不典型乳腺腺樣囊性癌1例

劉 卓,胡小木,包 蕓,唐 峰

患者女性,75歲,體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫塊4年,因偶有疼痛不適就診。體格檢查未見(jiàn)乳房皮膚明顯紅腫、破潰、乳頭溢血和溢液。超聲檢查:左側(cè)乳腺內(nèi)上象限實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊,大小28 mm×19 mm,USBI-RADS:4A類。穿刺活檢病理考慮為硬化性腺病,建議腫塊完整切除后再次評(píng)估。患者入院后行左側(cè)乳腺腫塊切除術(shù)。

病理檢查眼觀:灰白色結(jié)節(jié)1枚,最大徑約2.5 cm,切面質(zhì)硬,界不清。鏡檢:低倍鏡下見(jiàn)腫瘤主要由小的、圓形至橢圓形的腺管狀結(jié)構(gòu)和部分巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)組成,浸潤(rùn)脂肪組織(圖1),僅極少區(qū)域見(jiàn)篩孔狀結(jié)構(gòu)。高倍鏡下見(jiàn)腺管狀結(jié)構(gòu)由雙層細(xì)胞構(gòu)成,管腔形態(tài)不規(guī)則,裂隙狀(圖2),篩狀區(qū)腫瘤細(xì)胞排列紊亂,細(xì)胞核大,呈圓形或卵圓形,核仁明顯,核膜不規(guī)則,核深染。篩孔大小形狀各異,腺腔內(nèi)可見(jiàn)黏液(圖3)。免疫表型:腫瘤細(xì)胞CK呈彌漫表達(dá),p63在腺管狀、條索狀中表達(dá)于瘤細(xì)胞巢外圍,在巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)中呈點(diǎn)狀散在表達(dá)于瘤細(xì)胞巢外圍(圖4),Calponin、SOX10表達(dá)于瘤細(xì)胞巢外圍,CK5/6(圖5)、CK14在腺管狀、巢團(tuán)狀和條索狀中呈彌漫表達(dá),CD117表達(dá),S-100部分表達(dá),Ki67增殖指數(shù)約30%。不表達(dá)ER、PR、Cerb-2、Syn和CgA。FISH檢測(cè)顯示MYB基因斷裂(圖6)。

①②③④⑤⑥

病理診斷:左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性癌,符合腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma, AdCC)。

討論乳腺腺樣囊性癌(breast adenoid cystic carcinoma, BAdCC)發(fā)病率低,病理組織學(xué)類似于涎腺和皮膚等部位的AdCC,具有低度惡性潛能,好發(fā)于絕經(jīng)后女性[1-2],本例臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。WHO(2019)乳腺腫瘤分類將AdCC分為3種組織學(xué)類型:經(jīng)典型、實(shí)性-基底樣型和高級(jí)別轉(zhuǎn)化型。經(jīng)典型是最常見(jiàn)的一類,一般有3種不同的結(jié)構(gòu)模式:管狀、篩狀和實(shí)體[3]。實(shí)性-基底樣型除具有經(jīng)典型形態(tài)學(xué)特征外,還具有由基底樣細(xì)胞組成的實(shí)性細(xì)胞巢,細(xì)胞異型性顯著,核分裂象和壞死多見(jiàn);高級(jí)別轉(zhuǎn)化型特征是在經(jīng)典型形態(tài)基礎(chǔ)上出現(xiàn)高級(jí)別惡性腫瘤成分。大多數(shù)BAdCC患者,腫瘤細(xì)胞存在MYB-NFIB融合基因。有研究顯示MYB蛋白在82%涎腺AdCC中表達(dá),而在非AdCC腫瘤中僅14%表達(dá),提示免疫組化檢測(cè)MYB是AdCC診斷和鑒別診斷中的重要輔助手段[4]。在缺乏MYB-NFIB融合基因的BAdCC患者中,已證實(shí)存在MYB/MYBL1通路的其他改變,包括MYBL1重排和MYB擴(kuò)增[5-6]。BAdCC腫瘤細(xì)胞可特征性表達(dá)CD117,有助于與其他腫瘤的鑒別,ER、PR的表達(dá)特點(diǎn)與基底樣三陰型乳腺癌相似,故準(zhǔn)確診斷對(duì)判斷患者預(yù)后和指導(dǎo)治療均至關(guān)重要[7-8]。

