姚長風教授調膝法治療膝骨關節炎經驗*

李鑫 汪宗保 張憲基 王科文 吳賢風,3 姚長風

(1.安徽中醫藥大學針灸推拿學院,安徽 合肥 230038;2.南京中醫藥大學附屬鹽城市中醫院,江蘇 鹽城 224000;3.安徽省體育科學技術研究所,安徽 合肥 230038)

膝骨關節炎是一種以關節軟骨退變為主要特征的疾病,患者以關節僵硬、畸形和疼痛等癥狀為主,近年來數據統計顯示[1-4],我國患病率高達18%,其中中老年人以及女性為好發群體,該疾病在60～75歲人群中發病率高達50%,而75歲以上人群發病率更是高達80%。現代醫學治療膝骨關節炎多采用西藥結合手術治療,手術治療短期效果卓越,但易復發,且術后患者為促進關節功能恢復、防止并發癥還需承擔一定的康復醫療成本[5-8]。有研究表明,與手術療法相比,手法治療不僅療效顯著,且操作柔和[9-12]。姚長風教授為國醫大師李業甫和國醫大師施杞的嫡傳弟子,留美博士,上海石氏傷科第六代傳人,從事針灸推拿、中醫骨傷與康復等領域教學、臨床及科研工作近三十年,運用中西醫結合方法治療骨與關節、神經、內分泌、消化等病癥療效良好。尤其是治療膝骨關節炎方面,姚長風教授學驗俱豐,博采眾長,筆者跟師數載,受益匪淺,現將經驗總結如下,以饗同道。

1 病因探究

膝骨關節炎的病因繁雜多變,現代醫學認為肥胖、遺傳、年齡、激素、創傷等都可能引起疾病發生[13-14]。膝骨關節炎在傳統醫學中歸屬“痹證”“膝痛”“筋傷”等范疇[15-16]。膝骨關節炎是一種本虛標實的疾病,虛指正氣虧虛、肝腎功能失用,致正氣不存,不榮而痛;實則外感邪氣、跌打損傷引起痹阻不通。其具體分型,應歸屬①風寒濕型[17]:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”風寒濕三邪夾雜生痹,形成膝痛。②風濕熱型[18]:“痹之因與寒者固多,痹之兼乎熱者,亦復不少”,痹邪往往與寒邪相連,與熱邪也可結合,風濕熱痹常產生紅腫熱痛,屈伸不利。③痰淤痹阻[19]:痹癥初始多由風寒濕熱邪氣致病,濕氣降低膝關節水液代謝,痰邪因此而生,并阻礙氣血運行,使關節內血液循環失常,化為淤,痰淤互結,留滯肌膚,痹阻經絡。④跌撲損傷[20]:“久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋。”因生活或工作需要,長期坐、站、行走皆可導致筋骨的慢性勞損;或外界因素所致的關節、肌肉受損也可引起氣滯血淤、經絡痹阻。⑤肝腎不足[21]:肝主筋,肝氣達者,筋得以滋養,氣血運行順暢,若氣血虧虛,則筋失所養,誘發骨關節病;腎主骨,為先天之本,可藏精納氣生髓,與骨痹聯系緊密。⑥氣血虧虛[22]:氣血是維持人體生命活動最基本的物質,為臟腑組織活動提供營養。氣從水谷之物中提取和呼吸活動中吸收,以升降出入的方式促進機體各部分正常生理機能的運作。衛氣者,抵御外邪;營氣者,產其津液,注入血脈,化為血,營養關節肌肉,增加抵抗力和運動功能,以致邪不可干。

