扶正補(bǔ)土針灸法聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法對(duì)老年卒中后偏癱患者上肢功能的影響※

溫瑞麗 陳啟波 李 強(qiáng) 陳 麗 古麗紅 梁萬(wàn)仟

(1.廣西壯族自治區(qū)榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣西 柳州 545000;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科,廣西 南寧 530016)

卒中是全球第二大死亡原因和第三大致殘?jiān)騕1]。2020年流行病學(xué)調(diào)查表明[2],卒中是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)。超過(guò)60%的卒中患者存在不同程度的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙,導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)能力受到不同程度的限制,改善上肢運(yùn)動(dòng)功能是卒中康復(fù)的重要目標(biāo)。目前恢復(fù)上肢功能的治療方法主要包括藥物治療、物理療法、作業(yè)療法等,但療效有限[3]。因此,尋找更好的康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)改善患者預(yù)后有積極意義。

任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法的動(dòng)作學(xué)習(xí)以鏡像視覺(jué)反饋為主,通過(guò)鏡像重塑的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)了神經(jīng)元傳導(dǎo)作用,重建的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)代替失去功能的神經(jīng)系統(tǒng),提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能。鏡像療法涉及動(dòng)作觀察、運(yùn)動(dòng)想象、模仿學(xué)習(xí)等過(guò)程,同時(shí)作為一種雙側(cè)訓(xùn)練,利用“幻象”提供的視覺(jué)反饋?zhàn)饔糜诖竽X,使支配患手運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元被激活,促進(jìn)腦功能重組[4]。扶正補(bǔ)土針灸法屬于針灸療法,針灸通過(guò)強(qiáng)烈的針感刺激,增強(qiáng)肌肉的收縮功能,深部的脊髓神經(jīng)能接收到信號(hào),刺激大腦中樞,促使其與卒中受損的神經(jīng)組織網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)突觸建立聯(lián)系,利用神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)促使患肢肌肉進(jìn)行主動(dòng)性收縮,修復(fù)、重塑未完全損壞的神經(jīng),以便其神經(jīng)支配的主導(dǎo)作用恢復(fù),從而使運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[5]。同時(shí)結(jié)合灸法疏通肢體經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑氣血,以達(dá)到治療目的。2019年12月至2021年6月,我們應(yīng)用扶正補(bǔ)土針灸法聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法治療老年卒中后偏癱36例,并與任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法治療36例對(duì)照,觀察對(duì)患者上肢功能恢復(fù)的作用,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為廣西壯族自治區(qū)榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例,男21例,女15例;年齡58～73歲,平均(65.47±7.47)歲;平均病程(54.11±8.26)個(gè)月;腦梗死22例,腦出血14例。對(duì)照組36例,男23例,女13例;年齡57～73歲,平均(65.39±7.43)歲;平均病程(53.98±8.23)個(gè)月;腦梗死20例,腦出血16例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南(2019)》中卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],經(jīng)頭顱CT或MRI檢測(cè)確診為腦梗死、腦出血。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為單側(cè)肢體偏癱;年齡60～75歲;Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)[7]Ⅲ級(jí)以上;簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分[8]>24分;首次發(fā)病,視力正常或矯正后正常;本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者自愿簽署同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 暈針、再次發(fā)病或處于急性昏迷期者;伴精神障礙,或認(rèn)知功能、嚴(yán)重肝腎功能異常者;合并血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,或存在影響肢體功能的疾病者;中途放棄診療或轉(zhuǎn)院就診者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 接受任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法。①治療前指導(dǎo)患者雙上肢置于懸吊袋內(nèi),避免患側(cè)重力對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生影響。操作完畢后,叮囑患者將雙側(cè)上肢置入鏡盒中;②治療過(guò)程中任務(wù)設(shè)定時(shí)由近端開(kāi)始,并根據(jù)患者恢復(fù)及耐受過(guò)渡到遠(yuǎn)端,從粗大活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)活動(dòng),從非物活動(dòng)過(guò)渡到及物活動(dòng)。任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法內(nèi)容包括:肩前屈、肘屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、手部活動(dòng)訓(xùn)練(如手抓、握及伸展)、拇指外展或旋轉(zhuǎn)等;③任務(wù)導(dǎo)向內(nèi)容包括擦桌子、抓物、高臺(tái)取及放杯子、翻轉(zhuǎn)卡片、獨(dú)立飲水、撿彈珠、夾夾子、捏橡皮筋等,上述任務(wù)重復(fù)進(jìn)行,每日30～40 min,每周訓(xùn)練5次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正補(bǔ)土針灸法。①積極評(píng)估患者上肢功能,并選擇針對(duì)性的刺激穴位。針刺取穴:曲池、足三里、三陰交、合谷、委中、肩髃;火灸取穴:氣海、關(guān)元、腎俞、脾俞、肝俞。雙側(cè)穴均取雙側(cè)。②針刺方法:取側(cè)臥位,對(duì)針刺穴位進(jìn)行常規(guī)消毒,并采用0.3 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司)針刺上述穴位。針刺過(guò)程中垂直進(jìn)入,提插捻轉(zhuǎn)手法,以針刺部位酸脹為宜,待針刺得氣后留針30 min。針刺過(guò)程中指導(dǎo)患者盡可能用鼻腔深呼吸,直至出針,拔針后立即用棉球按壓,保證針孔自然封閉,每周治療3次,連續(xù)治療12周。火灸方法:取仰臥位,準(zhǔn)備完畢后開(kāi)啟灸盒,取火灸灸條2～3 cm,點(diǎn)燃灸條后借助大針頭進(jìn)行固定,灸盒保持豎立,置于氣海、關(guān)元,并借助毛巾固定灸盒,待火焰燃燒至灸盒口時(shí)將大頭針取出,并推出灸條,再次固定后繼續(xù)使用。操作期間以患者感覺(jué)溫?zé)帷⑵つw潮紅為宜,每次治療20～30 min,其余穴位操作方法與氣海、關(guān)元相同,每周3次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)干預(yù)12周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 上肢功能 2組治療前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表上肢部分(FMA-UE)[9]評(píng)估患者上肢運(yùn)動(dòng)功能,評(píng)估近端肢體(18項(xiàng))、腕(5項(xiàng))、手(7項(xiàng))及整體協(xié)調(diào)能力(3項(xiàng)),各條目總分2分,量表總分66分,得分越高說(shuō)明上肢功能越佳。

