嗅覺訓(xùn)練在造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用研究

馮媛媛 趙嬌 衛(wèi)坤 胡亭鈺

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是目前治療惡性及非惡性難治性血液病的有效方法[1]。隨著移植技術(shù)的進(jìn)步,患者10年生存率已提升至80%～92%[2-3]。隨著生存時間的延長,患者的需求逐漸從“保命”轉(zhuǎn)向為“高質(zhì)量的生活”。因而,HSCT給患者帶來的不良反應(yīng)也逐漸得到重視。在化療期間,癌癥患者味覺和嗅覺的改變被認(rèn)為是最痛苦的化療副作用之一[4]。味覺和嗅覺感知的變化不僅對患者的生活質(zhì)量有重要影響,而且對患者的營養(yǎng)狀況及其與食物的關(guān)系也有重要影響[5-7]。這些干擾降低了飲食的享樂性,并可能深刻影響生活質(zhì)量、社會關(guān)系、心理和情感功能以及營養(yǎng)(例如厭惡食物、營養(yǎng)不良)[8-9]。在對味嗅覺改變的干預(yù)中,對嗅覺改變的研究較少[10]。除此之外,嗅覺改變也會引起患者心理的變化。因而,本文通過對HSCT患者進(jìn)行嗅覺訓(xùn)練,并觀察嗅覺訓(xùn)練對該類人群嗅覺水平、營養(yǎng)狀況及自我感覺負(fù)擔(dān)的影響,為更好地服務(wù)于HSCT患者及日后臨床護(hù)理工作的開展提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我科2021年6月-2022年3月收治的HSCT患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第2版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)病理確診為惡性血液腫瘤[11]。(2)擬行HSCT且移植前化療次數(shù)≤3次。(3)前一療程化療骨髓穿刺達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。(4)年齡18～55歲。(5)自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有基礎(chǔ)精神疾病,精神異常患者。(2)無法語言交流患者。(3)做過頭顱或鼻咽部手術(shù)或放療患者。(4)合并其他腫瘤并接受治療。(5)有鼻炎、中耳炎、顱腦損傷等影響嗅覺的相關(guān)性疾病患者。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)嗅覺檢測未能順利按照時間節(jié)點完成。(2)移植后接受其他單抗等特殊靶向藥物治療者。(3)患者在移植過程中下病重或者病危通知,而無法繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)的患者。(4)死亡患者。本研究患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。并通過醫(yī)院倫理委員會審批(審批號:XYFY2023-KL215-01)。借助G*power3.1.9.2軟件計算樣本量,取雙側(cè)α=0.05,1-β=0.9,并以相關(guān)文獻(xiàn)查詢結(jié)果為依據(jù),考慮10%的脫落率,最終所得樣本數(shù)量為86例。隨機分配在Excel中采用RAND函數(shù)生成隨機數(shù)列,使用RANK.AVG函數(shù)、MOD 函數(shù)分別對數(shù)列進(jìn)行排序、求余,余數(shù)相同則為同組,將86例患者隨機分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。 2組患者的性別、年齡、化療次數(shù)等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較[例,百分率(%)]

1.2方法

1.2.1對照組 給予HSCT中心常規(guī)護(hù)理及健康教育,內(nèi)容有入室宣教,化療及抗排斥藥物的相關(guān)知識(包括預(yù)處理期間哪些藥物容易造成胃腸道反應(yīng)、可以減緩胃腸反應(yīng)的醫(yī)療及護(hù)理措施、自身如何識別和緩解藥物不良反應(yīng)等)、五官護(hù)理、肛周護(hù)理、皮膚護(hù)理、詳細(xì)的飲食指導(dǎo)(包括食材選擇、食材加工、食材禁忌等),干細(xì)胞輸注及骨髓抑制期的相關(guān)健康宣教、出院指導(dǎo)(包括居家環(huán)境、飲食、運動、并發(fā)癥的觀察與復(fù)診)等。

1.2.2觀察組 在對照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予嗅覺訓(xùn)練。從患者進(jìn)入移植室行預(yù)處理開始,直至干細(xì)胞輸注結(jié)束后6周實施嗅覺訓(xùn)練,干細(xì)胞輸注結(jié)束以最后1次輸注干細(xì)胞為基線,整個周期約為8周(預(yù)處理5～10 d+輸注干細(xì)胞1～3 d+干細(xì)胞輸注后6周)。在百級倉內(nèi)運用玫瑰(花香味)、檸檬(果香味)、桉葉(樹脂味)、薄荷(芳香劑味)4種愉悅氣味的精油進(jìn)行嗅覺訓(xùn)練,每種精油聞10 s/次,聞2種精油間隔時間為10 s,訓(xùn)練5 min/次,每日在早餐前及睡前各訓(xùn)練1次。出院后在家也遵循上述方法和頻次進(jìn)行訓(xùn)練。精油避光密閉保存。通過電話或微信隨訪患者的訓(xùn)練情況,2次/周。維持至干細(xì)胞輸注后6周。嗅覺訓(xùn)練操作起來簡單易行,安全性較高,對患者無創(chuàng)傷,亦無明顯副作用[12]。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組患者的嗅覺水平、營養(yǎng)狀況及自我感覺負(fù)擔(dān)得分情況。