2 筋骨認識

2.1何為筋骨 中醫學經過幾千年發展,對筋、骨認識相當成熟,《素問·生氣通天論》曰:“骨正筋柔,氣血以流。”《靈樞·經脈》曰:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻。”《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發源流》曰:“筋者,所以束節絡骨,絆肉繃皮,為一身之關紐,利全體之運動者也……按人身筋,到處皆有,縱橫無算。”《素問·脈要精微論》曰:“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。”由此可見,筋者張力適中,剛柔并濟,不過度柔軟、不過度剛強,可約束關節骨骼、利于屈伸運動,結合現代解剖應為皮膚、肌肉、韌帶等軟組織的統稱;而骨為立身之干,內含精髓,不可久站,多行可使骨產生疲憊之感,導致下肢力線的改變。

2.2筋骨聯系 如前所述,從整體角度看,“骨正”“筋柔”是人體骨與筋正常的特性,兩者共同構成人體氣血通暢的保障;從功能角度看,“筋束骨”,筋固定骨骼位置,維持力線穩定,保護骨與關節,“骨張筋”,骨為筋提供起止之所,起伸張、運動之用,骨的完整維持筋的特性。筋骨結合,兩者相互制約,相互作用,共構人身形體和筋骨平衡,即筋柔則骨正、骨正則筋柔。一旦筋性結構或骨性結構發生改變,筋骨平衡將被打破,導致筋骨關系異常的發生。

3 姚長風教授對膝骨關節炎的認識和臨床經驗

3.1明病因病機,知筋骨關系 膝骨關節炎病因病機特點是本虛標實,以肝腎虧虛為本,以風、寒、濕、瘀、外傷為標。然姚長風教授指出病位在筋、在骨,患者的筋性結構或骨性結構一旦發生改變,筋骨將出現失衡狀態,繼而產生疼痛及僵硬等癥狀。基于以上認識,姚長風教授認為膝骨關節炎是一種筋骨關系異常的疾病。其中筋失衡主要癥狀表現為肌肉痙攣和韌帶韌性降低,人體下肢最大、最有力的股四頭肌群及髕骨周邊的軟組織也正是筋性結構最主要的部位,股四頭肌、髕腱以及髕骨共同構成伸肌裝置,為保護軟骨面和促進屈髖伸膝起重要作用。因此,股四頭肌以及髕周軟組織的痙攣可導致髕骨力線異常,加快關節軟骨的磨損,引起骨質增生和內側間隙狹窄,從而導致膝關節疼痛的發生。有研究表明,對股四頭肌群和髕骨周邊軟組織的治療,可有效改善患者的疼痛與關節活動度[23-24]。此外,骨失衡主要表現為骨折、骨質疏松等引起膝關節骨性結構的不匹配。膝關節骨性結構由股骨髁、脛骨平臺及髕骨構成,對膝關節力線結構的建立具有重要意義,而關節骨質疏松或骨折的產生往往造成膝關節骨性結構退變及損傷,如骨質增生、膝關節內側間隙狹窄及脛骨平臺塌陷等,最終導致膝關節應力異常的發生。在異常應力的作用下,膝關節自身運動常常需要筋性結構的改變以使下肢力線達到一種平衡的狀態,但隨骨性結構病變的加重,往往也會導致膝關節軟骨退變、韌帶短縮及肌肉不協調等的問題發生,從而誘發骨關節炎,給患者帶來疼痛以及活動受限,成為影響患者生活的重要原因。

3.2臨床經驗 經多年臨床實踐與總結,發現膝骨關節炎患者常伴有膝關節內外間室的疼痛,雖是一種筋骨關系異常的疾病,但姚長風教授考慮到膝關節的穩定性主要由膝關節周邊軟組織提供[25]。因此,手法治療膝骨關節炎應先筋后骨,首重點在于恢復筋性結構,使筋各司其職;側重點在于調節骨性結構,使骨各歸其位。姚長風教授遂擬“調膝法”作為治療膝骨關節炎的手法,手法組成:①運用揉捏手法對股四頭肌進行自上而下放松10 min和對髕骨先順時針后逆時針各15次旋轉。②醫者立于患者患側,將靠近患者近端的手臂穿過患側腘窩,以肘部托起,形成牽引狀態,在此狀態下先內外旋后屈伸脛腓骨各15次。如若患者膝關節內側間室較外側間室出現明顯狹窄,應去除在牽引狀態下行內旋手法的步驟,以防患者疼痛的加重。綜觀手法,從筋入手,卻不離調骨思想,充分體現了姚長風教授運用調膝法治療膝骨關節炎強調從筋骨角度出發,以骨正筋柔為理論指導,調節下肢應力,改善筋骨關系的特點。

