飲食日記營養管理在脊柱結核患者圍手術期中的應用

范玉云 周夢雯 盧春麗 肖華

廣州醫科大學結核病防治研究院 廣州市胸科醫院結核外科診療中心，廣州 510095

脊柱結核是最常見的骨結核，約占骨結核患者的50%，雖然藥物治療對于早期的脊柱結核有一定的療效［1］，但脊柱結核晚期椎體破壞會導致脊柱不穩、脊髓損傷、脊柱畸形，故除規范化抗結核治療外，手術也是脊柱結核的重要治療手段［2］。營養不良是結核病的危險因素，而結核病會因代謝需求增加和厭食癥導致繼發性消瘦［3-4］。約50%以上患者存在營養不良［5］，進而導致機體免疫能力下降［6］。營養不良是繼發性免疫缺陷的最常見原因，它會影響先天免疫和適應性免疫［7-8］。營養不良是術后并發癥的危險因素［9-12］。基于以上原因，我們通過對脊柱結核患者圍手術期進行賦能教育，指導患者進行飲食日記，現報道如下。

對象與方法

1.研究對象

選取2021年8月至2022年6月入住廣州市胸科醫院骨外科病房的99 例脊柱結核患者作為研究對象。所有患者均在氣管插管全身麻醉下經前/后入路進行手術。2021 年8 月至12 月入院的48 例患者作為對照組，2022 年1 月至6月入院的患者作為觀察組。（1）納入標準：①符合脊柱結核診斷標準；②營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）評分≥3 分；③年齡18～80 歲。（2）排除標準：①有慢性呼吸衰竭、肺性腦病等嚴重并發癥；②需要持續無創或有創通氣，血流動力學不穩定。兩組患者一般資料見表1，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。所有患者均知情同意、愿意參與本研究，本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則要求。

表1 兩組脊柱結核患者一般資料分布

2.研究方法

本研究采用歷史對照研究整群抽樣方法，資料收集如下。

2.1.營養風險篩查 采用的篩查工具為中華醫學會腸外腸內營養學分會臨床診療指南推薦的住院患者營養風險篩查篩查工具［13］，即NRS2002，它被中華醫學會腸外腸內營養學分會和歐洲腸外腸內營養學分會多個指南及共識推薦。它由3 個部分構成：第一部分是營養狀態評分，也是對飲食狀態及體質量的評價［體質量指數（BMI），3 個月內、2個月內及1個月內體質量和1周內攝食量改變情況］；第二部分是疾病嚴重程度評分，根據疾病嚴重程度給予分值（包括疾病狀態、并發癥、合并癥等）；第三部分是年齡評分，年齡≥70 歲加1 分。總分最高為7 分，評分≥3 分認為存在營養風險。項目按照NRS2002方案進行營養風險評分。所有患者入院24 h內及術后2周均進行營養風險篩查。

2.2.實驗室指標 包括總蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）、前白蛋白（prealbumin，PAB）。

3.干預措施

3.1.對照組 對照組實施常規營養護理，包括入院24 h內營養風險篩查，根據患者營養風險篩查結果及實驗室檢查結果給患者進行營養知識宣教，以高熱量、高蛋白、高維生素、高膳食纖維飲食為原則來指導患者，宣教內容教材為常規營養宣教單張，包括結核病的基本知識、結核病的膳食營養知識、生活方式、飲食行為習慣等內容。術前8 h 開始禁食，術后6 h患者清醒后進食。