1.3.1嗅覺水平 嗅覺感受器每30 d更新一次,而一般患者的預(yù)處理時長為7～10 d[13],干預(yù)時機為預(yù)處理前、干細(xì)胞輸注后6周。嗅覺測試選擇嗅棒測試(Sniffin's Sticks test),其是國際上廣泛使用的主觀嗅覺功能檢測方法,由氣味察覺閾(odor threshold,T)、氣味辨別能力(odor discrimination,D)和氣味識別能力(odor identification,I)測試3部分組成。得分由4部分組成,分別為T值、D值、I值和TDI總分。

1.3.2營養(yǎng)狀況評估 檢測血清白蛋白(erum albumin,ALB)及體重下降率。血清白蛋白,是反映人體內(nèi)臟的蛋白質(zhì)儲存水平,是評價患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。體重下降率是指下降體重占原來體重的百分率。1個月內(nèi)體重下降率≤5%為中度體重丟失,>5%為重度體重丟失,這個指標(biāo)可以在一定程度上反映營養(yǎng)狀況的變化[14]。

1.3.3自我感覺負(fù)擔(dān) 采用自我感覺負(fù)擔(dān)量表 (Self-Perceived Burden Scale,SPBS)[15]進(jìn)行測量。該量表共包含10個條目,每個條目計1(從不)～5(總是)分,總分50分。得分<20分為無明顯負(fù)擔(dān)感受,20～29分為輕度負(fù)擔(dān)感受,30～39分為中度負(fù)擔(dān)感受,≥40分為重度負(fù)擔(dān)感受。量表內(nèi)部一致性信度為0.88。得分越高表明患者負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.12組患者干預(yù)前后嗅覺功能得分比較見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后嗅覺功能得分比較(分,

2.2 2組患者營養(yǎng)狀況比較見表3

表3 2組患者營養(yǎng)狀況比較

2.32組患者干預(yù)前后自我感覺負(fù)擔(dān)得分比較見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后自我感覺負(fù)擔(dān)得分比較(分,

3 討論

3.1嗅覺訓(xùn)練可以提高HSCT患者的嗅覺水平化療藥物對腫瘤患者嗅覺的損害已經(jīng)被大量研究所證實。有研究表明,化療患者味覺和嗅覺改變發(fā)生率高,分別為5%～60%[16],45%的患者報告有嗅覺改變[17]。但對嗅覺改變的研究較少,亦無研究關(guān)注到HSCT這一特殊人群在移植這一重大事件背后的嗅覺改變問題。在臨床上化療所導(dǎo)致的嗅覺障礙往往容易被忽略,這可能主要和相比較于癌細(xì)胞的清除,這些藥物所致的不良反應(yīng),大多數(shù)患者是可以“忍受”的。隨著物質(zhì)生活水平的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們對生活質(zhì)量的要求有了明顯提高。因而,如何能夠改善HSCT患者的嗅覺水平就顯得尤為重要。目前,改善嗅覺水平的方法主要包括:藥物治療、手術(shù)治療、嗅覺訓(xùn)練等[18]。而嗅覺訓(xùn)練是最安全且簡單易操作的一種方式。中國專家共識[18]推薦的診療流程建議,除了先天性嗅覺障礙外,其他的各種類型嗅覺障礙在規(guī)范化的藥物治療以外都可以進(jìn)行嗅覺訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示,通過對HSCT的86例患者進(jìn)行8周左右的嗅覺干預(yù),2組患者干預(yù)后嗅覺功能得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)其中,觀察組與對照組在氣味察覺域、氣味辨別能力方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而在氣味識別能力方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可以看出,嗅覺訓(xùn)練可以改善HSCT患者的整體嗅覺功能,其中在氣味察覺域和氣味辨別域較為突出,但對于氣味識別能力,兩者均有明顯降低,且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從觀察組干預(yù)前后分析可看出,嗅覺功能各方面得分及TDI總分均低于移植前嗅覺水平,可見觀察組雖然進(jìn)行了嗅覺訓(xùn)練,干預(yù)前后的嗅覺功能得分也隨著化療藥物的應(yīng)用呈現(xiàn)下降趨勢,但下降趨勢相對緩和,得分在預(yù)處理前與預(yù)處理后6周,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從對照組干預(yù)前后統(tǒng)計結(jié)果可以看出,對照組嗅覺功能各方面得分較干預(yù)前顯著降低,對照組干預(yù)前后在氣味察覺閾、氣味辨別能力、TDI得分差異均較預(yù)處理前降低,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,僅氣味識別能力得分降低差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因,一方面可能因為本研究僅進(jìn)行了為期8周左右的嗅覺訓(xùn)練,而多數(shù)人通常需要數(shù)周至數(shù)月的時間感受到嗅覺功能提升[19];另一方面,由于患者嗅覺訓(xùn)練的味道比較局限,對于多種味道的分辨時患者常常表現(xiàn)出更難表述出來。今后可進(jìn)一步延長嗅覺訓(xùn)練的干預(yù)時間、增加嗅覺訓(xùn)練味道種類、觀察干細(xì)胞移植后嗅覺恢復(fù)的時間特點。

