先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的相關(guān)因素及預(yù)測模型構(gòu)建

曹亞男

(鄭州市第七人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

乳糜胸是指因各種原因?qū)е铝鹘?jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴乳糜液外漏,并積存于胸膜腔內(nèi)。患者多表現(xiàn)為呼吸困難、胸部沉重感、乏力等。乳糜液富含營養(yǎng)物質(zhì)、免疫細胞及多種電解質(zhì),若持續(xù)丟失,使患兒免疫功能低下,增加術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,導(dǎo)致營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂而危及生命。目前認為,術(shù)中胸導(dǎo)管損傷是影響患兒出現(xiàn)乳糜胸的重要因素[1]。亦有報道指出[2],患兒年齡及手術(shù)類型等與該疾病的發(fā)生或存在某種關(guān)聯(lián)。本研究旨在探討影響先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的危險因素,并建立預(yù)測模型,為日后制訂早期干預(yù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年4月行開胸手術(shù)治療的先天性心臟病患兒84 例,其中男46 例,女38 例;年齡(1.31±0.12) 歲。

納入標準:均經(jīng)臨床診斷確診為先天性心臟病;臨床資料完整者;經(jīng)開胸手術(shù)治療成功者;手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成。

排除標準:非先天性心臟疾病患者;既往有胸外科手術(shù)史者;術(shù)前合并感染性疾病患者;合并其他臟器功能嚴重異常者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

利用鄭州市第七人民醫(yī)院兒科信息系統(tǒng)查詢患兒年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料及血常規(guī)等指標,記錄患者合并低蛋白血癥、感染性休克等。

1.2.2 質(zhì)量控制方法

首先對調(diào)查員進行收集問卷具體步驟、方法、注意事項等培訓(xùn),考核合格后才能進行調(diào)查。調(diào)查前向患兒家屬詳細說明研究目的及要求,采用面對面調(diào)查的方式進行問卷調(diào)查,如發(fā)現(xiàn)有漏填項目應(yīng)要求患兒家屬及時補填。數(shù)據(jù)錄入時,要求錄入人員先安裝同一版本的SPSS 22.0軟件,每份問卷錄入后須由另1 名錄入員進行核對,以確保數(shù)據(jù)錄入準確完整。

1.2.3 乳糜胸診斷標準[3]

胸腔引流液為乳白色,胸腔引流量增多,胸腔積液pH值為7.4～7.8,乳糜試驗陽性,蘇丹Ⅲ染色可見脂肪球或脂蛋白且證實為乳糜顆粒。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒臨床資料(性別、年齡、體質(zhì)量、心臟病類型、手術(shù)入路方式等),分析影響患兒術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的危險因素,并構(gòu)建預(yù)測模型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的單因素分析

乳糜胸組中年齡≤1 歲、體質(zhì)量≤10 kg、合并肺動脈高壓、疾病類型為發(fā)紺型心臟病的占比高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的單因素分析 單位:例(%)

2.2 先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的多因素分析

以年齡、體質(zhì)量、是否患肺動脈高壓、疾病類型等為自變量,以患兒術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸為因變量,納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡≤1 歲、體質(zhì)量≤10 kg、合并肺動脈高壓、疾病類型為發(fā)紺型心臟病是影響先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的危險因素(P<0.05)(見表2)。

表2 先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的多因素分析

2.3 預(yù)測模型構(gòu)建

將各危險因素納入Logistic回歸分析,建立術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的預(yù)測模型,P=1/[1+e(-0.949+0.537×年齡+0.685×體質(zhì)量+0.821×肺動脈高壓+0.747×疾病類型)]。ROC曲線分析顯示,該預(yù)測模型預(yù)測先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的AUC值為0.768,SE值為0.071,敏感度為75.00%,特異度為66.18%(見圖1)。

