顱內(nèi)動脈瘤夾閉術術后發(fā)生腦血管痙攣的影響因素分析

張琪

顱內(nèi)動脈瘤（Intracranial aneurysm，IA）為臨床常見腦血管疾病，與腦動脈管壁局部損害形成異常膨出有關，瘤體增大會壓迫周圍神經(jīng)、血管等，引起頭痛、視物模糊等神經(jīng)壓迫相關癥狀，如不及時治療，一旦瘤體破裂出血可致出血性休克，甚至危及患者生命安全[1，2]。手術是治療IA 的重要方法，而顱內(nèi)夾閉術較為常用，可在保持腦組織血液循環(huán)正常的同時阻斷動脈瘤血供，預防再出血，達到治療的效果[3]。但手術為開顱創(chuàng)傷操作，術后仍有部分患者發(fā)生并發(fā)癥，尤其以腦血管痙攣（Cerebral vasospasm，CVS）多見，其危險程度高，一旦發(fā)生可導致患者病情惡化，增加殘疾、死亡風險，因此臨床需積極預防。本研究選取2019 年4 月～2023 年3月我院收治的108 例行IA 夾閉術患者為研究對象，探究IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的影響因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019 年4 月～2023 年3 月我院收治的108 例行IA 夾閉術患者為研究對象，其中男58 例，女50 例；年齡35～71 歲，平均（50.34±6.77）歲；瘤體直徑3.3～15.2mm，平均（9.01±2.57）mm；體質(zhì)量指數(shù)20.1～27.8kg/m2，平均（24.05±1.57）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過。納入標準：符合《中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指南2021》[4]診斷標準；數(shù)字減影血管造影檢查確診；首次發(fā)病，均接受顱內(nèi)夾閉術，資料齊全；患者及家屬均簽訂知情同意書。排除標準：既往開顱手術史；先天腦血管畸形；慢性、急性感染疾病；術后繼發(fā)顱內(nèi)血腫等。

1.2 方法①分組：根據(jù)術后是否發(fā)生CVS 將患者分為兩組；CVS 診斷標準：參考《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》[5]診斷標準評價，多普勒超聲檢查提示局部腦血管血液流速增加，大腦中動脈平均血液流速＞120cm/s 或峰速度＞200cm/s。②一般資料收集：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術時間、動脈瘤直徑、瘤體部位、Hunt-Hess 分級、蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）次數(shù)、全血白細胞計數(shù)（WBC）、是否合并高血壓、血糖水平、Fisher 分級、血清內(nèi)皮素-1（ET-1）水平、SAH 距離手術時長、是否有家族史。

1.3 觀察指標①CVS 發(fā)生率：統(tǒng)計108 例行IA 夾閉術患者的CVS 發(fā)生率。②影響IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的因素分析：對一般資料進行單因素分析，再對有統(tǒng)計學差異的因素進行多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；對經(jīng)過單因素分析后差異有統(tǒng)計學意義的一般資料進行多因素Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CVS 發(fā)生率108 例行IA 夾閉術患者中發(fā)生CVS 24 例（CVS 組），發(fā)生率 為22.22%（24/108）。未發(fā)生CVS 的84 例（非CVS 組）。

2.2 IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的單因素分析單因素分析結果顯示，兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術時間、動脈瘤直徑、瘤體部位、SAH 距離手術時長、是否有家族史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、Hunt-Hess 分級、SAH 次數(shù)、WBC 計數(shù)、是否合并高血壓、血糖水平、Fisher 分級、ET-1 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的單因素分析（n）

2.3 IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的多因素Logistic 回歸分析Logistic 回歸分析結果顯示，年齡＜50 歲、Hunt-Hess ≥Ⅲ級、SAH ≥2 次、WBC ≥15.0×109/L、合并高血壓、血糖水平≥7.0mmol/L、Fisher ≥Ⅲ級、ET-1 ≥58.0pg/mL 是影響IA 夾閉術術后發(fā)生CVS的獨立危險因素（P＜0.05 且OR＞1）。見表2、3。

表2 IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的主要影響因素自變量賦值表

表3 IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

IA 多由動脈硬化、動脈壁結構發(fā)育不完全等引起血管壁損傷及老化所致，勞累過度、情緒緊張等均會導致血壓異常升高，易使瘤體破裂，造成不良預后[6]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，顱內(nèi)夾閉術已被廣泛應用，其可有效延緩病情進展，減輕臨床癥狀[7]。有研究指出，IA 夾閉術術后具有較高的CVS 發(fā)生風險，其會引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，導致偏癱[8]，因此開展IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的影響因素分析尤為重要。

