橫突至肋角間的肋間后動脈解剖位置對肺穿刺活檢的指導意義

陳小春 林川 鄧萬冰 胡傳飛 袁志平 王昌平 劉紅玲

2020 年世界衛生組織公布的癌癥數據調查顯示惡性腫瘤的發病率和死亡率仍然居高不下，中國的癌癥死亡率更是占比約1/3[1]。診治惡性腫瘤首先需要獲得病理標本，雖然經皮穿刺活檢是一項成熟、應用廣泛的技術，但是仍然會出現較多的并發癥，其中經皮肺、腎、肝穿刺可引起肋間后動脈損傷，其起病隱匿且危害性較大，需要引起臨床醫師的高度重視[2，3]。肋間后動脈在肋骨下緣沿肋溝走行，故此，歐洲心血管和介入放射學會指南推薦的穿刺位點從下肋的上緣進針[4]。但是在橫突至肋角區間的肋間后動脈無肋溝保護[5]，因此在下肋的上緣進針是否安全有待驗證。研究顯示[6]，肋間后動脈自胸主動脈的起始段走行為由下方肋骨區逐步向上傾斜進入上方肋骨的肋溝。本研究旨在選擇合理的入路位置，指導肺穿刺活檢。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2020 年1 月～2022年10 月接受胸部增強CT 掃描的肺癌患者的臨床資料，納入至少有2 支肋間后動脈顯示清晰的患者，共27 例，年齡47～69 歲，平均66 歲。

1.2 方法患者取仰臥位，通過上肢靜脈高壓注射碘海醇造影劑，采用雙源64 排CT（西門子）薄層掃描，掃描范圍包括肺尖至肺底。納入符合標準的圖像，在工作站行圖像后處理，包括容積重現、多平面重組、最大密度投影等。于冠狀面觀察各肋間后動脈的走行，測量橫突外側至肋角連線的距離，并分別在連線中點位置和橫突最外側點處測量肋間隙上下徑、肋間后動脈至上方肋骨的距離（見圖1）。計算肋間后動脈在肋間隙中的空間位置（比值=肋間后動脈至上方肋骨的距離/肋間隙上下徑）。

圖1 數據測量示意圖

1.3 統計學方法使用SPSS 27.0 統計學軟件分析數 據，采 用K-S 檢 驗(Kolmogorov-Smirnov test) 檢測數據是否符合正態分布。方差齊或符合正態分布的計量資料以表示，采用單因素ANOVALSD 檢驗；方差不齊或非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，使用Kruskal-Wallis 非參數檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各肋間隙肋間后動脈數及橫突外側至肋角連線的距離27 例患者共262 支肋間后動脈納入分析，其中左側132 條，右側130 條，第11 至4 肋間隙肋間后動脈數分別為53 條（20.23%）、53 條（20.23%）、54 條（20.61%）、49 條（18.70%）、30 條（11.45%）、13條（4.96%）、7 條（2.67%）、3 條（1.15%）。

由于橫突存在，棘突至橫突的肋間隙很窄，故此放棄此段肋間后動脈長度的測量。各肋間隙從橫突外側至肋角連線的距離如圖2 所示，平均長度為34.41mm，除右側第4、5 肋間外，橫突外側至肋角連線的平均長度均大于30.00mm。

圖2 橫突外側至肋角連線的距離

2.2 橫突外側、橫突外側至肋角連線二分之一位置處的肋間距本研究在橫突外側、橫突外側至肋角連線二分之一位置處分別測量肋間隙的寬度，即上方肋骨下緣至下方肋骨上緣的距離，各組間差異有統計學意義（P＜0.001）。分別取各肋間隙上下徑的平均值，得出肋間隙上下徑，肋間隙上下徑自11 肋間向上逐步變窄，如圖3、4 所示。

