抵擋湯合壽胎丸加減治療不全流產臨床觀察※

康 麗 陳 敏 覃海知 王欣欣 孫利娟 余自淑

(1.四川省成都市第三人民醫院中醫科,四川 成都 610031;2.四川省成都市第三人民醫院婦產科,四川 成都 610031)

不全流產指妊娠產物已部分排出體外,尚有部分殘留于宮腔內。不全流產屬于中醫學“墮胎”“小產”“產后惡露不絕”等范疇。早在漢代《金匱要略》即有半產之名。至隋代《諸病源候論》有“妊娠墮胎后血出不止候”“妊娠墮胎衣不出候”的論述,指出了墮胎損傷經脈,故血不止;墮胎后血與寒邪相合則血澀,故胞衣不出,此乃墮胎的危重癥,可致死。明代《女科撮要·小產》有“蓋大產如粟熟自脫,小產如生采,破其殼,斷其根蒂,豈不重于大產”,指出了小產對人體的傷害更大。明末清初女科醫家傅青主總結前世醫家經驗,創立了“已小產而血大崩,宜散其瘀而不可重傷其氣”的施治原則。如何有效促進組織排出,減少陰道出血時間,減少感染率和二次清宮率,幫助子宮修復;從遠期療效來說,如何防治月經不調、盆腔炎性疾病、宮腔粘連、繼發不孕等并發癥,仍是目前臨床探索的方向[1]。中醫藥治療不全流產,不良反應小,療效顯著[2-3]。2020年4月至2022年6月,我們在米非司酮片治療基礎上應用抵擋湯合壽胎丸加減治療不全流產30例,并與米非司酮片聯合產婦安顆粒治療30例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院婦科門診患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組30例,平均年齡(25.00±4.27)歲;既往月經周期(28.50±2.71)天;懷孕次數1～3次;宮腔殘留物大小(0.63±0.29) cm;平均血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)(950.99±163.55) U/L。對照組30例,平均年齡(24.66±4.79)歲;既往月經周期(29.10±2.50)天;懷孕次數1～3次;宮腔殘留物大小(0.68±0.49) cm;平均血清β-HCG(961.49±187.93)U/L。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照2019年《不全流產保守治療專家共識》[4]:宮腔內妊娠物殘留時間短(陰道出血時間≤14天);B超提示宮腔內存在混合樣結構,或為稍強回聲伴或不伴血流信號(直徑≤2.5 cm);血清β-HCG陽性(≤2000 U/L);既往月經正常。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準;臨床治療完整,對本研究知情同意者;無精神、語言障礙者。

1.2.3 排除標準 陰道出血明顯多于平時月經量者;心、肝、腎等重要臟器功能損害及存在已知藥物過敏或禁忌證;不能排除異位妊娠者;懷疑與妊娠滋養細胞疾病相關患者;不接受中藥口服治療或不愿意接受藥物保守治療患者;無隨訪條件者;口服用藥無效,需行清宮術者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予米非司酮片(華潤紫竹藥業有限公司,國藥準字H10950003)25 mg,每日2次口服,連用3天。產婦安顆粒(成都神鶴藥業有限責任公司,國藥準字Z19993146)6 g,每日2次口服,連用2周。

1.3.2 治療組 予米非司酮片25 mg,每日2次口服,連續服用3天。抵擋湯合壽胎丸加減。藥物組成:水蛭6 g,桃仁10 g,生大黃5 g,當歸30 g,川芎10 g,菟絲子30 g,桑寄生30 g,續斷30 g,阿膠10 g,益母草30 g,茜草炭15 g,人參10 g,白芍30 g。隨癥加減:腹痛加草紅藤30 g、敗醬草30 g、香附30 g、延胡索15 g;血色暗、血塊多加莪術10 g、紅花5 g、炮姜10 g;血色淡、體倦乏力加黃芪30 g、炒白術15 g;乳房脹痛加柴胡30 g、絲瓜絡15 g;腰酸痛加杜仲30 g、牛膝30 g。2日1劑,由我院中藥房統一煎制,煎4袋,每袋150 mL,每日2次,每次1袋口服。7劑,連用2周。

