卵巢微乳頭亞型漿液性交界性腫瘤臨床病理與分子特征分析

宋 芳,陳汝蕾,馬曉婷,呂京澴

卵巢微乳頭亞型漿液性交界性腫瘤(micropapillary serous borderline tumor, MSBT)是漿液性交界性腫瘤(serous borderline tumor, SBT)的特殊亞型,1996年由Burks等[1]首次提出。MSBT與經(jīng)典型SBT相比,其侵襲性強(qiáng)和預(yù)后差,但優(yōu)于低級(jí)別漿液性癌(low grade serous carcinoma, LGSC)。由于MSBT組織學(xué)、分子學(xué)等特征較為獨(dú)特,診斷和治療存在較多難點(diǎn)。WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[2]將卵巢MSBT單獨(dú)列出,命名為“微乳頭型交界性漿液性腫瘤/非浸潤(rùn)性LGSC”,ICD-O編碼由原來(lái)的8442/1改為8460/2,以腫瘤內(nèi)微乳頭結(jié)構(gòu)>5 mm或腫瘤面積>10%為重要鑒別點(diǎn)。WHO(2020)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[3]對(duì)其進(jìn)行調(diào)整,命名為SBT,微乳頭/篩狀亞型,ICD-O編碼為8460/2,不推薦使用“非浸潤(rùn)性LGSC”術(shù)語(yǔ)。目前,臨床和病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,缺乏鑒別MSBT和LGSC的免疫組化指標(biāo),國(guó)內(nèi)有關(guān)MSBT分子遺傳學(xué)的報(bào)道較少。本文著重探討MSBT的臨床病理特征、診斷和鑒別診斷,以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí),尋找有效的免疫組化標(biāo)志物和了解分子遺傳學(xué)特征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011～2022年我院14例MSBT標(biāo)本,參考WHO(2020)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),由兩位病理科高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師重新閱片?；颊吣挲g27～56歲,平均41.7歲。腫瘤位于雙側(cè)卵巢者9例,右側(cè)單發(fā)卵巢者5例。1例因陰道出血就診,4例因下腹脹痛就診,1例因月經(jīng)改變就診,其余患者均無(wú)癥狀由體檢或復(fù)查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前血液中腫瘤標(biāo)志物CA125升高者11例;5例有多少不等的腹水,均可查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞(表1)。另選取同時(shí)期7例LGSC標(biāo)本作為對(duì)照,患者年齡30～65歲,平均46.6歲,腫瘤位于雙側(cè)卵巢者3例,左、右側(cè)卵巢者各2例。

表1 14例MSBT患者的臨床資料

1.2 免疫組化腫瘤充分取材,標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,切片,行HE、免疫組化EnVision法染色?？贵wER、PR、CA125、CK7、WT-1、HER2、p53和Ki67,均購(gòu)自上海基因公司。IMP3抗體購(gòu)自北京中杉金橋公司,具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。IMP3為胞質(zhì)著色,以≥5%的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)著色為陽(yáng)性[4]。

1.3 基因檢測(cè)采用qRT-PCR法和Sanger測(cè)序法,檢測(cè)BRAF和KRAS基因突變。qRT-PCR法:選取檢測(cè)的腫瘤區(qū)域,切片提取DNA,利用特異性引物和Taqman技術(shù),使用熒光PCR儀進(jìn)行擴(kuò)增,收集熒光信號(hào)提示是否有突變。Sanger測(cè)序:樣本中提取gDNA,利用特異性引物進(jìn)行BRAF和KRAS基因的目的片段擴(kuò)增。通過(guò)凝膠電泳法查看目的基因是否成功擴(kuò)增,將PCR產(chǎn)物進(jìn)行消化,去除非目的片段和多余的dNTP。應(yīng)用測(cè)序引物行突變位點(diǎn)的特異性擴(kuò)增,再純化擴(kuò)增產(chǎn)物,采用測(cè)序儀讀取堿基序列并用專(zhuān)業(yè)軟件進(jìn)行結(jié)果分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)14例標(biāo)本均為囊實(shí)性腫物,最大徑2.0～13 cm。6例囊外壁光滑,8例囊壁表面見(jiàn)外生乳頭狀物。囊性區(qū)內(nèi)含淡黃色液體或膠凍樣物,囊內(nèi)乳頭多少不等,實(shí)性區(qū)呈灰黃和灰白色,質(zhì)脆。

