陳志斌治療肺結節經驗

★ 蔡志勝 沈一丹 王春娥 陳志斌 （1.晉江市醫院/上海市第六人民醫院福建醫院 福建 晉江62200；2.福建中醫藥大學 福州 50000；.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州 50000）

隨著人們健康體檢意識的增強及醫學影像技術的發展，在體檢中行胸部低劑量薄層螺旋CT 時篩查出肺結節的人數日益增長。目前公認的肺結節（pulmonary nodule，PN）是指直徑≤3 cm、影像不透明、邊界清楚、周圍完全由含氣肺組織所包繞，無肺不張、肺門淋巴結腫大、胸腔積液等表現的肺部病灶［1］。研究表明，肺結節中惡性病變約占30%，其余均為良性病變［2］。肺結節患者往往會伴隨有咳嗽、咯痰、胸痛、氣短等癥狀，部分患者癥狀不甚明顯，甚至沒有癥狀。對于不能明確良惡性質且不具備手術指征的肺結節，西醫通常建議患者隨訪觀察。隨訪發現，部分患者主觀上會直接將肺結節等同于肺癌，進而出現焦慮、急躁等心理恐慌的表現。中醫藥干預不僅能緩解患者的恐慌心態，還能縮小甚至消除肺結節，提高患者的生活質量。

陳志斌教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，主任醫師，師從國醫大師晁恩祥，從事呼吸系統疾病的中醫臨床、教學及科研40 余載，擅長中西醫結合治療呼吸系統疾病。陳志斌教授從影像學角度切入，綜合中醫理論辨治肺結節，療效顯著。筆者有幸跟隨陳志斌教授學習，有所感悟，現將陳志斌教授辨治肺結節的經驗總結如下，為同道提供治療肺結節的思路與方法。

1 病名概述

中醫古代文獻中沒有出現過“肺結節”的病名，現代醫家結合其臨床癥狀特點認為肺結節歸屬于中醫學“積聚”“肺積”等范疇［3］。《脈經》曰：“診得肺積脈浮而毛……脅下氣逆，背相引痛，少氣。”［4］《雜病源流犀燭》亦有“邪積胸中……為痰為食為血……遂結成形而有塊”的記載［5］。以上古文獻所提及的肺積，與西醫的肺結節有諸多相似的臨床表現。肺結節的胸部影像亦提示肺結節是在肺臟積聚成形的有形之邪，故陳志斌教授將肺結節歸納于“肺積”范疇。

2 病因病機

宋代醫家嚴用和《濟生方》中載“積者……陰陽不和，臟腑虛弱……所以為積為聚也”［6］；明代醫家李中梓［7］亦認為“正氣不足，而后邪氣踞之”是積形成的原因。可見古人已經認識到正氣不足是致使本病發生的主要因素。陳志斌教授對肺結節的認識與古代醫家對“肺積”的認識不謀而合。陳志斌教授認為，肺結節病機為正氣不足、氣滯血瘀、痰毒內結；病性本虛標實，虛實夾雜；病位在肺，涉及肝脾。肺為嬌臟，易感邪致病，倘若臟腑正氣虧損，肺衛不固，邪侵肺臟，則肺宣降功能失司，不能布散津液，聚而成痰；肺朝百脈，肺虛則宗氣不足，無以貫心脈、行血氣，致使瘀血內生，痰瘀互結阻滯于肺絡，日久成積，形成肺結節。

3 辨證施治

在臨證施治時，陳志斌教授尤為重視對肺結節疾病階段及主要中醫病理因素的判斷，而肺結節的影像學特征能起到很好的輔助判斷作用。現代醫學根據肺結節的影像學特征，按照密度將其分為實性結節、混合磨玻璃結節和純磨玻璃結節3 類。陳志斌教授認為，質稀的水液失運則生痰濕，質稠的精血停聚則為血瘀，影像學圖像所呈現的密度高低是痰濕與血瘀差異所在。影像學表現為密度較低的磨玻璃結節，主要考慮痰濕積聚，治以豁痰散結；若表現為密度較高的實性結節，則多考慮為血瘀阻絡，治以活血散瘀；若表現為亞實性結節，則痰濕與血瘀二者并重，治療上需根據二者在影像學表現上所占的比重把握主次，仔細斟酌對待。

陳志斌教授認為肺結節的主要臨床治則為扶正攻邪，扶正以補肺為要，攻邪以豁痰散結與活血散瘀為主，佐以清熱解毒及疏肝理氣等治法。在肺結節的疾病初期，患者常無明顯的癥狀表現，影像學常表現為肺結節直徑不超過5 mm。該階段邪氣強盛，正氣虧損尚淺，以實證表現為主，虛證表現不明顯，故此時應主攻邪、佐扶正。隨著疾病的發展，患者可有如咳嗽、咳痰、胸痛等較明顯的癥狀表現，影像學常表現為直徑大于5 mm 的磨玻璃結節或直徑不超過10 mm 的實性、亞實性結節。該階段邪氣仍盛，正氣漸衰，虛實夾雜，此時需把握主次，攻補之法需根據患者癥狀及體征有的放矢，爭取做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”。在疾病后期，患者出現乏力、氣短等虛損癥狀，影像學常表現為直徑超過10 mm 的實性或亞實性結節。此時正氣已經明顯不足，以虛為主，故應該將扶正作為該階段的主要治法，在此基礎上輔以祛邪。切記該階段不可一味急攻，否則正氣虛損益甚，事倍而功半。

