腹腔鏡和開放手術在直腸癌患者腹膜外造口聯合盆底腹膜重建中的應用價值

鄒健軍，莊曉波，林海歐

廣東省揭陽市揭西縣人民醫院外二科，廣東揭陽 515400

結直腸癌目前威脅到全人類健康的一種疾病，發病率和病死率位于各惡性腫瘤前列。相比較西方國家，我國發病率更高，其中低位直腸癌占70%[1]。低位直腸癌指腫瘤位于肛門5 cm 以內，直腸分上、中、下段，下段是低位直腸癌，主要通過手術治療，隨著吻合器的更新與發展，以及外科醫師操作技術的進步，該腫瘤治療效果日益成熟，仍有部分患者未能保留肛門，需要接受腹會陰聯合切除術（Abdominoperineal Resection, APR）做永久性乙狀結腸造口[2-3]。隨著醫療技術的不斷發展，腹腔鏡腹會陰聯合切除術（Laparoscopic Abdominoperineal Resection, LAPR）的出現，在結直腸癌中廣泛應用，該項操作更為安全[4]。本文選取2021 年1 月—2022 年12月廣東省揭陽市揭西縣人民醫院外二科收治的58例低位結直腸癌患者作為研究對象，重點對LAPR 應用效果予以分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的58 例低位直腸癌患者為研究對象，根據手術方式的不同分為開放組和腹腔鏡組，每組29 例。開放組中男18 例，女11 例；年齡44～86 歲，平均（65.16±1.05）歲；TNM 分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期13 例；受教育程度：小學及以下7 例，初中共5 例，高中共10 例，大學及以上共7 例。腹腔鏡組中男17 例，女12 例；年齡44～86 歲，平均（65.18±1.11）歲；TNM 分期：Ⅱ期共17 例，Ⅲ期12；受教育程度：小學及以下6 例，初中共6 例，高中共9 例，大學及以上共8 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。患者及其家屬已簽訂知情同意書，且研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：臨床資料完整；接受手術治療；通過影像學診斷符合低位直腸癌診斷標準[5]；認知功能正常；具有手術適應證。

排除標準：合并具有心、肝、腎、肺功能臟器衰竭者；既往具有腹部手術治療史者；存在自身免疫性疾病、傳染性疾病者。

1.3 方法

開放組實施APR 治療，具體操作如下：麻醉后取截石位，以5 孔法置入Trocar，電鉤切開后腹膜直至腸系膜下動脈根部，剝離至左側腹膜，并游離乙狀結腸系膜，清除血管周圍淋巴脂肪組織，之后繼續分離至直腸后壁達尾尖提肛肌的位置，并需要保證Denonvillier 筋膜完整基礎上，對兩側韌帶實現完全游離。另依照病情情況為患者選擇合適位置建立乙狀結腸永久造口。

腹腔鏡組以LAPR 治療，手術具體操作：全身麻醉氣管插管后取改良截石位，對臍部置入Trocar，將氣腹壓維持在12～14 mmHg，另探查是否具有腹膜和其他臟器轉移的情況，并在鏡頭引導下位于左下腹、左側腹、右側腹、右下腹作切口，同時注意對患者輸尿管與神經叢的保護。位于腫瘤近端的10～15 cm 處使用直線型切割閉合器對腸管進行離斷，重新對腹膜重建，另對骶骨岬處用3-0 吸收線縫合，再用SXMD1 B405 倒刺線關閉盆地腹膜，縫合完畢后用Hemolock 夾夾閉。在預造口處同樣作3 cm 大小圓形切口，再切開腹直肌后，鞘達腹膜用手指向左后側腹壁方向鈍性分泌隧道，相通腹腔；隨后應用Hemo-lock 夾夾閉、3-0薇喬線縫合腹膜間隙，進行縫合（與開放組一致），最后放置引流管，隨后逐層對會陰部切口縫合。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術指標（出血量、住院時間、淋巴結清掃數目、手術時間、導尿管拔除時間）。

②比較兩組術后造口并發癥（造口脫垂、造口出血、造口狹窄、造口旁疝）與會陰部并發癥（切口感染、切口裂開、粘連性腸梗阻、盆底腹膜疝、會陰疝）發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料（手術各指標）以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料（并發癥發生率）以例數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