1.4 觀察指標及方法 ①觀察2組治療后陰道出血時間、月經復潮時間。②復查2組治療1周后血清β-HCG。③治療1、2周后復查B超(經陰道B超),監測子宮內膜厚度。④月經來潮后21天,復查B超,比較2組患者子宮動脈血流參數子宮動脈血流阻力指數(RI)、子宮動脈搏動指數(PI)、螺旋動脈收縮期峰值流速/舒張末期峰值流速(S/D)水平。⑤隨訪3個月經周期,比較2組治療前、隨訪時月經量變化。根據Higham標準月經失血圖法(PBAC)[5]評分,統計每一片衛生巾的血染面積,血染面積≤衛生巾面積的1/3 記 1 分,衛生巾面積的1/3<血染面積≤衛生巾面積的3/5記 5分,血染面積>衛生巾面積的 3/5記20 分。患者自行記錄每片衛生巾的評分,使用數量及行經天數,計算 PBAC 評分。⑥隨訪3個月經周期,比較2組治療前、隨訪時癥狀評分變化。參照《中醫病證診斷療效標準》[6]評估小腹脹痛、腰骶酸痛、經色經質、乳房脹痛、月經后期評分,以四級評分法(3、2、1、0)評定,分數與癥狀嚴重程度呈正相關。

1.5 療效標準 比較2組治療1、2周療效。有效:陰道出血停止,復查陰道B超提示宮腔內異常回聲直徑減少≥50%,β-HCG下降≥50%;無效:陰道出血未停止,復查陰道B超提示宮腔內異常回聲直徑減少<50%,β-HCG下降<50%,以上3條符合其中任意1條均為無效[6]。

2 結果

2.1 2組治療1周療效比較 治療組治療1周有效率86.7%(26/30),對照組治療1周有效率70.0%(21/30),治療組治療1周療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療1周療效比較 例(%)

2.2 2組治療2周療效比較 治療組治療2周總有效率100%(30/30),對照組治療2周總有效率96.7%(29/30),2組治療2周療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療2周療效比較 例(%)

2.3 2組陰道出血時間、月經復潮時間比較 治療組陰道出血時間少于對照組(P<0.05);2組月經復潮時間均推后,比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組陰道出血時間、月經復潮時間比較 天,M(P25,P75)

2.4 2組治療1周后血清β-HCG水平比較 治療組平均血清β-HCG(155.72±78.60) U/L,對照組平均血清β-HCG(176.23±87.43) U/L,2組平均血清β-HCG水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 2組子宮內膜厚度比較 治療組治療1周后子宮內膜厚度(5.11±0.68) mm,治療2周后子宮內膜厚度(8.77±0.59) mm。對照組治療1周后子宮內膜厚度(5.26±0.62) mm,治療2周后子宮內膜厚度(8.30±0.49) mm。治療1周后2組子宮內膜厚度比較差異無統計學意義(P>0.05);治療2周后2組子宮內膜厚度均較本組治療1周后增加(P<0.05),治療組治療2周后子宮內膜厚度大于對照組(P<0.05)。

2.6 2組治療前后子宮動脈血流參數比較 2組治療后RI、PI、S/D水平均較本組治療前改善(P<0.05);治療后治療組RI、PI、S/D改善均優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后子宮動脈血流參數比較

2.7 2組治療前、隨訪時月經量評分比較 治療組治療前月經量評分(35.45±5.51)分,隨訪時月經量評分(36.10±5.27)分;對照組治療前月經量評分(36.51±5.43)分,隨訪時月經量評分(34.17±5.61)分。治療組治療前與隨訪時月經量評分比較差異無統計學意義(P>0.05);對照組隨訪時月經量評分較本組治療前減少(P<0.05);2組隨訪時月經量評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.8 2組治療前、隨訪時癥狀評分比較 與本組治療前比較,隨訪時治療組小腹脹痛、腰骶酸痛、乳房脹痛評分和總評分降低(P<0.05),對照組小腹脹痛、腰骶酸痛、月經后期評分和總評分升高(P<0.05);2組隨訪時小腹脹痛、腰骶酸痛、月經后期評分和總評分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前、隨訪時癥狀評分比較 分,M(P25,P75)

3 討論

近年來,采取人工流產方式終止妊娠的人數逐年增多,呈現年輕未育者比例高、單人流產次數多等特點[7]。不全流產作為人工流產常見并發癥,發病數也呈逐年上升趨勢。若不及時處理,宮腔內殘留的組織激化,與子宮壁緊密粘連,影響子宮收縮,不利于血竇關閉,導致陰道出血時間長,增加宮腔內感染和宮腔粘連的風險,甚至引發失血性休克[8-9]。人工流產手術引起的子宮內膜基底層的損傷、女性體內激素水平的急劇改變導致下丘腦-垂體-卵巢軸功能發生改變,繼發生殖道感染等,后期易發生月經不調、宮腔粘連、盆腔炎性疾病、繼發不孕等疾病[10]。