1.4.2 日常生活能力及肌張力 2組治療前后采用改良Barthel指數(shù)(量表總分100分,得分越高,日常生活能力越強(qiáng))[10]、改良Ashworth量表[11](量表總分4分,0級(jí)為無(wú)肌張力增高,記0分;Ⅰ級(jí)為肌張力輕度增加,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)之末時(shí)呈現(xiàn)最小阻力,記1分;Ⅰ+級(jí)為肌張力輕度增加,在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住,記1.5分;Ⅱ級(jí)為肌張力增加明顯,在通過(guò)ROM大部分時(shí),肌張力明顯增加,記2分;Ⅲ級(jí)為肌張力嚴(yán)重增高,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難,記3分;Ⅳ級(jí)為強(qiáng)直,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈強(qiáng)直狀態(tài),記4分)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力及肌張力。

1.4.3 滿意度及依從性 2組治療后采用通用滿意度及依從性調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者滿意度(康復(fù)方法、服務(wù)態(tài)度、康復(fù)效果)和依從性(定期復(fù)查、遵醫(yī)鍛煉、定期治療)進(jìn)行調(diào)查,各項(xiàng)總分100分,≥90分為滿意/依從,統(tǒng)計(jì)滿意和依從例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較 2組治療后FMA-UE評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后FMA-UE評(píng)分比較 分,

2.2 2組治療前后日常生活能力及肌張力比較 2組治療后日常生活能力及肌張力均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后日常生活能力及肌張力比較 分,