3.2.觀察組 入院24 h內進行營養風險篩查，根據營養風險篩查結果給予針對性的宣教。首先，讓患者從知道過渡到相信：向患者講解結核與營養的關系、營養支持與疾病轉歸的重要性，指導患者及家屬通過互聯網獲得食物各類營養素的含量，特別是三大營養素，還有食物烹飪方式。其次，患者和/或家屬對知識的掌握：患者或家屬陪護能說出蛋白質含量高的常見食物及進食食物種類多樣化的重要性，能說出每天盡量進食12 種食物，每周25 種食物以上。能根據患者自己體質量計算出每天需要能量目標量等（能量35～50 kcal/kg，蛋白質含量1.2～2.0 g/kg）。再次，讓患者行動起來：患者統一食用患者食堂的餐飲，患者食堂餐單上標有食物的熱量及蛋白質含量，餐單為紙質版發給患者，患者根據自身營養及喜好，對食物進行選擇，并記錄每餐的食物熱卡及蛋白質含量。當日均攝入量不足目標需要量的60%超過3 d 時，患者主動告知護士，護士根據患者當前情況，指導患者針對性選擇口服營養補充劑（oral nutritional supplement，ONS）和/或報告醫生及營養師，根據情況按照五階梯治療給予營養支持［14］。護士三餐后大概1 h 查看患者的飲食日記，查看患者的記錄情況，并詢問患者當時進食情況，有些患者有時候忘記當時進食狀態，所以不能間隔時間太長，并根據患者進食種類和量給予指導或表揚，增加患者的自信心和營養知識。護士觀察患者胃腸道反應、耐受、吸收、排便等情況，并根據患者的胃腸道反應給予講解和指導。對乳糖不耐受的患者，進食純牛奶容易腹瀉，指導其進食酸奶或通過啜飲的方法循序漸進對乳糖進行脫敏療法；對于長期進食少的患者，給患者講解一口吃不出一個胖子，增加飲食量需階梯式、根據自身身體耐受情況增加食量。突然大量地進食一些高蛋白飲食容易出現胃腸道不耐受，進而出現便秘或腹瀉，有些患者喝了高蛋白質營養素，出現大便干燥、難排，指導患者增加飲水量和膳食纖維進食量；如果出現腹瀉，這些癥狀也不用擔心，不需要治療，只要減少進食該食物，該癥狀就可以消失。在加速康復外科的理念下，患者也不需要長時間禁食，患者術前1 d可正常飲食，術前8 h 禁食脂肪類固體食物，術前6 h 開始禁食淀粉類固體食物及牛奶和配方奶即可，術前2 h可以飲用碳水化合物飲品200 ml；術后患者清醒后恢復正常飲食。

4.觀察指標

兩組患者入院后24 h 內進行營養風險篩查（NRS2002）、營養指標檢測（TP、ALB、TRF、PAB）；術后2 周進行營養風險篩查（NRS2002）、營養指標檢測（TP、ALB、TRF、PAB）。

5.統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，數據兩次錄入與核對；采用描述性統計分析兩組患者人口統計學特征和評分情況，計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組營養風險、營養指標等計量資料符合正態分布，采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者營養風險評分比較

觀察組通過飲食日記營養管理，術后2 周有33.33%的患者營養風險評分＜3 分，明顯高于對照組的12.50%，χ2檢驗顯示差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。細化評分結果發現，主要改變的維度是在營養狀況處，而疾病狀況變化不大，年齡無改變（表3）。

表2 兩組脊柱結核患者術后2周營養風險NRS2002評分比較[例（%）]

表3 兩組脊柱結核患者術前術后營養風險篩查NRS2002評分比較（分，）

表3 兩組脊柱結核患者術前術后營養風險篩查NRS2002評分比較（分，）

注：對照組實施常規圍手術期營養護理，觀察組在常規護理的基礎上實施飲食日記營養管理；NRS2002為營養風險篩查2002

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2.兩組患者營養指標比較

兩組患者血清TP、ALB、TRF、PAB比較：兩組TP水平均有上升，但組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組ALB、TRF、PAB 有上升，對照組ALB、TRF 有下降，PAB 有上升，兩組術后2 周對比差異均有統計學意義（均P＜0.05）（表4）。

表4 兩組脊柱結核患者術前術后營養指標比較（）

表4 兩組脊柱結核患者術前術后營養指標比較（）

注：對照組實施常規圍手術期營養護理，觀察組在常規護理的基礎上實施飲食日記營養管理

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討論

結核病屬于慢性消耗性疾病，患者膳食結構和營養素攝入情況與患者本身的營養狀況和疾病康復情況息息相關。結核病與機體營養之間相互影響、互為因果的雙向關系已越來越被患者及醫護人員所了解和重視，對結核病患者進行個體化營養指導及治療已成為臨床輔助治療及患者自我疾病管理的關鍵。世界衛生組織（WHO）于2013 年首次提出：當結核病患者并發營養不良時，營養支持被認為是結核病治療的關鍵因素［15］。因此，營養管理實施在脊柱結核圍手術期刻不容緩。為更好地實施脊柱結核患者的營養管理，本研究通過對圍手術期結核患者進行賦能教育。賦能教育是指通過為患者提供知識、技能與資源，使其能夠積極地參與決策，通過行動來改變自身的不利處境，提升個人的權力及能力，使自己從無權的被動者轉變為能控制自己生活，影響他人、組織及社會的主動者［16］。WHO 將賦能（empowerment）定義為：患者采取自我護理策略是為了改善慢性病患者的健康結局及生活質量而形成的一種積極的合作關系及患者的自我護理策略［17］。這一策略的核心觀點是：喚起患者對疾病管理的知覺，培育患者的自控感。提升其適應疾病的能力，繼而使患者獲得良好的生活質量［18-20］。該理論在國內已經廣泛應用于慢性病健康教育管理中。結核病不僅僅是慢性消耗性疾病，它還是感染性傳染病，疾病的治療過程往往需要一年以上，在我國醫護缺口大的時期，醫護長期跟蹤將消耗大量精力，也不切實際，賦能無疑是一個解決該問題的突破口，這就需要患者進行長期有效的自我管理。通過賦能患者進行飲食日記，讓患者參與到治療中，讓患者時時刻刻掌握自己的營養狀況是一種自我管理的過程。