腹腔鏡組手術時間、住院時間、導尿管拔除時短于開放組，術中出血量少于開放組，淋巴結清掃數目多于開放組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術各指標比較(±s)

表1 兩組患者手術各指標比較(±s)

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2.2 兩組患者術后會陰部并發癥和造口并發癥發生率比較

兩組患者會陰部并發癥（27.59% vs 6.90%）、造口并發癥發生率（20.69% vs 3.45%）比較，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后會陰部并發癥和造口并發癥發生率比較

3 討論

APR 以往作為低位直腸癌治療金標準，而盆底腹膜疝、會陰切口感染、會陰切口裂開等均是術后常見的并發癥，以及常有盆底缺損、殘留巨大空腔，盆底腹膜重建是重要措施[6]。若不及時重建，將無法阻斷盆底感染，向上蔓延導致彌漫性腹膜炎，甚至形成束帶，出現腹內疝、粘連性腸梗阻；若能重建，在保留手術安全的同時可使會陰部并發癥發生率降低[7]。韓野等[8]研究發現，盆底腹膜重建能有效改善患者術后肛門功能，減少盆腔內腸管堆積，是一種安全可靠的手術。其中肥胖者、腫瘤體積大者，缺損盆底腹膜較大可用生物補片，從而達到降低會陰并發癥的目的，但仍有一定感染概率。本文中均未使用生物學補片。隨著腹腔鏡的發展，腹腔鏡直腸癌手術的臨床療效要優于開放手術，同時具有微創的優點。多項研究表示，在腹腔鏡下重建盆底腹膜安全有效，還可降低并發癥發生率[9-10]。乙狀結腸永久性造口作為APR 重要組成部分發生造口旁疝的風險大，排便控制感染差。馬麗英等[10]對比了腹膜外與腹膜內造口技術，術中出血、術后首次排便時間及住院時間相近（P均＞0.05），但腹膜外造口組術后6 個月造口旁疝、術后1 年造口旁疝、術后2 年造口旁疝發生率為10.6%、15.5%、17.8%，低于腹膜內造口組的11.4%、22.9%、35.2%（P均＜0.05），說明了以腹膜外造口能減少術后造口旁疝的發生，而腹膜外造口組排便功能優良率高于腹膜內腹膜造口。在排便反射成功建立后，可主動控制腹肌收縮、腹壓來控制排便，盡管無法完全實現自主排便，但能給大腦提供排便信號，為清理糞帶贏得時間。

本研究對比開腹手術和腹腔鏡下腹膜外造口與盆底腹膜重建，腹腔鏡組手術時間短于開放組（P＜0.05），因除去熟練掌握腔鏡操作外，兼顧了會陰手術時機，和開放組對比，會陰手術提前，和盆底腹膜重建、腹膜外造口同時進行，有效節省了手術時間，加快了手術進程。因腹腔鏡組手術時間更短，減少了感染率，減少了術中出血，以及腹腔鏡手術的創傷小，故能健康恢復生理功能，因此能盡早出院。腹腔鏡組術中出血量更少，主要和腹腔鏡鏡頭具有放大效應有關，在手術中能很好地辨認血管，以減少術中出血量，減少感染與滲液的發生，促使患者術切口裂開、會陰部切口感染率降低。管錦坤等[11]研究結果顯示，經過腹腔鏡下腹膜外造口聯合盆底腹膜重建LAPR 組手術時間為（155.31±41.04）mL、術后住院時間為（7.59±2.09）d、拔除導尿時間為（4.81±1.49）d、淋巴結清掃數目為（15.61±4.09）枚，均優于APR 組（P均＜0.05），此外，腹腔鏡下腹膜外造口聯合盆底腹膜重建LAPR 組切口感染、切口裂開、粘連性腸梗阻、盆底腹膜疝、會陰疝發生率分別為20.34%、16.95%、10.17%、3.39%、3.39%，均低于APR 組，造口旁疝、造口脫垂、造口狹窄、造口出血發生率分別是8.47%、5.08%、5.08%、8.47%，也明顯低于APR 組，與本文研究一致，證實了腹腔鏡下腹膜外造口聯合盆底腹膜重建APR 的有效性，能減少會陰部并發癥、造口并發癥發生率，縮短手術時間等。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜外造口聯合盆底腹膜重建效果更為顯著，有利于降低并發癥，縮短住院時間。