不得超過5%，而實(shí)際工作中一款療效確切、患者呼聲較高的藥品要想集中采購以及進(jìn)入藥品目錄就需要根據(jù)按照藥事管理規(guī)定填寫申請單，經(jīng)過層層審批，且最終是否能夠獲得通過存在著不可預(yù)測性。此外，抗菌藥物為抗感染的常用藥物，但近年來耐藥菌株的涌現(xiàn)使得常用抗菌藥物的療效隨之下降，更新原有藥品目錄，納入新型的、廣譜的抗菌藥物勢在必行，而相應(yīng)藥物的集中采購以及目錄更新卻需要主管部門審批、衛(wèi)生廳備案才可以開展，由此使得國家組織集中采購藥品目錄與醫(yī)院使用的藥品目錄有效對接成為一個(gè)亟待解決的問題。

1.2 對藥品信息管理系統(tǒng)的影響

藥品信息管理系統(tǒng)為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的重要子系統(tǒng)，對于提高藥事管理效率提供了有力的幫助。藥品集中招標(biāo)采購的周期一般情況下每年進(jìn)行一次，以便于遴選出符合當(dāng)前治療所需的藥物，但此類藥物被納入藥品目錄后將會(huì)對原有藥品信息帶來沖擊，后者并不會(huì)被藥品信息管理系統(tǒng)立即清除，有庫存的藥品仍然會(huì)在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)保留相關(guān)的信息，如此一來就會(huì)加大藥品信息管理系統(tǒng)的符合，新舊藥品信息沖突，同一個(gè)藥品名的藥品生產(chǎn)廠家可以達(dá)到2家甚至是多家，規(guī)格、劑型、價(jià)格更是不盡相同，由此導(dǎo)致臨床藥師選用舊藥品時(shí)不可避免的面臨著患者的苛責(zé)，而使用新藥品又會(huì)在價(jià)格方面產(chǎn)生糾紛。理論上向患者及家屬開放藥品信息管理系統(tǒng)由臨床醫(yī)師與患者及家屬共同遴選可以解決上述問題，但在實(shí)際工作中由于藥品信息管理系統(tǒng)中涉及了眾多敏感信息，所以并不會(huì)對患者及家屬開放。所以及時(shí)更新藥品信息管理系統(tǒng)中藥品相關(guān)信息成為當(dāng)務(wù)之急。

1.3 對藥品供應(yīng)的影響

藥品集中招標(biāo)采購中標(biāo)的藥品價(jià)格處于較低水平以便讓利給人民群眾，切實(shí)減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)由于利潤率大幅降低，使其在生產(chǎn)上缺乏足夠的積極性，甚至是出現(xiàn)了藥品采購進(jìn)度遠(yuǎn)低于預(yù)期水平的情形。以湖南為例，集采25個(gè)中選藥品的計(jì)劃采購總量為23 192.54萬支（片、粒），計(jì)劃采購總金額為18 001.68萬元，但全省平均采購執(zhí)行進(jìn)度為86.07%，其中“賴諾普利”等10個(gè)中選藥品已完成全年計(jì)劃采購量，“帕羅西汀”等4個(gè)中選藥品約定采購量完成進(jìn)度小于50%，“阿托伐他汀鈣片”“瑞舒伐他汀鈣片”等中選藥品由于產(chǎn)能滯后、各地基礎(chǔ)報(bào)量不準(zhǔn)確等原因而出現(xiàn)供應(yīng)緊張現(xiàn)象，還有個(gè)別中選藥品不能按要求及時(shí)向參與集采的民營醫(yī)院和藥店供貨。此外，在藥品配送方面由于費(fèi)率較低，使得配送企業(yè)工作熱情低，配送不及時(shí)的情形時(shí)有發(fā)生，由此給藥品供應(yīng)帶來了極大的負(fù)面影響。

1.4 對臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣的影響

習(xí)慣往往是經(jīng)年累月養(yǎng)成的，臨床醫(yī)師同樣不例外，在患者診治期間臨床醫(yī)師往往會(huì)選擇療效確切、價(jià)格低廉的藥品，但是藥品集中招標(biāo)采購雖然極大地豐富了臨床醫(yī)師用藥選擇，但是既往效果好、價(jià)格低的藥品數(shù)目卻在逐年下降，甚至是沒有相應(yīng)的中標(biāo)產(chǎn)品，由此使得臨床醫(yī)師在出具用藥處方時(shí)習(xí)慣性地使用但卻面臨著無藥可用的局面。“中標(biāo)即死”已經(jīng)成為藥品集中招標(biāo)采購面臨的常態(tài)，雖然絕大多數(shù)中標(biāo)藥品的價(jià)格確實(shí)大幅降低，但是在藥品供應(yīng)上卻難以達(dá)到有效保障，臨床醫(yī)師即便是接受了中標(biāo)藥品，并且在出具用藥處方中予以使用，但供應(yīng)性不足之下使其難以養(yǎng)成主動(dòng)選用中標(biāo)藥品的習(xí)慣。