2.2 病理特征14例腫瘤鏡下均呈乳頭狀結(jié)構(gòu),存在大量沒(méi)有分支的、直接從大的纖維化乳頭表面直接發(fā)散出細(xì)長(zhǎng)的微乳頭,呈“美杜莎頭”樣外觀(圖1)。微乳頭未形成多級(jí)分支結(jié)構(gòu),無(wú)或有少量間質(zhì)軸心,微乳頭長(zhǎng)寬比>5,被覆細(xì)胞呈立方至多角形,細(xì)胞核小且一致,核呈輕-中度異型性,核質(zhì)比增高,可見(jiàn)小核仁(圖2),微乳頭范圍均>5 mm。

①②③④⑤⑥⑦

本組5例伴微浸潤(rùn),表現(xiàn)為纖維間質(zhì)中出現(xiàn)單個(gè)的細(xì)胞和細(xì)胞團(tuán),或者簡(jiǎn)單的乳頭結(jié)構(gòu),微浸潤(rùn)腫瘤細(xì)胞與周?chē)g質(zhì)見(jiàn)收縮間隙,無(wú)促纖維反應(yīng),間質(zhì)未破壞(圖3)。6例伴腹膜非浸潤(rùn)性種植,其中4例為非浸潤(rùn)性上皮型種植,種植成分與相鄰的大網(wǎng)膜分界良好,無(wú)間質(zhì)反應(yīng)。在上皮內(nèi)襯的間隙內(nèi)可見(jiàn)典型的乳頭和乳頭簇結(jié)構(gòu)。乳頭含有低級(jí)別核特征的細(xì)胞,可見(jiàn)砂粒體(圖4)。2例為非浸潤(rùn)性促結(jié)締組織增生型種植,在促纖維增生間質(zhì)中存在低級(jí)別腺體伴輕度復(fù)層上皮,反應(yīng)性間質(zhì)在種植上皮周?chē)纬擅黠@的袖帶(圖5)。3例伴淋巴結(jié)受累(圖6)。5例患者伴腹水,腹水內(nèi)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞,呈乳頭狀結(jié)構(gòu)(表2,圖7)。

表2 14例MSBT患者的病理特征

2.3 免疫表型14例MSBT中ER(圖8)、PR、CA125(圖9)、CK7和WT-1均陽(yáng)性,p53野生型(圖10),HER2、IMP3均陰性(圖11),Ki67增殖指數(shù)5%～30%(圖12)。對(duì)照組7例LGSC中有4例(4/7, 57.1%)IMP3陽(yáng)性(圖13)。

⑧⑨⑩

2.4 分子學(xué)特征14例MSBT患者中有3例(3/14, 21.4%)檢出KRAS基因突變,例11突變位點(diǎn)為G12C,例12突變位點(diǎn)為G12D(圖14),例8突變位點(diǎn)為Q70(無(wú)義突變)。本組均未檢出BRAF V600E突變,其中例6(1/14, 7.1%)檢出T599I突變,為Ⅱ類(lèi)基因改變(激酶激活性二聚體)(表2)。

圖14 qRT-PCR法檢測(cè)基因擴(kuò)增曲線：KRAS G12D突變

2.5 隨訪本組患者隨訪時(shí)間1～12年,其中5例有復(fù)發(fā)史,9例未復(fù)發(fā)。截至目前,患者均存活。

3 討論

3.1 臨床特征MSBT屬于少見(jiàn)的卵巢上皮性腫瘤,低度惡性,好發(fā)于中青年女性,平均發(fā)病年齡45歲,比漿液性癌患者小10～15歲?；颊叨酂o(wú)明顯臨床癥狀,術(shù)前檢查血清CA125水平多升高,多為雙側(cè)發(fā)病[5]。本組14例有9例為雙側(cè)病變(64.3%),經(jīng)典型SBT約33.3%為雙側(cè)病變。