1.飲食日記營養管理可以改善營養風險狀況

陳洋等［21］研究發現，常規手術管理，術后1 周內營養風險發生率高達94.6%。許靜涌等［13］指出：給予有營養風險（NRS2002 評分≥3 分）患者營養支持，可以改善結局指標。王奕妍和隋延霞［22］通過對術前有營養風險的患者給予營養支持（包括腸內和/或腸外營養支持）后發現患者住院天數及術后并發癥發生率降低。陳桂英等［23］通過3 d 飲食日記結合個性化營養干預可以改善患者營養水平，優化飲食攝入，提高患者飲食管理能力，降低并發癥風險。本研究通過使用NRS2002 進行營養風險篩查，對有營養風險（NRS2002 評分≥3 分）的患者進行飲食日記營養管理，結果發現，通過飲食日記營養管理，脊柱結核術后患者營養風險發生率比沒有使用營養管理的患者發生率低。給予患者賦能教育，讓患者參與到自身的營養管理，患者進行飲食日記，時時刻刻能掌握自身進食量是否達到預期目標，而每餐的進食量可能影響到自身的營養風險狀況，無形中患者對自身營養狀況起到監督作用。

2.飲食日記營養管理可以改善營養指標狀況

本研究中，對照組手術后2 周的ALB 較入院時有所下降，觀察組手術后2 周ALB 略高于入院時。脊柱結核患者手術時間長，對機體組織損傷較大，術中伴隨一定程度出血，增加了患者術后發生營養風險的可能性，加之手術創傷應激狀態，ALB 合成減緩，而機體的分解代謝增強［24］。ALB半衰期較長，為20 d 左右，手術后患者因為傷口疼痛、術中麻醉刺激胃腸功能沒有立刻恢復，患者食欲沒有恢復，進食相對減少。所以，圍手術期如果不給予營養干預，患者可能出現營養指標下降。觀察組手術后2 周的TRF 比對照組改善明顯，TRF 的半衰期約為8 d，能夠較敏感地反映蛋白質質量。通過飲食日記，觀察組患者經過術后2 周的營養調節，營養狀況較入院時已經明顯改善。對照組和觀察組手術后2周的PAB都均有上升。患者經過手術后2周時長，營養攝入基本恢復如前，這跟PAB 的半衰期為1.9 d、能較敏感地反映蛋白質質量的急性改變有關。而通過飲食日記營養管理的觀察組患者營養指標的改善比對照組更明顯。通過飲食日記營養管理，讓患者對自己的飲食進行登記，教會患者總結飲食量，每日統計自己進食的能量和蛋白質含量，患者隨時能知道自己當天或近幾天的飲食情況，使得患者看見自己的努力改善飲食狀況體現在飲食日記上。讓患者去自我管理自己的飲食，既能提高其對飲食改善的依從性，又能達到營養治療的目的，同時營養指標狀況得到改善，進一步促進身體其他機能的恢復，改善臨床結局［25］。

飲食日記營養管理仍需久久為功，雖然飲食日記營養管理能讓患者掌握營養相關知識，改變飲食習慣，改善營養風險及營養指標，促進身體愈合，患者營養風險和營養狀況都有明顯改善，但仍沒有達到預期目標，比如觀察組患者51 例患者術后2 周仍然有34 例患者存在營養風險，這與患者本身體質量輕、BMI＜18.5 kg/m2、短時間內BMI 無法達到18.5 kg/m2以上及患者術后因為病情原因仍然需要臥床有關。因此，出院后隨訪跟蹤營養狀況仍然不能忽視，這是我們下一步研究的方向。

作者貢獻聲明范玉云：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析，支持性貢獻；周夢雯：醞釀和設計試驗，行政、技術或材料支持；盧春麗：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱；肖華：醞釀和設計試驗