1.5 對藥師藥學(xué)服務(wù)的影響

藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)成為提高臨床療效與用藥安全的有效手段，且近年來藥師主動(dòng)深入臨床提供藥學(xué)服務(wù)更是成為常態(tài)。但是，藥品集中招標(biāo)采購的藥品供應(yīng)穩(wěn)定性不足，使得藥師經(jīng)常性的面臨著無藥的藥學(xué)服務(wù)情形，從而導(dǎo)致患者對于藥師的服務(wù)能力產(chǎn)生強(qiáng)烈的質(zhì)疑。此外，藥品集中招標(biāo)采購的藥品藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)均需要藥師重新了解，每年更新的集采藥品藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)存在著較大的差異，由此就是對藥師不得不頻繁地進(jìn)行藥學(xué)培訓(xùn)，使其向患者提供的藥學(xué)服務(wù)水平隨之下降。

1.6 對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的影響

以藥養(yǎng)醫(yī)一度成為維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)、發(fā)放臨床醫(yī)師工資的重要手段，且歷史長達(dá)半個(gè)世紀(jì)。我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制改革則是從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)的弊端，讓藥品的價(jià)格回歸到正常水平，藥品集中招標(biāo)采購成為打破藥品采購貪腐問題的有效措施。然而，藥品的采購價(jià)格雖然大幅降低，但是醫(yī)院自身的運(yùn)營成本卻日漸增高，利潤總額逐年下降，而服務(wù)對象數(shù)量卻急劇增加，由此從整體上削弱了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入水平。在補(bǔ)償機(jī)制尚未完善、財(cái)政補(bǔ)貼不到位的情況下醫(yī)院發(fā)展陷入了困境，使其可持續(xù)發(fā)展能力急劇降低，醫(yī)院倒閉的情形不再是新鮮事件，且此種情況在民營醫(yī)院中更是常見，如：2023年倒閉的定南中山醫(yī)院、杭州大誠醫(yī)院、山西三針腦血管病醫(yī)院、宿遷市婦產(chǎn)醫(yī)院等。

1.7 對藥事管理組織的影響

藥事為涉及藥品的各種事情，藥事管理組織為負(fù)責(zé)藥事管理工作的重要組織機(jī)構(gòu)，藥品集中招標(biāo)采購實(shí)施后徹底轉(zhuǎn)變了醫(yī)院多種模式自行采購藥品的局面，對于規(guī)范藥品采購行為起到了一定的幫助。但是，“互聯(lián)網(wǎng)+”的藥品集中招標(biāo)采購卻由于網(wǎng)絡(luò)的開放性和虛擬性面臨著極大的挑戰(zhàn)，尤其是當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)如雨后春筍般涌現(xiàn)，藥事管理組織是否進(jìn)行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購，采購行為是否規(guī)范仍然有著眾多需要完善之處。

2 藥品集中招標(biāo)采購對醫(yī)院藥事管理帶來影響的對策

2.1 組建藥品集中招標(biāo)采購管理小組

藥品集中招標(biāo)采購涉及了醫(yī)院的眾多臨床科室，中標(biāo)藥品能夠持續(xù)、穩(wěn)定地在臨床中得到應(yīng)用就需要有一個(gè)統(tǒng)籌的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。針對既往藥品集中招標(biāo)采購所暴露出來的一系列問題，組建藥品集中招標(biāo)采購管理小組迫在眉睫。通過該小組能夠達(dá)到以下目的：一是確保了藥品集中招標(biāo)采購管理的持續(xù)性、穩(wěn)定性，特別是對于中標(biāo)藥品的供應(yīng)、配送問題不再是由多個(gè)部門各掃門前雪，而是由統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)對接，按照集中采購計(jì)劃提早了解藥品的生產(chǎn)與供應(yīng)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以解決，從而徹底解決藥品采購不及時(shí)、配送不到位的問題。二是及時(shí)更新數(shù)據(jù)庫信息，提高系統(tǒng)管理效率。由藥品集中招標(biāo)采購管理小組定期對醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的藥品相關(guān)信息進(jìn)行更新，對舊有藥品根據(jù)庫存及時(shí)返廠或者是合理分配，使得庫存能夠及時(shí)清空，統(tǒng)一運(yùn)用中標(biāo)藥品，完善新舊藥品的順利對接。三是定期組織藥師培訓(xùn)。根據(jù)藥品集中招標(biāo)采購的目錄藥品預(yù)先對藥師進(jìn)行業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，將最新的藥品信息共享給臨床醫(yī)師、藥師，方便藥師積累藥學(xué)相關(guān)知識(shí)，在集采藥品應(yīng)用時(shí)能夠及時(shí)向患者及家屬提供相應(yīng)的用藥咨詢與指導(dǎo)，提高用藥安全性。

