醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析管理模式在降低急性腦卒中患者肺部感染中的應(yīng)用研究

霍佳佳 方萍 王玲 任長(zhǎng)安 姚遠(yuǎn) 徐紹蓮 樂(lè)文清

(皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科 2.院內(nèi)感染和疾病控制部 3.護(hù)理部 4.藥學(xué)管理部,安徽 六安 237005)

急性腦卒中患者病情急且危重,伴有神經(jīng)功能缺損,表現(xiàn)為意識(shí)、吞咽、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言障礙等,侵襲性操作(氣管插管或留置胃管)、誤吸、低蛋白血癥等風(fēng)險(xiǎn)因素,極易發(fā)生肺部感染[1-2]。研究[3]報(bào)道綜合性ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科均是急性腦卒中患者肺部感染發(fā)生較多科室;一項(xiàng)系統(tǒng)分析[4]報(bào)道,肺部感染是急性腦卒中早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)生率約為1.4%～57%。腦卒中患者肺部感染與吞咽障礙相關(guān)性是一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題,尤其應(yīng)加強(qiáng)早期管理[5]。醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析(health care failure mode effect analysis,HFMEA)方法[6-8]是一種前瞻性、成熟性的有效方法,旨在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生前行風(fēng)險(xiǎn)因素系統(tǒng)評(píng)估,制定防控措施并應(yīng)用,提高事件執(zhí)行的安全系數(shù)。2023年3-7月我院采用院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)前瞻性預(yù)警腦卒中患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)因素,鏈?zhǔn)姐暯親FMEA管理模式降低急性腦卒中患者肺部感染發(fā)生率,取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院神經(jīng)內(nèi)科2023年1-7月收治的急性腦卒中患者114例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腦卒中診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018版或者中國(guó)腦出血診治指南2019版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。(2)伴有吞咽障礙,存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。(3)患者一般資料完整,住院時(shí)間≥7 d。(4)告知患者及家屬,征詢同意并配合。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生肺部或其他部位感染。(2)合并嚴(yán)重臟器功能障礙,患者生命體征不穩(wěn)定者。(3)有外傷、截肢或者腫瘤疾病的患者。按時(shí)間先后將2023年1-3月HFMEA實(shí)施前的57例患者作為對(duì)照組;2023年4-7月HFMEA實(shí)施后的57例患者作為觀察組。本項(xiàng)目經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)(審批號(hào):LAEY-2020-018)。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用急性腦卒中一般護(hù)理方法,具體包括落實(shí)神經(jīng)內(nèi)科病房醫(yī)院感染管理防控制度,加強(qiáng)病房通風(fēng)、高頻接觸物表面的清潔及消毒,無(wú)菌操作制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、合理用藥制度等防控措施的落實(shí),加強(qiáng)患者防誤吸的管理。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上,組建HFMEA小組,分析風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié),制定預(yù)防急性腦卒中肺部感染系列核查表,專病針對(duì)性的感控相關(guān)理論及技術(shù)督導(dǎo)并指出其過(guò)程中存在的不足,落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.1組建HFMEA感控團(tuán)隊(duì) 醫(yī)院感染管理科牽頭組建HFMEA管理下多學(xué)科感控團(tuán)隊(duì),形成三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),即醫(yī)院感控委員會(huì)-院感辦-科室。院感辦主任擔(dān)任HFMEA管理組長(zhǎng),具體由感控委員會(huì)主要成員(院感、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、后勤人員各1名)、院感辦2名專職人員、神經(jīng)內(nèi)科主要人員(科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)師、感控護(hù)士及神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)士各1名)組成。小組職責(zé):評(píng)估急性腦卒中肺部感染主要風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目及風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié),探討優(yōu)先改進(jìn)措施;定期督查并組織會(huì)議匯報(bào)不足、進(jìn)行總結(jié),開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。項(xiàng)目組組長(zhǎng)牽頭神經(jīng)內(nèi)科科主任、護(hù)士長(zhǎng)一起擬定16個(gè)學(xué)時(shí)(理論、技能各8個(gè)學(xué)時(shí))行規(guī)范化培訓(xùn),利用2周時(shí)間集中輪流培訓(xùn),要求全體醫(yī)務(wù)人員掌握急性腦卒中肺部感染預(yù)防相關(guān)制度及感控技術(shù),培訓(xùn)后人人考核過(guò)關(guān),方可進(jìn)入項(xiàng)目流程。為了項(xiàng)目的完成,患者自入院時(shí)即行改良Beck口腔評(píng)分嵌入智慧護(hù)理系統(tǒng)、NIHSS評(píng)分嵌入Hiss系統(tǒng),每周評(píng)估一次或病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估,院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)杏林系統(tǒng)可從上述系統(tǒng)抓取風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2.2.2分析急性腦卒中肺部感染管理中潛在失效模式 院感辦通過(guò)院感系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科“急性腦卒中肺部感染”進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè),對(duì)14例肺部感染患者一般資料信息、病原菌、血漿白蛋白<30 g/L、Beck口腔評(píng)分口腔功能障礙、NIHSS評(píng)分>15分、侵襲性操作(后4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素在本項(xiàng)目第一階段通過(guò)模型構(gòu)建并驗(yàn)證得出的結(jié)果)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),HFMEA團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)分析、結(jié)合?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),行2次小組討論,最終將護(hù)理人員素質(zhì)管理,預(yù)防急性腦卒中肺部感染評(píng)估、方案制定、方案執(zhí)行、評(píng)價(jià)效果狀況5個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)為主流程,細(xì)化分解主流程,系統(tǒng)分析肺部感染發(fā)生的失效環(huán)節(jié)及原因,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先解決排序。