3.1 扶正培本

陳志斌教授強調，正氣不足是形成肺結節的根本原因，與肺脾兩臟關系密切。肺主氣，司呼吸，自然界清氣經肺的呼吸進入體內；脾主運化，負責運化水谷精微至機體周身。脾氣散精，上歸于肺，脾所運化的水谷精微與肺所吸入的清氣在肺內結合，積于胸中的上氣海而形成人體的宗氣。若肺脾虛損，則由清氣及水谷精微形成的宗氣不足，機體失其固護，易受邪而致病。因此，治療肺結節應從扶助正氣方面入手，扶正培本的思想需貫穿治療的始終。正如張景岳［8］在《景岳全書》中所述：“故治積者，當先養正，則積自除。”陳志斌教授臨床上除了用太子參、黃芪等具有直接補益肺氣功效的常用藥物外，還多配伍建曲、大棗、黨參、砂仁、陳皮、雞內金、稻芽等藥物健脾益氣以達培土生金之效。

3.2 豁痰散結

陳志斌教授認為，痰濁為肺結節發病的首要病理因素。痰阻脈絡，致使氣行不暢，從而或致血瘀，或致郁熱，進而出現氣滯、熱毒、痰瘀三者互結的病理狀態，最終形成肺結節。故通過消散有形之痰，可從源頭阻斷疾病的進一步發展。因此，豁痰散結是臨床上肺結節治療過程的首要環節。陳志斌教授多用白芥子、浙貝母、半夏、薤白、瓜蔞、夏枯草、牡蠣等藥物以豁痰散結。白芥子味辛性溫，具有利氣豁痰、消腫辟惡之功。半夏味辛性溫，多用于寒痰、濕痰、癰腫、痰核等痰證。薤白與瓜蔞是《金匱要略》中的經典藥對，二者合用化痰散結之功倍增。夏枯草為苦寒之品，有散結消腫的效用；牡蠣味咸性涼，《本草綱目》記載其具有化痰軟堅之功，這2 味藥對于諸如癭瘤、瘰疬等痰結疾病效果顯著。浙貝母性寒，擅長清熱化痰散結。臨證上需根據患者體質寒熱的差異選擇不同的藥物豁痰散結。

3.3 活血散瘀

陳志斌教授認為，當痰濁作為首要的病理因素阻滯肺絡、肺管后，肺朝百脈、主治節的臟腑功能便逐漸失常，肺中氣血運行不暢，導致血液瘀滯于肺中不能化散而成結節。因此，活血祛瘀在肺結節治療過程中占有重要地位。一方面，通過促進脈絡中氣血津液等精微物質的運行，使機體各臟腑能獲得充分的濡養，保證各臟腑生理功能的正常發揮。肺衛強勁，脾運強健，宗氣充沛，體內正氣自然也振奮鼓舞，祛邪事半功倍。另一方面，通過將瘀血逐散，使原本堵塞的脈絡通暢，亦達促進血運之效。陳志斌教授往往運用諸如燀山桃仁、蘇木、三棱、莪術、當歸、紅花、川芎、赤芍等藥物以活血散瘀。

3.4 清熱解毒

國醫大師晁恩祥教授認為毒是肺癌發病的核心病機之一［9］。在肺結節的發生發展過程中，因為正氣虧虛而生痰濕，因痰濕不化而聚久化毒，即發為癌病［10］。陳志斌教授認為，已病防變是中醫治未病的重要內容，臨床上應該時時謹記經典古籍在這方面的指導和教誨。因此，臨證除了使用扶正培本、豁痰散結及活血散瘀藥物，還需佐加清熱解毒之品。清熱解毒藥物大多味苦性寒涼，易傷脾敗胃，損傷中焦脾胃之氣。中焦脾胃作為后天之本，一旦虛損則中焦斡旋失司，氣血生化乏源，致使正氣不足，疾病進展。故在藥物選擇上，陳志斌教授初期多首選如半枝蓮、白花蛇舌草、菝葜、蒲公英、金蕎麥、龍葵、黃芩、魚腥草、山慈菇等性味較為平和、毒副作用弱、安全性高的草木之品。若患者服藥后未見明顯不適，再酌加諸如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、蜂房等搜剔絡邪之蟲類藥物。一旦患者出現納差、反酸、胃脹等中焦受損癥狀，便需加用炒谷麥芽、砂仁、建曲、山楂、雞內金、海螵蛸、刺五加等健脾益胃、制酸保胃藥物，并斟酌減輕清熱解毒藥物用量。

