下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓療效分析

王衛(wèi)國(guó) 戴正行 詹一 周喜田

深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）是一個(gè)全球性的健康問題，每年全世界約有1 000 萬人罹患此病[1]。對(duì)于DVT 形成的患者，目前的一線治療方案為抗凝治療[2]。DVT 的短期并發(fā)癥主要為肺栓塞，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為血栓后綜合征及肺栓塞后綜合征。而DVT 的遠(yuǎn)期并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致巨大的衛(wèi)生保健方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3，4]。對(duì)于急性DVT 的患者，置入下腔靜脈濾器可以有效降低患者發(fā)生致命性肺栓塞的幾率。而溶栓治療不但能快速實(shí)現(xiàn)血栓清除，保護(hù)靜脈功能，也能預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。在國(guó)外的研究中發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)抗凝相比，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療降低了患者在2 年和5年內(nèi)并發(fā)血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[5，6]。本研究通過對(duì)2020 年2 月～2023 年9 月我院收治的32 例急性DVT 患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究下腔靜脈濾器置入聯(lián)合患肢靜脈導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性DVT 的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2020 年2 月～2023 年9 月我院收治的32 例急性DVT 患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性下肢DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即患者出現(xiàn)患側(cè)下肢腫、痛及小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛等癥狀；②經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查明確診斷；③凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在髂靜脈壓迫綜合征；②存在嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器功能不全者；③存在抗凝、溶栓絕對(duì)禁忌證者；④有對(duì)比劑過敏史者。觀察組20 例患者中男11 例，女9 例；年齡40～85 歲，平均（68.8±11.3）歲；急性左側(cè)下肢DVT 16 例，右側(cè)4 例。對(duì)照組12 例患者中男8 例，女4 例；年齡17～85 歲，平均（58.0±19.9）歲；急性左側(cè)下肢DVT 4例，右側(cè)8 例。兩組患者的臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組患者行下腔靜脈濾器置入聯(lián)合足背靜脈溶栓進(jìn)行治療，所有治療均由兩位高年資的介入科醫(yī)生進(jìn)行。首先，局麻后于腹股溝處股靜脈入路，置入5F 導(dǎo)管鞘（TERUMO，日本）后引入豬尾巴導(dǎo)管（康德萊醫(yī)療器械股份有限公司，上海）。其次，導(dǎo)管末端連接高壓注射器，行下腔靜脈造影，確定雙腎靜脈開口位置。再次，交換濾器釋放導(dǎo)管鞘系統(tǒng)（BARD，美國(guó)），將下腔靜脈濾器（BARD，美國(guó)）放置于右腎靜脈開口下方0.5～1.0cm 處，后通過造影明確濾器位置是否準(zhǔn)確。然后，對(duì)患者足背淺靜脈進(jìn)行順行穿刺并妥善固定靜脈留置針，再連接高壓注射器行下肢靜脈順行造影明確血栓的范圍及負(fù)荷，隨后將患者護(hù)送回病房。最后，患者返回病房后，通過足背靜脈留置針末端接微量注射泵推注尿激酶（南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，南京）30 萬IU，2 次/d。

觀察組患者通過行下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓進(jìn)行治療，所有治療均由兩位高年資的介入科醫(yī)生進(jìn)行。觀察組患者在先行下腔靜脈置入濾器及患側(cè)下肢靜脈造影的基礎(chǔ)上，再于患肢血管腔內(nèi)置入溶栓導(dǎo)管。其操作步驟為：首先，在多普勒血管超聲引導(dǎo)下，局麻后穿刺患者患側(cè)腘靜脈，置入5F 導(dǎo)管鞘。其次，置入5F 溶栓導(dǎo)管（MERIT，美國(guó)），在造影證實(shí)下使溶栓導(dǎo)管帶孔段完全埋于血栓內(nèi)。然后妥善固定外露的溶栓導(dǎo)管及鞘管后將患者護(hù)送回病房。最后，患者返回病房后，通過溶栓導(dǎo)管末端接微量注射泵推注尿激酶（南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，南京）25～30 萬IU，2 次/d。

