拔除T管后鎖扣夾脫入患者膽道1 例報告

林 洋,翟 勇,孫興華,周宜中

(全椒縣人民醫院,安徽 滁州 239500)

患者,男,67 歲,因“膽道引流術后10 周,T管拔除”入院。患者2 個月前因“膽囊結石合并膽總管結石”在全身麻醉下行腹腔鏡膽總管切開探查+術中膽道鏡取石+膽囊切除+T管引流術。術中見腹腔輕度粘連,膽囊萎縮,大小5 cm×4 cm,膽囊壁厚,呈炎癥改變,膽囊三角區充血水腫,仔細解剖分離,在距膽囊管-肝總管匯合部0.5 cm處,利用中號鎖扣夾閉膽囊管并切斷,三角區內分離出膽囊動脈,小號鎖扣夾閉,順-逆結合切除膽囊,肝十二指腸韌帶內解剖出膽總管,直徑1.0 cm,縱向切開膽總管前壁,利用直徑0.5 cm電子膽道鏡自膽總管下段取出結石2 枚。肝內膽管未見明顯異常,膽總管內留置18號T管,4-0可吸收線縫合固定,沖洗無膽漏,小網膜孔處放置腹腔引流管1 根,患者術后恢復良好。患者平素身體健康,既往無特殊病史。此次患者入院拔除T管前,間斷性右上腹隱痛5 d,體溫正常,無腹脹、嘔吐、黃疸等癥,每周定期T管換藥處理。體格檢查見T管在位,周圍皮膚無紅腫破潰,右上腹稍壓痛,無反跳痛,無肌緊張,未觸及異常包塊。實驗室檢查:血常規示白細胞、血紅蛋白、血小板正常,肝功能示膽紅素、轉氨酶正常,腎功能、電解質、淀粉酶等基本正常。患者入院腹部CT(見圖1)示膽囊術后、膽總管外引流術后,右上腹高密度影。T管造影(見圖2)示肝內外膽管顯影良好,未見明顯狹窄、擴張或充盈缺損。入院后第2天行T管拔除+經竇道膽道鏡檢查術,術中緩慢拔出T管,檢查T管完整,無破損缺失。膽道鏡(見圖3)查看竇道完整,膽總管下段可見1 枚中號鎖扣夾,未見結石,利用網籃取出鎖扣夾,再次查看膽總管下段,肝內膽管未見明顯異常,術后患者無發熱、腹痛等,恢復順利。

箭頭所指為鎖扣夾。(a)為CT橫斷位,(b)為CT冠狀位

箭頭所指為T管,造影示肝內外膽管顯影良好

箭頭所指為膽總管內鎖扣夾

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(LC)和腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)是肝膽外科治療膽囊結石合并膽總管結石的一項常用技術,具有住院時間短、出血量少、創傷小、術后疤痕不易被發現等優點。該術式留置T管的主要作用為減輕膽管壓力,引流膽汁,降低術后膽漏、膽管狹窄等風險,后期可再次經竇道取石[1]。開腹手術后至少6 周拔除T管行膽道鏡檢查,腹腔鏡術后至少8 周行膽道鏡檢查[2]。本例患者在腹腔鏡術后10 周拔除T管。隨著微創手術的進步與發展,鎖扣夾已經在腹腔鏡手術中廣泛應用,其具有組織反應性小、不容易松脫移位、不干擾影像學檢查、手術時間縮短等優點[3],深受外科醫師的歡迎。膽道術中使用鎖扣夾可方便夾閉膽囊管和膽囊動脈。然而,近年來陸續有學者發現,腹腔鏡膽道術后鎖扣夾可移位至T管竇道內、膽總管內,甚至十二指腸內,并且繼發膽總管結石、十二指腸潰瘍穿孔等[4-5]。本例為拔除T管后鎖扣夾脫入膽道內,此類相關報道國內外較少。

鎖扣夾移位可能與局部炎癥有關,具體機制不明確。學者們認為[6-8],膽總管和膽囊手術前炎癥程度,手術操作的炎癥反應,術后少量膽漏刺激,T管和鎖扣夾所在位置和由其發生的排異反應,以及周圍網膜組織、肝十二指腸韌帶的厚度不一等,均可誘發局部炎癥反應,使周圍組織缺血壞死,引起鎖扣夾脫落、移位,脫入至T管竇道、膽總管或十二指腸內,發生類似腹痛、發熱、黃疸等膽管炎癥狀。本例患者入院前間斷性右上腹隱痛,癥狀較輕,膽道鏡操作前腹部CT和T管造影很難發現異常。拔除T管后發現鎖扣夾脫入膽道內,可能是T管拔除后,竇道負壓塌陷,使竇道內的鎖扣夾滑入膽總管內。利用膽道鏡經竇道取出順利,患者恢復良好。

為減少鎖扣夾移位發生,有學者[9]認為,首先應該控制膽囊、膽總管的炎癥程度,因為急性期更容易誘發局部炎癥和排異反應,積極地進行圍術期抗感染,可避免術后炎癥反復發作。其次,外科醫生需正確使用鎖扣夾,包括減少術中鎖扣夾的數量,注意鎖扣夾閉膽囊管、膽囊動脈的長度、角度和力度[10],以及特殊情況下使用可吸收線縫合結扎,有條件的醫院也可選擇費用較高的可吸收夾,其具有較好的生物兼容性。最后,術者必須規范操作,避免損傷其他臟器,減少創面,選擇適宜T管,準確擺放位置,利用網膜脂肪組織包繞等。以上諸多措施均能有效降低患者膽道術后鎖扣夾移位的發生率。

綜上所述,拔除T管前需詳細詢問患者病史、癥狀,仔細進行體格檢查,行腹部CT、T管造影、血常規、肝功能、淀粉酶等檢查,盡可能發現疑似病例,及時處理,以免延誤治療。鎖扣夾移位若是在拔除T管時發現,首選利用膽道鏡經竇道至膽總管內取出;若是在拔除T管后數月或數年發現,可選擇內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取異物術或者再次膽總管切開取鎖扣。