圖3 橫突外側的肋間隙上下徑距離

圖4 橫突外側至肋角連線二分之一位置處的肋間隙上下徑距離

2.3 橫突外側、橫突外側至肋角連線二分之一位置處肋間后動脈的位置自第11 肋間隙往上肋間隙上下徑逐漸變窄，自第8 肋間隙以上，肋間隙偏窄，且肋間后動脈顯示差，數據缺失較多。因此，本研究選擇第8 至11 肋間隙的橫突外側、橫突外側至肋角連線二分之一位置處分別測量肋間后動脈離上方肋骨下緣距離，并計算其與相對應位置的肋間隙上下徑比值，比值越小，代表肋間后動脈越靠近上方肋骨下緣，即得出該處的肋間后動脈相對上方肋骨的空間位置，如表1、2 所示，結果顯示各肋間差異有統計學意義（P＜0.001）。

表1 橫突外側肋間后動脈所在空間位置

表2 橫突外側至肋角連線二分之一位置處肋間后動脈所在空間位置

根據橫突外側、橫突外側至肋角連線二分之一位置處肋間后動脈的空間位置作圖，如圖5 所示，可見在橫突外側至肋角連線二分之一位置處，肋間后動脈基本考慮靠近上方肋骨或位于肋間隙中間位置。在橫突外側位置處，肋間后動脈在第11 肋間隙的位置多數靠近上方肋骨，少數位于肋間隙中間位置。肋間后動脈在第10 肋間隙，較多位于肋間隙中間位置，第9、8 肋間隙肋間后動脈較多靠近下方位置、中間位置。

圖5 橫突外側、橫突外側至肋角連線二分之一位置處肋間后動脈的空間位置

肋間后動脈在橫突外側、橫突外側至肋角連線二分之一位置處兩處位置的走形為隨著肋間隙往上，逐漸從肋間隙上方移行至肋間隙的中間及下方位置。

3 討論

目前，我國乃至全球的惡性腫瘤歷年的發病平均年齡為60～70 歲[1，7，8]，本研究收集的我院就診肺癌患者的中位年齡為66 歲，與上述文獻相符。橫突至肋角區間的肋間后動脈多起于下方肋骨上緣走行至上方肋角處進入肋溝[9，10]。本研究中橫突至肋角區間的平均長度為34.41mm，與Helm 等[6]報道的39.00mm 相比稍短，考慮與本研究納入人群的體型相較于英國地區人群偏矮小有關。

英國病人安全署[11]在2008 年報道了27 例患者因胸腔引流管置入發生大出血，其中12 例死亡。因此避開肋間后動脈的所在空間位置執行穿刺操作需要臨床醫師做好充分的術前評估。目前有研究顯示[12]超聲能評估肋間后動脈的空間走行位置，可以提供實時的解剖信息，但超聲引導不適用于經皮肺穿刺術。

本研究納入人群以中老年為主，該年齡段人群的肋間后動脈存在較多變異，日本和澳大利亞的研究者[9，13]均報道了老年患者的肋間后動脈存在較多迂曲變異，常見于第3 至第8 肋間后動脈，尤其是第5 肋間后動脈[14]。在本研究評估第8 至11 肋間后動脈在橫突至肋角段的空間位置可以觀察到動脈迂曲變異的情況較少見。有研究顯示[15]肋間后動脈在橫突至肋角區間內迂曲變異率較低，且符合自下而上逐步移行至肋溝的規律，與本研究結果相符。

本研究結果顯示，肋間后動脈在橫突外側、橫突外側至肋角連線二分一位置處的位置分布存在一定規律，有潛在的臨床指導意義。本研究用增強CT 做三維重建圖像評估肋間后動脈在橫突至肋角區間的空間位置，目前相關研究報道較少。

綜上所述，橫突至肋角之間的肋間后動脈并非在固定的肋間隙位置走行，如確需在該區間內完成經肋間隙的穿刺術，應在增強CT 評估肋間后動脈的空間位置后進行。如因造影劑過敏等原因缺乏增強CT 評估，在橫突外側至肋角連線二分之一位置處可選擇靠近下方肋骨入路相對安全。在橫突外側位置處，第11 肋間隙處穿刺可選擇靠近下方肋骨入路相對安全，其余肋間后動脈的空間位置分布差異較大，第10 肋間隙應避免選擇肋間隙中間位置入路，第9、8 肋間隙應避免在肋骨下方位置入路。