1.2.2.3評(píng)估急性腦卒中肺部感染風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù) 2023年4月HFMEA團(tuán)隊(duì)將5個(gè)主流程分解后的各個(gè)環(huán)節(jié)輸入HFMEA分析評(píng)估表,團(tuán)隊(duì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目賦值,風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(risk priority number,RPN)值>125時(shí)納入優(yōu)先整改模式[8]。RPN值包括風(fēng)險(xiǎn)程度發(fā)生的可能性或頻率(occurrence,O)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重性(severity,S)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前被偵測(cè)的可測(cè)性(detection,D)3個(gè)維度,各維度采用Likert分級(jí)1～10分,RPN=S×O×D,分值越小,風(fēng)險(xiǎn)越小。結(jié)果排名前6位被納入優(yōu)先解決風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目,具體為:手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作流程(standard operating-procedure,SOP)、成人醫(yī)院獲得性肺炎SOP、多重耐藥菌管理及抗生素合理應(yīng)用SOP、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理及管理、基于Beck評(píng)分口腔功能障礙護(hù)理及管理、吞咽障礙護(hù)理及管理。見(jiàn)表2。

表2 急性腦卒中肺部感染失效模式分析

1.2.2.4制定并實(shí)施持續(xù)改進(jìn)方案 HFMEA小組分析6項(xiàng)失效模式的原因,對(duì)于可改變的項(xiàng)目進(jìn)行整改,制定防控措施并落實(shí),HFMEA小組每月1次督查,指導(dǎo)防控工作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。見(jiàn)表3。

表3 急性腦卒中肺部感染持續(xù)改進(jìn)方案

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1RPN值比較 評(píng)估HFMEA實(shí)施前后6項(xiàng)失效模式的RPN值。

1.3.2HFMEA實(shí)施前后過(guò)程指標(biāo)比較 6項(xiàng)失效模式過(guò)程指標(biāo)正確率計(jì)算方法:過(guò)程指標(biāo)核查正確率=抽查評(píng)估正確執(zhí)行項(xiàng)目條數(shù)/抽查評(píng)估患者總?cè)舜雾?xiàng)目條數(shù)×100%。自制6項(xiàng)失效模式過(guò)程指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo),統(tǒng)計(jì)其核查合格率:手衛(wèi)生(手衛(wèi)生重點(diǎn)時(shí)刻兩前三后依從率以及正確率、設(shè)施、監(jiān)控以及理論知識(shí)掌握情況維度,共15項(xiàng))、成人醫(yī)院獲得性肺炎(人員管理、清潔消毒、誤吸管理、口腔管理、綜合預(yù)防措施5方面維度,共20項(xiàng))、多重耐藥菌管理及抗生素合理應(yīng)用(病原學(xué)送檢、抗生素應(yīng)用指征、消毒及接觸隔離、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢棄物5方面維度,共11項(xiàng))、營(yíng)養(yǎng)流程護(hù)理管理(營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查醫(yī)院飲食選擇、營(yíng)養(yǎng)物品與機(jī)體能量需求一致性、并發(fā)癥4方面維度,共12項(xiàng))、口腔功能障礙護(hù)理(基于Beck評(píng)分評(píng)估、護(hù)理方法、頻次、口腔液、注意事項(xiàng)5方面維度,共10項(xiàng))、吞咽障礙護(hù)理(標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估、進(jìn)食方式、體位、性質(zhì)及量、速度、吞咽及肺康復(fù)訓(xùn)練6方面維度共18項(xiàng))。每月的第2周、周4下午院感辦牽頭組織多學(xué)科對(duì)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行上述的項(xiàng)目評(píng)價(jià)督查,手衛(wèi)生失效模式觀察3名對(duì)象[醫(yī)生或護(hù)士1名、陪護(hù)(探視對(duì)象)或者實(shí)習(xí)生1名、保潔工人1名]的依從率,其余5項(xiàng)觀察1例患者。