3.2嗅覺訓(xùn)練可以改善HSCT患者的營養(yǎng)狀況一直以來,飲食護(hù)理都是HSCT患者護(hù)理中的重點。因患者在移植期間僅能進(jìn)食一些煮熟的食物(包括水果),禁食辛辣、刺激、鹵制、堅硬的食物,少食各種調(diào)味品,本身就極大地減少了患者的食欲,加上化療藥物帶來的味嗅覺的改變及口腔潰瘍等,使患者的飲食欲望從主觀上和客觀上均受到了極大的限制。對于化療患者而言,味覺和嗅覺變化可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良[20]。Wang等[21]對108例白血病移植患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查研究提示,NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為100%,在使用PG-SGA評估患者營養(yǎng)不良時發(fā)現(xiàn),HSCT前輕度至重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率為1.76%,HSCT后這一比例上升至83.3%[22]。而HSCT患者營養(yǎng)不良更是影響其生存及預(yù)后的獨立危險因素[23]。有研究[24]顯示患者的營養(yǎng)狀態(tài)可影響患者移植后的預(yù)后以及相應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生。而飲食與營養(yǎng)狀態(tài)息息相關(guān)[25],因而想要愉快地進(jìn)食,在無法改變飲食種類和方式的情況下,改善患者食欲成了著力點,想改善飲食狀況首先要改善患者的嗅覺障礙。本研究中86例HSCT患者營養(yǎng)指標(biāo)結(jié)果顯示,2組患者干預(yù)前后血清白蛋白及體重下降率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組及對照組預(yù)處理后白蛋白均較預(yù)處理前降低,且觀察組與對照組白蛋白較預(yù)處理前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,對照組白蛋白降低較觀察組顯著,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),從研究結(jié)果可見2組患者的體重和血清白蛋白都有所下降,但觀察組的下降幅度顯然低于對照組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明進(jìn)行嗅覺訓(xùn)練后,白蛋白的降低及體重的下降幅度會有所減緩。

3.3嗅覺訓(xùn)練可以減輕HSCT患者自我感覺負(fù)擔(dān)由于癌癥的治療周期長、花費高、難度大,且需要家屬長時間的照顧和陪護(hù),對照顧者造成經(jīng)濟(jì)和精力上的雙重壓力,因此很容易使患者產(chǎn)生自我感覺負(fù)擔(dān),并形成心理應(yīng)激原引起的抑郁等負(fù)面情緒[26]。對于HSCT的患者而言,面臨的是身心的極大挑戰(zhàn),首先是長達(dá)6周左右的空間上的與家人隔離,其次是面臨著超大劑量的化療藥的應(yīng)用,同時還有各種用藥后要面臨的“難題”。這些“難題”中就包含嗅覺障礙。在巨大的身心壓力下,再加上嗅覺障礙,沒有進(jìn)食的樂趣,無疑增加了患者整個病程的痛苦。本研究表4結(jié)果顯示,無論是觀察組還是對照組經(jīng)過造血干細(xì)胞移植后,患者的自我感覺負(fù)擔(dān)得分較干細(xì)胞移植前均有所上升,但通過嗅覺訓(xùn)練可以患者在移植期間自我感覺負(fù)擔(dān)上升得更緩慢,且2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因,仍和干細(xì)胞移植環(huán)境密閉、用藥復(fù)雜、過程漫長、前路未知密不可分,但是,干細(xì)胞移植終究是經(jīng)歷配型或者采細(xì)胞后經(jīng)過慎重商議而做出的當(dāng)下最優(yōu)也是最接近治愈疾病的選擇,心中充滿希望。隨著移植進(jìn)程的推進(jìn),化療藥物的不良反應(yīng)和移植后初期的身體虛弱、很多事情無法獨立完成的挫敗感、需要家人照顧的愧疚感、不知未來會怎樣的無力感,還是會增加患者的自我感覺負(fù)擔(dān)。觀察組干預(yù)前后自我感覺負(fù)擔(dān)增加較緩,干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組自我感覺負(fù)擔(dān)較前顯著增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,嗅覺訓(xùn)練可以改善干細(xì)胞移植患者的嗅覺障礙,提高患者營養(yǎng)水平,降低患者自我感覺負(fù)擔(dān),值得在臨床上推廣。但本研究仍然存在干預(yù)時間較短,僅進(jìn)行單中心研究等不足。同時,本研究應(yīng)用4種固定味道進(jìn)行嗅覺訓(xùn)練,然而有研究顯示,實際操作中不必限制香味的濃度、品牌[27],甚至不限定特殊的香味也可以達(dá)到治療效果[28],從而降低治療成本,簡化治療過程,今后研究在如何簡便、經(jīng)濟(jì)、個性化地進(jìn)行嗅覺訓(xùn)練方面進(jìn)行進(jìn)一步探索。