兩組患者在接受溶栓的同時(shí)，每12h 均接受4 100U 那曲肝素鈣（健友生化制藥股份有限公司，南京）皮下注射抗凝。在溶栓期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血功能（維持纖維蛋白原≥1.5g/L）并密切關(guān)注患者是否有活動(dòng)性/嚴(yán)重性出血（如鼻出血、牙齦出血、黑便、顱內(nèi)出血等）。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀時(shí)，則暫停溶栓治療，并予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)①治療前后患肢周徑差及消腫率。測(cè)量?jī)山M患者治療前后患肢與健肢大腿及小腿的周徑（距離髕骨上緣及下緣15cm 處測(cè)量），以測(cè)得的周徑分別計(jì)算大腿及小腿的周徑差，根據(jù)公式：消腫率=（治療前周徑差-治療后周徑差）/治療前周徑差×100%，計(jì)算患者患側(cè)大小腿消腫率。②根據(jù)術(shù)前、術(shù)后患側(cè)下肢靜脈造影圖像評(píng)估血栓清除率。③采用凝固法測(cè)定治療前后凝血功能指標(biāo)，包括纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）及血漿凝血酶時(shí)間（Prothrombin time，PT）。④患者溶栓期間尿激酶用量、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后患肢情況比較治療前，兩組患者的患側(cè)大、小腿周徑差相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的患側(cè)大、小腿周徑差均較術(shù)前縮小，且觀察組患者的患肢周徑差小于對(duì)照組，消腫率及血栓清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后患肢情況比較（）

表1 兩組患者治療前后患肢情況比較（）

2.2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)情況比較治療前，兩組患者的三項(xiàng)凝血功能指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的三項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均有變化，且維持在正常范圍內(nèi)，其中兩組患者的FIB 及PT 比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），APTT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組治療期間尿激酶用量及總住院天數(shù)比較治療期間，觀察組尿激酶使用量低于對(duì)照組，總住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者尿激酶用量及總住院時(shí)間比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療期間，觀察組有2 例患者出現(xiàn)腘窩穿刺點(diǎn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%；對(duì)照組有1 例患者出現(xiàn)牙齦出血，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.280，P＞0.05）。

3 討論

靜脈血栓形成是一種多病因的疾病，一般由多種誘發(fā)因素之間相互疊加或協(xié)同作用誘發(fā)。當(dāng)達(dá)到血栓形成閾值時(shí)，這些誘發(fā)因素會(huì)共同作用，誘導(dǎo)血栓形成[8]。臨床中有許多常見的短暫性誘發(fā)因素，如：手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等[9]，其中最常見的持續(xù)性誘發(fā)因素為處于活動(dòng)期的癌癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其誘發(fā)的靜脈血栓形成的事件約占臨床所有靜脈血栓形成事件中的20%[10]。因下肢深靜脈血栓是臨床中常見的血管疾病，但如何有效保護(hù)患者生命安全、及時(shí)清除血栓、恢復(fù)并維持血管管腔通暢、盡可能減少患者住院時(shí)間、降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率等均是介入科醫(yī)生應(yīng)該慎重考慮的問題。

對(duì)于DVT 形成患者，患側(cè)下肢靜脈導(dǎo)管接觸性溶栓治療旨在快速清除血栓，保護(hù)靜脈功能，并預(yù)防血栓后綜合征。通過本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的患肢大、小腿周徑差均小于對(duì)照組，消腫率均大于對(duì)照組，且經(jīng)過進(jìn)一步造影比較，其血栓清除率也顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間更短，與多項(xiàng)臨床研究結(jié)果相符[11，12]。在臨床上，對(duì)于急性DVT患者，導(dǎo)管接觸性溶栓治療在保持較高的靜脈通暢率的同時(shí)也能保留瓣膜功能，而且可以縮短住院時(shí)間。有研究表明[8]出血仍是DVT 治療后的主要并發(fā)癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與足背靜脈溶栓相比，導(dǎo)管接觸性溶栓所需的尿激酶用量更少，溶栓期間并發(fā)癥無明顯增多。因此在臨床中使用導(dǎo)管接觸性溶栓治療，可在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)減少尿激酶用量，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加臨床安全性。

本研究也存在一些不足：首先，本研究樣本量相對(duì)較小，所致最后研究結(jié)果不夠精確，或在抽樣時(shí)存在偏差。其次，本研究是回顧性研究，可能受到混雜因素、選擇偏倚等多種因素的影響，有待于進(jìn)一步完善。

綜上所述，下腔靜脈濾器置入聯(lián)合患肢靜脈導(dǎo)管接觸性溶栓相比于足背靜脈溶栓治療方案，其對(duì)于下肢血栓清除的效果更好，溶栓藥物用量更少，凝血功能指標(biāo)改善更佳，患者總住院時(shí)間更短。