1.3.3肺部感染率、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用比較 肺部感染判斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2],臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)合影像學(xué)資料,符合下述3項(xiàng)即可判定:(1)發(fā)熱,體溫≥37.5 ℃,伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀。(2)兩肺部聽(tīng)診干、濕羅音或伴有肺實(shí)變征象。(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L,CRP、PCT均增高。(4)深部痰液檢出病原菌。(5)影像學(xué)提示局限性肺部感染征象。統(tǒng)計(jì)2組患者肺部感染率、平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.12組患者潛在失效模式的RPN值比較見(jiàn)表4。

表4 2組患者潛在失效模式的RPN值比較

2.22組過(guò)程感控相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)核查合格率比較見(jiàn)表5。

表5 2組過(guò)程感控相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)核查合格率比較

2.32組患者肺部感染率、平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較見(jiàn)表6。

表6 2組患者肺部感染率、平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用比較(例)

3 討論

3.1HFMEA管理模式下多學(xué)科合作可優(yōu)化流程,降低急性腦卒中患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)研究[11]表明 ,HFMEA管理模式應(yīng)用有助于腦梗死患者治療的效果以及神經(jīng)功能缺損的多項(xiàng)功能恢復(fù)。構(gòu)建基于醫(yī)院感染防控為基礎(chǔ)的?？谱o(hù)理質(zhì)量體系,對(duì)于重癥肺炎的護(hù)理具有科學(xué)性[12]。HFMEA在提升?？谱o(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)過(guò)程中,注重流程建設(shè),本項(xiàng)目對(duì)急性腦卒中肺部感染風(fēng)險(xiǎn)因素梳理,將其流程細(xì)化為:醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)管理,預(yù)防急性腦卒中肺部感染評(píng)估、方案制定、方案執(zhí)行、評(píng)價(jià)效果狀況5個(gè)主流程,并對(duì)主流程細(xì)化、分解,找出失效原因,優(yōu)化流程后制定干預(yù)措施。本研究結(jié)果顯示:HFMEA管理模式下多學(xué)科合作后,急性腦卒中患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)降低(P<0.05),表明針對(duì)失效原因制定措施可優(yōu)化流程,降低急性腦卒中患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。分析原因:(1)HFMEA感控團(tuán)隊(duì)建立,感控、藥劑、檢驗(yàn)等多學(xué)科專業(yè)與臨床一線人員相互融合并相互學(xué)習(xí),彌補(bǔ)各自專業(yè)的不足,利于?？茖２「锌啬芰Φ奶嵘?。(2)經(jīng)過(guò)人、法、料、環(huán)分析,提出整改措施,6項(xiàng)醫(yī)院感染防控技術(shù)前瞻性應(yīng)用,起到事前防控的效果。(3)循證?？谱o(hù)理流程中聚焦院感防控SOP、防誤吸、促營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)康復(fù)護(hù)理技術(shù),體現(xiàn)優(yōu)化流程的規(guī)范性、科學(xué)性。(4)腦卒中患者容易發(fā)生卒中后疲勞及心理脆弱,及時(shí)評(píng)估心理狀態(tài),及時(shí)心理護(hù)理,提高患者積極應(yīng)對(duì)疾病方式,促進(jìn)其盡早恢復(fù)康復(fù)[13]。