圖1 預(yù)測模型對先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的預(yù)測價值分析

3 討 論

乳糜胸也稱為乳糜性胸腔積液,是小兒先天性心臟病術(shù)后常見并發(fā)癥之一,是因胸導(dǎo)管受壓或阻塞導(dǎo)致破裂,引起流經(jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔,患兒可表現(xiàn)為呼吸急促、胸悶等,并伴有其他呼吸道癥狀[4-5]。乳糜液中含有大量的淋巴細胞、電解質(zhì)及游離脂肪酸,在維持機體血漿容量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起著重要作用[6]。相關(guān)研究指出[7],開胸手術(shù)后乳糜胸的發(fā)生,可增加患兒身心負擔(dān),導(dǎo)致其機體免疫力降低,影響術(shù)后恢復(fù)。本研究中納入患者的乳糜胸發(fā)生率為19.05%,遠高于相關(guān)研究[8],這可能與本研究中納入患者的年齡較小有關(guān)。

乳糜胸是心臟外科心內(nèi)直視手術(shù)后一種嚴重的并發(fā)癥,目前認為,其出現(xiàn)可能與胸導(dǎo)管解剖特點及手術(shù)損傷有關(guān)[9-10]。胸導(dǎo)管起始于乳糜池,與肋間靜脈、右側(cè)淋巴管及胸骨旁淋巴管之間有豐富的交通支。先天性心臟病患兒胸導(dǎo)管可能存在先天性解剖變異,開胸手術(shù)中常規(guī)操作可導(dǎo)致胸導(dǎo)管損傷,使淋巴乳糜液溢出,積聚于胸膜腔而形成乳糜胸[11]。相關(guān)研究指出[12],胸導(dǎo)管解剖變異較多,在術(shù)中即使遠離胸導(dǎo)管進行操作,也存在被損傷的可能性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13],后外側(cè)切口損傷胸導(dǎo)管的概率較高,乳糜液產(chǎn)生量增大。后外側(cè)切口治療時,經(jīng)胸膜外分離未閉動脈導(dǎo)管或經(jīng)胸結(jié)扎未閉動脈導(dǎo)管時易損傷胸導(dǎo)管,易出現(xiàn)乳糜胸[14]。本研究結(jié)果顯示,乳糜胸組患兒經(jīng)后外側(cè)切口入路進行手術(shù)的比例雖高于對照組,但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與上述研究結(jié)果不符,這可能與本研究中樣本量少有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),年齡≤1 歲、體質(zhì)量≤10 kg、合并肺動脈高壓、發(fā)紺型心臟病是影響先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的危險因素,提示或可通過改善患兒圍術(shù)期肺動脈高壓等降低乳糜胸發(fā)生率。其原因在于,繼發(fā)于靜脈壓升高或肺動脈高壓所致的淋巴管破裂會影響胸導(dǎo)管的回流,從而促進乳糜胸的形成;法洛四聯(lián)癥等發(fā)紺型先天性心臟病患兒淋巴側(cè)支循環(huán)異常豐富,且術(shù)中腔靜脈壓力升高,更易并發(fā)乳糜胸[15]。年齡小、低體質(zhì)量患兒更易發(fā)生乳糜胸,其胸腺普遍偏大,采用全切后次全切方式治療時,術(shù)中易損傷小淋巴管,且年齡較小,患兒無論術(shù)前是否存在未閉動脈導(dǎo)管,均需進行常規(guī)結(jié)扎,而在結(jié)扎過程中,需游離主動脈弓,可能導(dǎo)致弓旁的淋巴組織損傷。本研究將各危險因素納入Logistic回歸分析,建立術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的預(yù)測模型,P=1/[1+e(-0.949+0.537×年齡+0.685×體重+0.821×肺動脈高壓+0.747×疾病類型)],經(jīng)ROC曲線分析顯示,該預(yù)測模型預(yù)測先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的AUC值為0.768,即該模型對患兒乳糜胸具有預(yù)測價值,提示或可將其應(yīng)用于患兒出現(xiàn)乳糜胸危險性的早期預(yù)測中。

綜上所述,年齡和體質(zhì)量偏小、合并肺動脈高壓及發(fā)紺型心臟病為影響先天性心臟病患兒開胸手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的危險因素,根據(jù)危險因素建立的預(yù)測模型對患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸具有預(yù)測價值。但本研究尚存在局限性,納入樣本量較少,且心臟病患兒手術(shù)后乳糜胸發(fā)生率較低,在進行危險因素分析時,可能會導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏移。另外,本研究所納入的均為本院住院患兒,得出的模型或不適用于其他醫(yī)院,故后期需擴大樣本量及病例納入范圍以進行進一步分析。