2.3 2組滿意度及依從性比較 治療組滿意度及依從性均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

年齡是影響卒中發(fā)生的重要因素[12]。目前已有研究顯示,55歲以上人群每增長(zhǎng)10年卒中的發(fā)生率就增加1倍,且大約75%的卒中事件發(fā)生在年齡≥65歲人群中,老年人群卒中發(fā)病率高于年輕人,同時(shí)死亡率、致殘率也顯著升高[13-15]。除了卒中發(fā)生的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素外,對(duì)老年人來(lái)說(shuō),步行速度、握力、感染、腎功能、衰弱狀態(tài)也是影響卒中發(fā)生和功能恢復(fù)的重要因素。老年人由于臟器功能減退等,不僅卒中發(fā)生率高,卒中后的功能恢復(fù)也較差[16]。為提高老年卒中患者上肢功能,應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。有研究表明,任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法能實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)想象療法與功能訓(xùn)練的結(jié)合,有助于提高患者的執(zhí)行能力,促進(jìn)上肢功能恢復(fù)[17]。任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法屬于一種新型的康復(fù)訓(xùn)練方法,能提高患者康復(fù)訓(xùn)練的目的性、針對(duì)性,實(shí)現(xiàn)治療性活動(dòng)與功能性活動(dòng)的結(jié)合。張?jiān)坪萚18]研究認(rèn)為,任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練通過(guò)具體分析患者運(yùn)動(dòng)障礙原因而設(shè)計(jì)訓(xùn)練方法,患者通過(guò)不斷重復(fù)訓(xùn)練從而為大腦神經(jīng)系統(tǒng)提供更多的反饋信號(hào),使神經(jīng)系統(tǒng)在訓(xùn)練過(guò)程中體驗(yàn)真實(shí)、充足與任務(wù)相關(guān)的感覺(jué)輸入,從而增強(qiáng)神經(jīng)元可塑性,在神經(jīng)功能重塑的同時(shí)使患者適應(yīng)患病后新的生活方式,因此使用任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練有利于促進(jìn)患者偏癱側(cè)神經(jīng)功能恢復(fù)。任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法有利于任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練中患者學(xué)習(xí)技能,加速大腦神經(jīng)元的建立和重塑過(guò)程,通過(guò)鏡像療法重新建立的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練的重復(fù)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練過(guò)程中,加強(qiáng)了神經(jīng)元傳導(dǎo)作用,重建的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)代替失去功能的神經(jīng)系統(tǒng),從而提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)行為的控制能力[19]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卒中病位在腦,主要為陰陽(yáng)失調(diào),肝、腎、脾等臟腑功能紊亂,氣血運(yùn)行不暢,氣逆而上,或正氣虧虛,風(fēng)邪入中,痰瘀阻絡(luò),氣血逆亂犯于腦而致病,多為本虛標(biāo)實(shí)之證,以扶正培土、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)、行氣活血等為治療原則。針灸是臨床上常用的中醫(yī)干預(yù)方法。扶正補(bǔ)土針灸法主要選取督脈、任脈、大腸經(jīng)等穴位進(jìn)行針刺與艾灸,其中針刺肩髃、曲池、合谷疏經(jīng)通絡(luò),通利關(guān)節(jié),針刺足三里通調(diào)氣血,補(bǔ)益脾胃,針刺委中通經(jīng)活絡(luò),活血化瘀,針刺三陰交滋陰補(bǔ)腎,調(diào)和氣血。針刺以上穴位能起到疏通經(jīng)脈、活血疏筋、調(diào)和臟腑、通利關(guān)節(jié)之效。配合艾灸氣海、關(guān)元壯元補(bǔ)氣,溫脾補(bǔ)腎,艾灸雙側(cè)肝俞、脾俞、腎俞固本培元,補(bǔ)益肝腎,艾灸以上穴位補(bǔ)益氣血,平衡臟腑,健脾補(bǔ)腎,培元固氣。“扶正補(bǔ)土”針灸療法先用針刺刺激肢體穴位,疏通患側(cè)肢體經(jīng)脈,同時(shí)聯(lián)合脾胃經(jīng)穴增強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)能力,艾灸可振奮陽(yáng)氣、調(diào)和氣血,針刺與艾灸結(jié)合共奏扶正祛邪、疏筋活絡(luò)、調(diào)和肺腑、調(diào)氣養(yǎng)血等功效[20]。

本研究結(jié)果顯示,2組治療后FMA-UE評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。說(shuō)明扶正補(bǔ)土針灸法聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法有助于改善患者上肢功能,達(dá)到較好的康復(fù)效果。2組治療后日常生活能力及肌張力均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。說(shuō)明扶正補(bǔ)土針灸法能改善老年卒中后偏癱患者日常生活能力及肌張力,鞏固任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法效果。治療組滿意度及依從性均高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明扶正補(bǔ)土針灸法聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法能提高老年卒中后偏癱患者治療依從性及康復(fù)滿意度。

綜上所述,扶正補(bǔ)土針灸法聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性鏡像療法對(duì)老年卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)具有積極作用。本方法能顯著改善患側(cè)肢體肌張力,提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能,同時(shí),能有效改善患者的日常生活能力,從而提高其生活質(zhì)量。此研究為偏癱患者的有效康復(fù)提供了一種新的治療方法,臨床效果顯著。