鑒別診斷:(1)導(dǎo)管原位癌伴浸潤(rùn),本例部分管腔周圍表達(dá)肌上皮,腫瘤細(xì)胞排列為篩狀、實(shí)性結(jié)構(gòu),且導(dǎo)管內(nèi)無(wú)基膜樣物質(zhì),易誤診為導(dǎo)管原位癌。另外,多數(shù)瘤細(xì)胞呈腺管狀排列,似浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,但導(dǎo)管原位癌可不同程度表達(dá)ER和PR,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌未見(jiàn)p63圈狀表達(dá)。(2)硬化性腺病,本例腫瘤臨床生長(zhǎng)緩慢,鏡下背景見(jiàn)硬化性的纖維間質(zhì),瘤細(xì)胞周圍表達(dá)肌上皮,易誤診為硬化性腺病,但硬化性腺病在低倍鏡下常有小葉輪廓,乳腺基本結(jié)構(gòu)保留。(3)微腺體腺病,本例鏡下背景見(jiàn)硬化性的纖維間質(zhì),部分瘤細(xì)胞呈小管狀排列,易誤診為微腺體腺病,但微腺體腺病中增生的小腺管通常為圓形、相對(duì)一致,管腔內(nèi)常有伊紅色分泌物,管腔內(nèi)襯一層腺上皮,無(wú)異型性,S-100彌漫強(qiáng)表達(dá),且管腔周圍無(wú)肌上皮。(4)低級(jí)別腺鱗癌,腫瘤可呈小的腺樣結(jié)構(gòu)和實(shí)性條索狀鱗狀上皮,免疫組化標(biāo)記ER和PR常不表達(dá),與本例相似,但其鱗狀化生的細(xì)胞學(xué)形態(tài)和不同程度的腺體腔面p63表達(dá)有助于鑒別。(5)小管癌,本例中管狀結(jié)構(gòu)可與小管癌相似,但小管癌為單層腺體、通常成角,并彌漫表達(dá)ER和PR,且p63不表達(dá)。本例AdCC腫瘤邊界較清、以腺管結(jié)構(gòu)為主且具有顯著膠原化背景,穿刺活檢和術(shù)中冷凍均未考慮AdCC,但病理檢測(cè)有篩孔結(jié)構(gòu)和ER、PR異常表達(dá),故診斷為AdCC。

AdCC根據(jù)腫瘤實(shí)性成分比例不同可分為3個(gè)級(jí)別:1級(jí)為無(wú)實(shí)體成分,腫瘤均由腺管狀組成;2級(jí)為實(shí)體成分<30%;3級(jí)為實(shí)體成分>30%。實(shí)性成分越多,腫瘤體積越大,術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性越高,提示組織學(xué)亞型與預(yù)后相關(guān),實(shí)性基底樣型可攜帶其他基因改變,包括CREBBP、KMT2C和NOTCH1突變[9]。研究表明,PTEN和PIK3CA的共存突變、IMP3過(guò)表達(dá)和EZH2高表達(dá)與BAdCC的轉(zhuǎn)移相關(guān)。EGFR過(guò)表達(dá)、ER-α36表達(dá)和TOP2A未擴(kuò)增為BAdCC患者的靶向治療、內(nèi)分泌治療和化療藥物選擇提供方向。BAdCC通常表現(xiàn)為局限性疾病,常為pT1/T2分期。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床罕見(jiàn),發(fā)生率為0～8%,僅在少數(shù)患者中觀察到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺、骨和肝),10年生存率高(94.9%)。BAdCC治療以局灶切除輔以放療到行乳腺癌根治術(shù)均有報(bào)道,其中輔助放療可減少局部復(fù)發(fā)更為推薦。

本例以小管狀結(jié)構(gòu)為主、少數(shù)區(qū)域呈巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu),伴硬化背景,極易誤診或漏診。典型BAdCC借助組織學(xué)觀察、免疫組化和MYB分子檢測(cè)可明確診斷;不典型BAdCC形態(tài)如以小管結(jié)構(gòu)為主時(shí),需與其他病變鑒別。