不全流產臨床治療包括清宮術、藥物治療。清宮術為宮腔內有創操作,臨床治愈率高,但對子宮內膜的再次傷害也是不可忽視的。藥物治療主要包括前列腺素類藥物、米非司酮以及中醫藥治療。米非司酮作為藥物保守治療常用藥,其機制是作為抗孕激素受體拮抗劑,作用于子宮蛻膜,競爭性結合孕酮受體,促進蛻膜組織壞死,促進滋養細胞變性,降低血清β-HCG水平。壞死的蛻膜釋放前列腺素,能促進宮頸軟化,利于宮內殘留組織及時排出宮腔。該方法治療不全流產的有效率為61.6%～100%[11]。產婦安顆粒是由產后經方生化湯加益母草、干姜化裁而來,祛瘀生新,促進惡露排出,聯合米非司酮治療不全流產,能提高治療有效率,促進子宮內膜的生長,減少陰道出血量及出血時間;從遠期療效來說,能防治月經不調、盆腔炎性疾病、宮腔粘連、繼發不孕等并發癥。

中醫學認為,不全流產的病位在胞宮,與腎臟關系密切。蓋腎藏精主生殖,為先天之本,元氣之根。女性的經、帶、孕、產等均依賴腎精氣的滋養。與瓜熟蒂落的自然生產不同,人工流產乃瓜未熟而強采之,必傷其腎,腎氣受損,沖任不固,血海不充,導致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂。金刃器械直接作用于胞宮,損傷血脈,血脈運行受損,加之胎墮未盡,留于胞宮,留而為瘀;胞門未閉,風寒濕熱等邪乘虛而入,損傷胞宮,瘀阻胞脈,血不歸經,惡血不去,新血難生,惡血久結成癥,導致陰道出血不止。此時的病機主要為“腎虛血瘀”,治以逐瘀消癥、補腎調經為法,予抵擋湯合壽胎丸加減治療。抵擋湯出自《傷寒論》,主治太陽蓄血證,原方由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃4味藥組成。不全流產術后宮內組織殘留、腹痛、陰道出血癥狀與蓄血證的邪熱傳里,與血相結于少腹,血熱瘀結,少腹急強或硬滿癥狀相似。清代名醫尤在涇在《傷寒貫珠集》指出“瘀熱在里者,其血難動,故須峻藥,以破固結之勢也”,故以此立方。水蛭首載于《神農本草經》,其“治惡血、瘀血、月閉、破血癥積聚”,有祛惡血瘀血、消血癥積聚功效。用當歸、川芎代替虻蟲,一是減緩抵擋湯破血逐瘀之勢,免傷正氣;二是當歸有補血活血、祛瘀生新作用;川芎為血中氣藥,可引藥上行頭目,下至血海。兩藥合用,于補血之中行逐瘀之勢,使補而不滯。桃仁活血化瘀,生大黃與諸藥同煎,取其入血分而逐瘀之力專之效。壽胎丸出自《醫學衷中參西錄》,由菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠4味藥組成。菟絲子性辛,補腎養精,益陰而固陽,守而能走,為補腎安胎要藥;桑寄生補腎精,固沖任;續斷補肝腎,通血脈;阿膠滋陰補血且能止血。全方補腎固沖,養血通經。益母草味辛微苦、微寒,活血調經。《本草匯言》載“益母草,行血養血,行血而不傷新血,養血而不滯瘀血,誠為血家之圣藥”。茜草味苦性寒,入肝經,炒炭用有涼血化瘀止血功效。兩藥配伍使用,祛瘀生新。白芍養血斂陰,緩急止痛。與當歸配伍,血和則肝和,血充則肝柔。人流不全患者,本就氣血虧虛,有形之血不能速生,無形之氣應該急固,用人參補元氣,預防逐瘀之藥損傷正氣。體現產后治療“勿拘于產后勿忘于產后”原則。諸藥配伍,共奏逐瘀消癥通絡、補腎固沖、補氣養血調經之效。瘀血得下,新血續生,陰道出血自止;腎氣充盈,任沖脈通,經水如期而至;女子以血為本,氣血調和,血旺則經調而有子嗣。現代藥理研究認為,水蛭中含有的一種活性蛋白單體成分(Ⅱ)具有較強的抗早孕作用[12],與米非司酮聯用,可提高蛻膜組織壞死率。益母草中含有水蘇堿、益母草堿等成分[13],該成分能興奮子宮平滑肌,收縮子宮內膜的表層血管及子宮螺旋血管,有效促進宮內殘留蛻膜組織以及絨毛排出,達到幫助子宮收縮、止血效果[14-15]。水蛭中的有效成分水蛭素,有良好的抗血小板聚集、抗炎、改善血液流變性作用[16]。周航等[17]研究結果表明,壽胎丸的潛在活性成分能調控血管內皮生長因子(VEGF),VEGF參與蛻膜血管生成反應過程,促進新血管生成。改善子宮、卵巢的血供,促進子宮內膜增生,是壽胎丸補腎、固沖、養血的關鍵生物作用。方中續斷、桑寄生、菟絲子有類雌激素的作用,可雙向調節女性下丘腦-垂體-卵巢的性腺軸功能,促進卵泡發育,改善子宮內膜的容受性[18]。益母草中的益母草堿能作用于下丘腦-垂體-卵巢軸,提升其分泌功能,調節體內激素水平[19],幫助子宮內膜修復及月經的恢復。

