老年患者麻醉術(shù)前評估的研究進展

吳僑僑

廣州市正骨醫(yī)院麻醉科，廣州 510045

隨著全球人口老齡化的趨勢日益明顯，老年人對手術(shù)和圍手術(shù)期護理的需求正在急劇增加。這一現(xiàn)象不僅對醫(yī)療系統(tǒng)構(gòu)成挑戰(zhàn)，也對社會經(jīng)濟產(chǎn)生深遠影響。因此，優(yōu)化老年患者的麻醉管理策略，以減少手術(shù)并發(fā)癥和改善長期預(yù)后，變得尤為重要［1］。這不僅能提高患者的生活質(zhì)量，還可能為整個醫(yī)療體系帶來經(jīng)濟效益。本文旨在全面審視老年患者術(shù)前評估管理，以系統(tǒng)解決這一特殊人群在手術(shù)過程中可能面臨的多種挑戰(zhàn)，為臨床提供依據(jù)。

功能儲備評估

術(shù)前全面的老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）在老年患者圍手術(shù)期管理中起到至關(guān)重要的作用。這一評估不僅僅局限于患者的基礎(chǔ)疾病和合并癥，還包括了功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀況以及藥物使用等多個方面的全方位考量。CGA對于擇期手術(shù)的老年患者在術(shù)后的恢復(fù)和整體健康狀況有著積極的推動作用。Partridge 等［1］的研究選取了1 583例進行髖部骨折手術(shù)的老年患者，結(jié)果顯示CGA 能夠有效降低患者術(shù)后病死率。然而，需要注意的是，CGA 在減少主要術(shù)后并發(fā)癥和譫妄發(fā)生率方面的效果相對有限［2］。因此，醫(yī)生應(yīng)向患者推薦全面而適當?shù)男g(shù)前評估和干預(yù)措施，以便提升患者的功能儲備，同時也能夠更加明智地做出醫(yī)療決策［3-4］。在實際的醫(yī)療實踐中，應(yīng)當運用多種不同的功能性評估工具來準確評估患者的基線健康狀況和活動能力［5-6］。這些評估不僅有助于預(yù)測老年患者長期的健康預(yù)后，還可以作為預(yù)測術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的關(guān)鍵指標。此外，鑒于老年患者常常存在多種合并癥，包括但不限于神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及腎功能等方面的問題［7-8］，需要針對CGA 的各個組成部分的有效性進行深入探究。

近年來，美國外科醫(yī)師學(xué)會和美國老年醫(yī)學(xué)會也開始重視這一問題，他們提出了一套針對老年患者的多領(lǐng)域術(shù)前評估框架，并正在積極地制定相應(yīng)的最佳實踐指南［9-10］。這些新的研究和實踐標志著圍手術(shù)期老年患者護理正在逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦觽€性化和多學(xué)科綜合管理的方向，這無疑將對提高老年患者的醫(yī)療質(zhì)量和生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。

神經(jīng)認知和行為評估

癡呆癥在老年人群中呈現(xiàn)逐漸上升的患病趨勢，特別是在65 歲及以上的人群中，其患病率已經(jīng)達到5%～8%。在85 歲以上的老年人中，可能有超過1/3 的人受到癡呆癥的影響［11］。一項2014 年的大規(guī)模回顧性隊列研究，涉及45 602例髖部骨折的老年患者，也明確指出癡呆癥與多種不良預(yù)后因素有關(guān)，包括長期護理風(fēng)險的顯著增加［12］。癡呆癥不僅增加了患者術(shù)后的死亡風(fēng)險和對長期護理的依賴性，而且還給整個醫(yī)療系統(tǒng)帶來了沉重的負擔(dān)。因此，在術(shù)前評估過程中，對老年患者進行全面而深入的神經(jīng)認知和行為狀況評估變得尤為重要。為了更有效地進行評估，推薦使用簡易智力狀態(tài)評估量表（Mini-Cog）等簡單而有效的工具，特別是對于沒有明確認知障礙史的患者［13］。

心功能評估

在老年患者接受全身麻醉的過程中，由于多種因素如心臟儲備能力的減弱和與動脈粥樣硬化有關(guān)的合并癥，他們更容易遭遇血壓下降和其他心臟相關(guān)問題。這一群體在圍手術(shù)期的心臟不良事件發(fā)生率相對較高。2017年的一項研究明確指出，在接受髖部骨折修復(fù)手術(shù)的老年患者中，術(shù)后出現(xiàn)房顫的患者一年病死率顯著增高，即便是接受了抗心律失常治療的患者也不例外［14］。