2.2 強(qiáng)化政府職能部門監(jiān)管

藥品集中招標(biāo)采購的重要目標(biāo)是降低藥品價(jià)格，讓利于民，但在招標(biāo)、采購、供應(yīng)、配送環(huán)節(jié)卻存在著諸多的問題，而相關(guān)問題的發(fā)生又與監(jiān)管力度不足具有直接關(guān)聯(lián)性，所以強(qiáng)化政府職能部門監(jiān)管就成為當(dāng)前乃至今后一段時(shí)間內(nèi)需要重點(diǎn)強(qiáng)化的內(nèi)容。以齊齊哈爾第二制藥有限公司假藥“亮菌甲素注射液”致死事件為例，該藥物在未中標(biāo)進(jìn)入集采目錄之前的價(jià)格為45.78元/支，而集中采購后單價(jià)卻達(dá)到了46.10元/支，很顯然藥品集中招標(biāo)采購不僅沒有給患者帶來實(shí)惠，反而增加了后者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而問題的成因在于醫(yī)院沒有對采購價(jià)格下降后售價(jià)進(jìn)行必要的追蹤調(diào)查，單純依靠醫(yī)院的自律意識(shí)顯然難以應(yīng)對經(jīng)濟(jì)利益最大化的誘惑，此外藥品生產(chǎn)企業(yè)同樣遵循著利潤最大化的原則，在豐厚的利潤驅(qū)動(dòng)下鋌而走險(xiǎn)生產(chǎn)假藥、低質(zhì)藥，以次充好。總而言之，該事件的發(fā)生與政府職能部門在工作中嚴(yán)重缺位具有直接關(guān)聯(lián)性。故在今后工作中政府職能部門需要規(guī)范省級藥品集中招標(biāo)采購流程，在每年集中招標(biāo)采購前制定科學(xué)、翔實(shí)的采購計(jì)劃并上報(bào)備案，由政府職能部門對于整個(gè)招標(biāo)、采購流程進(jìn)行全程監(jiān)管，藥品生產(chǎn)企業(yè)在投標(biāo)前必須明確標(biāo)示投標(biāo)價(jià)格，10元以下的藥品精確到分，10～100元的藥品精確到角、101～300元的藥品精確到元，300元以上藥品精確到10元，由此使得價(jià)格更為透明。同時(shí)政府職能部門利用自身的價(jià)格信息優(yōu)勢結(jié)合市場行情對相應(yīng)中標(biāo)藥品的價(jià)格進(jìn)行指導(dǎo)，避免甲硫咪唑片、魚精蛋白注射液等藥品中標(biāo)價(jià)格低于成本價(jià)格，使得中標(biāo)企業(yè)虧本生產(chǎn)，也要防微杜漸地預(yù)防天價(jià)藥品所致的醫(yī)療腐敗。

3 結(jié)論

藥品價(jià)格高已經(jīng)成為加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素。藥品集中招標(biāo)采購打破了自行采購所釀成的醫(yī)療腐敗事件發(fā)生，實(shí)現(xiàn)了讓利于民的初衷。但是，藥品集中招標(biāo)采購也對醫(yī)院藥事管理帶來了一定的影響，包括：對常用藥品目錄的影響、對藥品信息管理系統(tǒng)的影響、對藥品供應(yīng)的影響、對臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣的影響、對藥師藥學(xué)服務(wù)的影響、對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的影響、對藥事管理組織的影響。針對上述影響內(nèi)容，文章提出了組建藥品集中招標(biāo)采購管理小組、強(qiáng)化政府職能部門監(jiān)管的對策，以便提升醫(yī)院藥事管理效率，使得中標(biāo)藥品能夠穩(wěn)定持續(xù)地供應(yīng)臨床并促使其可以得到合理的使用，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。