本研究結果顯示，108 例IA 夾閉術患者中術后發(fā)生CVS 24 例，發(fā)生率為22.22%（24/108）。單因素分析結果顯示，兩組年齡、Hunt-Hess 分級、SAH 次數(shù)、WBC 計數(shù)、是否合并高血壓、血糖水平、Fisher 分級、ET-1 比較，差異有統(tǒng)計學意 義（P＜0.05）；多 因素Logistic 回歸 分析 結果顯示，年 齡＜50 歲、Hunt-Hess ≥Ⅲ級、SAH ≥2次、WBC ≥15.0×109/L、合并高血壓、血糖水平≥7.0mmol/L、Fisher ≥Ⅲ級、ET-1 ≥58.0pg/mL 是影響IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的獨立危險因素（P＜0.05且OR＞1）。分析原因為：①年齡偏大（年齡≥50歲）的患者易合并多種慢性病，伴有不同程度動脈粥樣硬化，血管基礎條件差，受動脈粥樣硬化影響，縮血管物質(zhì)對血管的刺激程度會變輕，故CVS 發(fā)生風險低；反之年齡偏小的患者由于血管彈性好、管腔狹窄、敏感程度高，容易被縮血管物質(zhì)刺激，增加CVS 發(fā)生風險。②Hunt-Hess 能反映患者神經(jīng)損傷程度，且分級越高提示神經(jīng)損傷越嚴重，因Hunt-Hess ≥Ⅲ級患者身體狀況差，手術風險高，腦血管損傷程度越嚴重，所以術后更易發(fā)生CVS。③SAH發(fā)生后，紅細胞在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)降解時所釋放的氧合血紅蛋白會引起血管內(nèi)皮功能障礙，通過刺激血管增加蛋白激酶及內(nèi)皮素的活性，抑制內(nèi)皮細胞分泌更多的平滑肌松弛因子，誘發(fā)CVS。SAH 發(fā)生次數(shù)增多（SAH ≥2 次）會加重對血管壁的刺激程度，增加CVS 發(fā)生風險[9，10]。血紅蛋白還會通過繼發(fā)脂質(zhì)過氧化和催化活性氧生成，以促進大量氧自由基生成，增加細胞Ca2+水平，促使細胞去極化，導致CVS 的發(fā)生。④IA 夾閉術術后腦血管壁白細胞浸潤有所增加，使WBC 水平上升（≥15.0×109/L），并誘發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，增加鈣內(nèi)流，從而促使CVS 發(fā)生率增加。⑤高血壓發(fā)生時血管壁壓力異常升高，因IA 患者腦血管壁相對薄弱，如血管壁壓力持續(xù)高于正常水平，則會增大腦血管負荷，從而增加CVS 發(fā)生風險。⑥血糖升高（≥7.0mmol/L）可導致平滑肌細胞增殖異常，增加血液黏度，并會引起微血管損傷，促使腦組織持久處于低灌注狀態(tài)，誘發(fā)腦血管性因子的釋放，從而導致CVS 的發(fā)生。⑦Fisher ≥Ⅲ級的患者積血厚且分布廣，腦內(nèi)一旦出血會破壞紅細胞，釋放大量縮血管物質(zhì)，持續(xù)刺激血管收縮，使腦血管處于持久強烈的收縮狀態(tài)，從而造成CVS。⑧ET-1 是一種具有強效血管收縮功能的內(nèi)源性血管活性物質(zhì)，在多種血管病變過程中起重要作用，如其過度表達（ET-1 ≥58.0pg/mL）就會通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，開放體內(nèi)Ca2+通道，提高血管平滑肌細胞中的Ca2+水平，引起血管平滑肌收縮，導致CVS 的發(fā)生。

綜上所述，年齡＜50 歲、Hunt-Hess ≥Ⅲ級、SAH ≥2 次、WBC ≥15.0×109/L、合并高血壓、血糖水平≥7.0mmol/L、Fisher ≥Ⅲ級、ET-1 ≥58.0pg/mL是影響IA 夾閉術術后發(fā)生CVS 的獨立危險因素，臨床需綜合以上因素及時制定相關預防方案。