麻醉相關(guān)心臟驟停率被認為是衡量圍手術(shù)期患者安全性的一個重要質(zhì)量指標。2017年的一項系統(tǒng)性審查研究發(fā)現(xiàn)，在人類發(fā)展指數(shù)（HDI）較高的國家，圍手術(shù)期和麻醉相關(guān)的心臟驟停發(fā)生率有所下降；相反，在低HDI 國家，老年患者的圍手術(shù)期心臟驟停發(fā)生率是高HDI 國家的4 倍［15］。術(shù)中心臟驟停的主要預(yù)測因素包括身體狀況不佳和需要進行緊急手術(shù)。所有與麻醉有關(guān)的心臟驟停事件都與藥物或氣道管理有關(guān)，這進一步強調(diào)了預(yù)防策略的重要性［16］。因此，在術(shù)前評估需詳細考量這些風(fēng)險因素，并制定個性化的預(yù)防和管理策略。

術(shù)前心臟評估和風(fēng)險分層至關(guān)重要。其中，基于網(wǎng)絡(luò)的美國外科醫(yī)師學(xué)會國家手術(shù)質(zhì)量改善計劃（NSQUIP）風(fēng)險計算器是2014 年美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估和管理指南中推薦的工具之一［17］。然而，針對老年患者的知情決策和管理建議方面，目前仍存在明顯的知識缺口［18］。2016 年的一項研究顯示，需要進行更多包括老年患者群體在內(nèi)的大規(guī)模人群研究，以填補這一缺口［18］。

抑郁癥

衰老作為一種生理現(xiàn)象，美國外科醫(yī)師學(xué)會和美國老年醫(yī)學(xué)會的指南推薦在術(shù)前階段使用簡單的問卷工具進行抑郁癥和藥物濫用的篩查［19-20］。對于這類高風(fēng)險的老年患者，圍手術(shù)期的管理不能僅僅局限于生理層面的治療和護理，還需要涵蓋心理和情感層面。這就需要一個多學(xué)科的團隊進行全方位、個性化的評估和管理，以便更有效地降低術(shù)后的不良預(yù)后風(fēng)險。

虛弱

虛弱是一種復(fù)雜的生理現(xiàn)象，表現(xiàn)為生理儲備能力和對各種應(yīng)激源的抵抗力明顯下降。老年患者在術(shù)前出現(xiàn)的虛弱狀態(tài)與術(shù)后不良結(jié)局的增加有密切關(guān)系［21］。Khan等［22］選取326 例需要接受緊急普外科手術(shù)的老年患者，發(fā)現(xiàn)與非緊急狀態(tài)的患者相比，虛弱狀態(tài)患者搶救失敗的比值比增加了3 倍。一項2017 年的薈萃分析也指出，虛弱狀態(tài)對術(shù)后的不良結(jié)局有顯著影響［23］。Watt等［24］的薈萃分析提示，與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)的可改變預(yù)后因素（包括虛弱、抑郁癥狀和吸煙等）都可以在術(shù)前作為優(yōu)化護理和預(yù)防措施的重要目標［25］。這些研究結(jié)果顯示：通過對術(shù)前可改變因素進行強化管理，有可能預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在這個背景下，虛弱評估被認為是圍手術(shù)期老年醫(yī)學(xué)中一個實用的術(shù)前風(fēng)險分層工具［25-26］。在術(shù)前準備階段以及術(shù)后康復(fù)過程中，麻醉師有責(zé)任通過各種方式維持或增強患者的生理和心理功能儲備，以促進患者術(shù)后康復(fù)和提高生活質(zhì)量［27］。

由于虛弱對圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率影響較大，對麻醉管理安全造成威脅。因此，術(shù)前更需要完善評估，以最大程度地降低圍手術(shù)期不良事件發(fā)生［28-30］。

結(jié)論

在老年患者的手術(shù)和麻醉管理中存在一系列復(fù)雜和多變的因素，包括藥物管理的精細化、液體和輸血管理的不確定性、多種必要的生理和生化監(jiān)測手段，以及麻醉方式的多樣性，所有這些因素都需要高度個性化和綜合考慮。盡管有一些研究提供了部分指導(dǎo)，但目前還沒有明確的科學(xué)證據(jù)能夠確定哪一種管理策略或麻醉方式是最有效的［28-30］。因此，老年患者的手術(shù)和麻醉管理是一個綜合性極強、需要多學(xué)科團隊共同參與的復(fù)雜過程，需要更多的研究以進一步明確最佳實踐并提高老年患者圍手術(shù)期的安全性和效果。