4 病案舉例

患者,女,45歲,2020年12月4日因“右膝關節疼痛三月余”前來姚長風門診就診。患者自述長期站立從事流水線工作,近3個月以來,晨起時膝關節僵硬,出現活動不利等現象,站立時右膝內側及髕骨周圍反復疼痛,休息后疼痛緩解。患者曾采用中藥熏洗、貼敷膏藥進行治療,出現皮膚過敏癥狀,近日夜間疼痛難忍,影響睡眠,遂來求醫。體格檢查:患者無明顯骨性膨大,患者股四頭肌痙攣,活動時有骨摩擦音。放射學檢查:X片顯示右膝關節骨端邊緣有骨贅形成,膝關節內側間隙變窄,軟骨下骨硬化,放射性診斷分級為3級。西醫診斷:膝骨關節炎;中醫診斷:痹證(跌撲損傷證)。治法:活血化淤、理筋調骨。操作:①運用揉捏手法對股四頭肌進行自上而下放松10 min和對髕骨先順時針后逆時針各15次旋轉。②醫者立于患者患側,將靠近患者近端的手臂穿過患側腘窩,以肘部托起,形成牽引狀態,在此狀態下先外旋后屈伸脛腓骨各15次。治療1次后,患者疼痛立即得到改善。治療1 w后,患者夜間疼痛不再頻發,睡眠質量得到提高。治療3 w后,患者在平地長時間步行而無癥狀,僅在爬樓梯有略微疼痛。

按語:本案中患者長期從事流水線工作,久立傷骨,久行傷筋,導致慢性勞損,根據相關檢查結果,西醫診斷為膝骨關節炎,中醫診斷為痹證(跌撲損傷證)。針對股四頭肌僵硬和髕周軟組織疼痛,姚長風教授運用調膝法中揉捏手法進行放松,達到活血化瘀的目的。膝關節內側同樣也是不可忽略的部位,內側間隙狹窄是內側疼痛和活動不利的主要原因,在手法牽引的狀態下通過外旋及屈伸脛腓骨的方式,一方面,是利用生物組織的蠕變性質,加大關節間隙,減輕關節磨損,減輕對脂肪墊的壓迫,促進膝內循環從而減輕關節疼痛;另一方面,膝關節損傷發生后,機體為防止進一步損傷而限制關節活動,肌肉張力增加且出現短縮,在牽引的狀態下輔以被動活動膝關節可使關節周邊攣縮的軟組織發生伸長變形,以維持關節正常形態和功能,調正生物力線,從而減輕關節磨損,達到調節筋骨關系的目的。

5 結語

綜上所述,膝骨關節炎病因繁雜,癥狀難以消除,現代醫學治療膝骨關節炎,主要采取消炎鎮痛和營養軟骨等方法[26-30],對癥狀無改善的患者,選擇截骨相關的手術治療,調節下肢力線。中醫治療膝骨關節炎診斷明確,療效顯著,相對于現代醫學的截骨療法,調膝法同樣調節下肢應力,具有安全、便捷、舒適等優勢。

姚長風教授認為,膝骨關節炎是多因素共同作用下的結果,其中慢性勞損是觸發疾病的主要因素,癥狀表現為筋骨關系異常,而骨正筋柔是人體氣血運行通暢的保障,氣血不和,則百病變化而生。因此,在治療上力求改善筋骨關系,調節筋骨平衡。姚長風教授的臨床經驗對臨床上治療膝骨關節炎具有一定的指導意義,也為手法治療膝骨關節炎提供了新思路,值得進一步借鑒和研究。