3.2HFMEA管理模式下多學(xué)科合作,提高了過(guò)程指標(biāo)合格率院感專職人員通過(guò)院感系統(tǒng)監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良、口腔功能障礙、神經(jīng)功能缺失等,制定核查表督查,前瞻性督導(dǎo)是提高感控質(zhì)量的關(guān)鍵[14]。本研究結(jié)果顯示:HFMEA應(yīng)用后,觀察組3項(xiàng)SOP及3項(xiàng)護(hù)理流程核查合格率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),表明提升感控技能水平。6項(xiàng)失效模式明確,循證肺部感染防控細(xì)節(jié)于臨床護(hù)理過(guò)程中,其具體為:(1)手衛(wèi)生:抓住手衛(wèi)生重點(diǎn)時(shí)刻、重點(diǎn)人群管理,安置攝像監(jiān)管手衛(wèi)生依從及正確率,不漏手衛(wèi)生薄弱人群(陪護(hù)人員)的管理[15]。(2)預(yù)防成人醫(yī)院獲得性肺炎管理:循證集束化的護(hù)理措施,護(hù)理人員培訓(xùn)、防誤吸、口腔護(hù)理、肺康復(fù)等綜合護(hù)理措施應(yīng)用。(3)多重耐藥菌管理及抗生素合理應(yīng)用SOP[8],?？频母锌刂R(shí)彌補(bǔ)護(hù)士在院感知識(shí)方面的短缺,如病原學(xué)送檢時(shí)間要求、抗生素應(yīng)用的頻次、接觸隔離及職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢棄物處置等規(guī)范操作。(4)3項(xiàng)專科護(hù)理流程:明確營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況,營(yíng)養(yǎng)師的參與根據(jù)患者病情提供個(gè)體化的膳食指導(dǎo),既滿足供給需求又避免誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[16-17];口腔功能障礙護(hù)理:基于改良的Beck評(píng)分口腔功能受損程度指導(dǎo)口腔護(hù)理方法、口腔護(hù)理液的選擇及口腔護(hù)理頻次,為臨床護(hù)理工作指明了方向,降低口腔異味及牙菌斑生成[18];吞咽障礙護(hù)理,入院或者進(jìn)食第一口食物時(shí),進(jìn)行吞咽功能評(píng)估,依據(jù)吞咽障礙程度予以進(jìn)食指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練、肺康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防誤吸發(fā)生,降低肺部感染發(fā)生率[19-20]。6項(xiàng)失效模式均細(xì)化環(huán)節(jié),保證?？谱o(hù)理可執(zhí)行性,提高過(guò)程感控指標(biāo)的合格率。

3.3HFMEA管理模式下多學(xué)科合作,降低急性腦卒中患者肺部感染率,縮短平均住院時(shí)間,減少了平均住院費(fèi)用HFMEA 護(hù)理模式有助于發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中的潛在不良事件,量化和評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn),降低危險(xiǎn)事件的發(fā)生率,提高缺陷防御功能[11]。 HFMEA應(yīng)用后,觀察組患者肺部感染率、平均住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),可能因?yàn)槎嗖块T參與,多學(xué)科協(xié)作防控技術(shù)應(yīng)用,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施規(guī)范,有效降低肺部感染并發(fā)癥發(fā)生。急性腦卒中肺部感染風(fēng)險(xiǎn)因素可能與患者自身因素內(nèi)源性以及外在因素外源性感染相關(guān)。內(nèi)源性增強(qiáng)機(jī)體免疫力,保護(hù)易感人群;外源性感染控制傳染源,切斷傳播途徑。研究表明,急性腦卒中肺部感染不僅與患者營(yíng)養(yǎng)不良具有一定的相關(guān)性[21],與口腔功能障礙、吞咽障礙、侵襲性操作、意識(shí)障礙以及抗生素應(yīng)用[1-2,19]均相關(guān)。本研究6項(xiàng)失效模式,針對(duì)防范上述風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)值增高進(jìn)行查檢,多學(xué)科院級(jí)層面督察將推動(dòng)臨床科室層面實(shí)時(shí)查檢,動(dòng)態(tài)跟蹤并改進(jìn)不良措施,最終促進(jìn)了患者康復(fù),降低了肺部感染率發(fā)生,進(jìn)一步縮短了住院時(shí)間,減少了住院費(fèi)用。

綜上所述,急性腦卒中肺部感染率高,應(yīng)用HFMEA分析失效模式原因,提出整改措施,前瞻性應(yīng)用改進(jìn)方案,實(shí)施?？茖２∽o(hù)理流程中貫穿感控技術(shù)應(yīng)用,多學(xué)科合作進(jìn)行過(guò)程督導(dǎo)核查,得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),可降低急性腦卒中肺部感染的發(fā)生,從而縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。本研究不足為僅在一家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行項(xiàng)目研究,缺乏多中心驗(yàn)證專病醫(yī)院感染防控相關(guān)技術(shù)的效果。下一步將擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心研究,以利于項(xiàng)目技術(shù)的推廣應(yīng)用。