3.5 疏肝理氣

王麗娜等［11］研究103 例肺結節患者后發現，情緒障礙會導致肺結節患者免疫功能失調和低級別的炎癥。在臨床上一部分患者在發現自身患有肺結節后會出現焦慮、恐慌的情緒，認為自己得了癌癥。這些負面情緒反作用于人體，又增加了肺結節惡化的風險，形成惡性循環，不利于疾病的預后。因此，陳志斌教授對于肺結節患者均會進行心理寬慰治療，對于思想負擔重、內心敏感多疑的病人在心理治療方面更加重視，并加用疏肝理氣藥物如醋香附、枳實、白芍、枳殼、路路通等疏肝解郁，調理氣機。明代王肯堂認為“治積之法，理氣為先”［12］。氣機升降運動順暢，臟腑功能才能協作，正氣方可充沛。理氣藥味辛性燥，患者若訴口干渴等津傷癥狀，可加麥冬、天花粉、石斛、黃芪等益氣生津。

4 驗案舉隅

患者周某，男性，50 歲，2021 年5 月8 日初診。患者2021 年5 月7 日體檢行胸部CT 提示左肺下葉基底段小結節，徑約7 mm，密度高，邊界清楚，見圖1。血清學檢驗提示神經元特異性烯醇化酶顯著增高，數值為37.40 μg/mL。吸煙史30 余年，平均1 包/d。患者就診福建某三甲醫院，建議定期觀察。患者因周圍朋友有罹患癌癥而去世者，心中恐慌不已，遂至陳志斌門診尋求中醫藥治療。刻下癥見：咳嗽，干咳為主，胸悶，情緒焦慮，納可，寐欠安，二便調。舌質暗淡、苔薄白，脈弦澀。西醫診斷：肺小結節；中醫診斷：肺積病。患者胸部CT為高密度偏實性肺部小結節，結合體征、舌脈，四診合參，辨證為痰瘀互結，治以滌痰祛瘀散結，并兼疏肝理氣，予自擬方“肺結節方”加減。具體方藥如下：龍葵9 g，浙貝母9 g，白花蛇舌草15 g，黃芪24 g，太子參15 g，半枝蓮15 g，夏枯草15 g，醋香附10 g，桃仁9 g，蘇木9 g，生牡蠣15 g先煎，建曲10 g。全成分顆粒劑3 劑，日1 劑，水沖服，早晚飯后溫服。2021 年5 月12 日二診：患者復診訴服藥后胸悶程度減輕，仍咳嗽，時覺胃脘飽脹感，納稍差，寐稍欠安，二便調。舌質暗淡、苔薄白，脈弦澀。考慮患者服藥后致胃腑功能欠佳，遂予上方加醋雞內金10 g 以健胃消食。全成分顆粒劑14劑，日1 劑，水沖服，早晚飯后溫服。2021 年5 月26 日三診：患者復診訴偶咳嗽、胸悶，口稍干，納尚可，寐尚安，舌質暗、苔微黃稍厚，脈弦澀。考慮患者此時體內濕熱為著，遂予上方去甘溫補益之黃芪，加蒼術10 g、薏苡仁15 g、黃芩10 g 以清熱燥濕。以上方加減化裁治療2 月余，患者于2021 年10 月12 日再次行胸部CT，提示左肺下葉見磨玻璃小結節影，徑約3 mm，邊緣稍模糊，較前明顯吸收，見圖2。行血清學檢驗提示神經元特異性烯醇化酶明顯降低，數值為17.20 μg/mL。囑患者守上方繼續服用，半年后復查胸部CT 及腫瘤標志物水平。

圖2 患者治療后胸部CT片（2021年10月12日）

按：陳教授認為，該患者胸部CT 提示偏實性結節，舌質暗淡，苔薄白，脈弦澀，考慮病機以痰瘀互結為主；患者年過半百，臟腑始衰，加之多年吸煙史，肺氣損耗，宗氣不足，故存在正氣虛衰之癥。綜合以上病機，考慮正虛痰瘀互結。患者恐癌情緒表現明顯，存在肝氣郁滯表現，故應佐加疏肝理氣之品。方中太子參、黃芪補益肺脾之氣，為君藥；臣藥為散結佳品夏枯草以消釋堅凝、疏通窒滯，蘇木、桃仁以活血祛瘀；佐加半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵及浙貝母以清熱散結解毒，加醋制香附更添疏肝行氣解郁功效；最后佐使建曲顧護中焦脾胃。

5 小結

陳志斌教授根據多年臨床實踐經驗，認為肺結節病位主要在肺，涉及肝脾，病性本虛標實，虛實夾雜，病機為正氣不足、氣滯血瘀、痰毒內結。治療上以扶正培本為基礎，結合影像學表現，配合豁痰散結、活血散瘀、清熱解毒、疏肝理氣等治法，方可使治療更具科學性與全面性。但需要注意的是，對于明顯表現為惡性質的肺結節或是經中醫藥干預后腫瘤標志物及影像學均未發生明顯改善甚至進展的患者，應及時進行西醫穿刺取肺組織活檢、消融或外科手術切除治療，不得延誤病情。