臨床治療不全流產,促進殘留胚胎組織壞死、剝落、排出,幫助子宮收縮是治療關鍵,也是判定藥物治療是否有效的依據。本研究結果顯示,治療組治療1周療效優于對照組(P<0.05),陰道出血時間少于對照組(P<0.05)。說明抵擋湯合壽胎丸加減治療不全流產療效更佳。

人工流產術的宮腔操作使子宮內膜受損,同時破壞了宮頸的防御機制,增加了生殖道感染的風險。減少陰道出血時間和快速修復子宮內膜,能降低生殖道感染和子宮內膜感染的風險,避免宮腔粘連[20]。子宮動脈是供應子宮內膜生長的主要血管,組織中的血液供應、血流阻力以及血液循環狀態是決定子宮內膜生長發育的先決條件[21]。子宮動脈血流檢查有助于監測子宮內膜生長發育情況及子宮恢復情況。本研究結果顯示,治療2周后2組子宮內膜厚度均較本組治療1周后增加(P<0.05),治療組治療2周后子宮內膜厚度大于對照組(P<0.05)。 2組治療后RI、PI、S/D水平均較本組治療前改善(P<0.05);治療后治療組RI、PI、S/D改善均優于對照組(P<0.05)。說明治療組子宮內膜增長優于對照組,子宮動脈血流參數改善優于對照組。證明抵擋湯合壽胎丸加減治療不全流產能促進內膜生長,幫助子宮恢復,預防感染和宮腔粘連。

從遠期療效來看,治療組臨床癥狀改善主要表現在小腹脹痛、腰骶酸痛、乳房脹痛方面,對照組隨訪3個月經周期,月經量較治療前減少,臨床癥狀加重,主要表現在小腹脹痛、腰骶酸痛、月經后期方面。分析原因,治療組在用活血化瘀藥基礎上予逐瘀峻藥水蛭,治惡血、瘀血,逐瘀消癥,使祛邪不留瘀。配合補腎養血中藥,積極糾正不全流產對人體氣血、腎氣、沖任功能損傷,有效調節了女性腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸。全身氣血通暢,通則不痛;腰為腎之府,腎氣盛,則經水按期而至,腰骶酸痛亦緩解。現代藥理研究表明,補腎類中藥大多具有類雌激素樣作用[22]。配伍活血化瘀類中藥能改善盆腔血液流變,加速盆腔血液循環,有效改善生殖器官血液循環及盆腔內環境[23],為內膜的修復和再生、月經的正常來潮和癥狀的改善提供了物質基礎和環境條件。

綜上所述,抵擋湯合壽胎丸加減治療不全流產,能提高臨床療效,縮短陰道出血時間,改善子宮動脈血流參數。從遠期療效看,對月經不調、宮腔粘連、盆腔炎性疾病有積極防治作用,能有效改善臨床癥狀,遠期治療效果及作用機制有待進一步深入探討。