3.2 病理學(xué)特征MSBT鏡下可見(jiàn)從大乳頭分出大量細(xì)長(zhǎng)微乳頭,與經(jīng)典型SBT不同,該微乳頭缺乏逐級(jí)分支且長(zhǎng)寬比>5,無(wú)或僅有少量纖維間質(zhì)。腫瘤細(xì)胞比經(jīng)典型SBT更具單一性,呈輕-中度異型性,缺乏或少見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞和纖毛細(xì)胞,可伴局灶微浸潤(rùn)(浸潤(rùn)灶<5 mm)。病理檢查時(shí)腫瘤應(yīng)充分取材,防止漏診LGSC。

SBT獨(dú)特的病理特征包括微浸潤(rùn)、淋巴結(jié)受累和卵巢外病變/腹膜非浸潤(rùn)性種植等,本組MSBT患者中均可見(jiàn)類(lèi)似表現(xiàn)。5%～10%的SBT可出現(xiàn)無(wú)破壞的間質(zhì)浸潤(rùn),腫瘤最大徑≤5 mm,不限病灶數(shù)量。經(jīng)典型SBT的浸潤(rùn)形式為單個(gè)或小簇狀的嗜酸性細(xì)胞,其本質(zhì)是退變的細(xì)胞,周?chē)嬖谑湛s間隙。MSBT是少見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞,微浸潤(rùn)形式通常為結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的細(xì)胞簇,需注意無(wú)間質(zhì)反應(yīng)。部分MSBT伴腹腔淋巴結(jié)受累,Messini等[6]報(bào)道腹腔淋巴結(jié)受累與患者預(yù)后無(wú)關(guān),與腹膜種植相關(guān),受累淋巴結(jié)內(nèi)常有輸卵管內(nèi)膜異位。本組患者有3例伴淋巴結(jié)受累,這3例均伴腹膜種植,均見(jiàn)輸卵管內(nèi)膜異位,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。WHO(2020)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中規(guī)定若伴腹膜浸潤(rùn)性種植則診斷為L(zhǎng)GSC,腹膜非浸潤(rùn)性種植又分上皮型和促結(jié)締組織增生型,上皮型多位于腹膜外表呈贅生性生長(zhǎng),或在包裹腹膜表面間皮內(nèi)陷處生長(zhǎng)。促結(jié)締組織增生型非浸潤(rùn)性種植與浸潤(rùn)性種植較難鑒別,前者為非破壞性浸潤(rùn),病灶間質(zhì)多、上皮少,且間質(zhì)常呈明顯水腫狀伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽組織,細(xì)胞輕-中度異型,上皮與間質(zhì)和諧共生,常見(jiàn)上皮與周?chē)g質(zhì)細(xì)胞相互移行,砂粒體常見(jiàn)。Ardighieri等[7]發(fā)現(xiàn)種植物腫瘤細(xì)胞內(nèi)存在與卵巢腫瘤細(xì)胞相同的基因突變,提示種植物腫瘤細(xì)胞來(lái)源于卵巢原發(fā)病灶。

3.3 免疫表型MSBT腫瘤細(xì)胞ER和PR通常高表達(dá),多表達(dá)CA125、CK7和WT-1,p53野生型,Ki67增殖指數(shù)較低。IMP3屬于RNA結(jié)合的癌胎蛋白,與細(xì)胞遷移、胚胎發(fā)生和腫瘤發(fā)生均有關(guān),參與人類(lèi)胚胎發(fā)生和致癌,通常只在胎兒組織中表達(dá),在成人正常組織中不表達(dá),也有文獻(xiàn)報(bào)道隨著惡性細(xì)胞的出現(xiàn)IMP3復(fù)表達(dá)[8-9]。Chisté等[10]報(bào)道IMP3在卵巢漿液性癌中高表達(dá)(68%),在交界性漿液性腫瘤中低表達(dá)(<5%)。本組14例IMP3均不表達(dá),對(duì)照組7例LGSC中有4例(4/7, 57.1%)表達(dá)IMP3,提示IMP3可應(yīng)用于卵巢SBT和LGSC的鑒別診斷。

3.4 分子學(xué)改變SBT的分子病理學(xué)改變主要為KRAS和(或)BRAF基因的激活突變,占50%～60%;其次是ERBB2過(guò)表達(dá),缺乏TP53或BRCA基因突變[11]。國(guó)外一項(xiàng)大樣本和長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn),BRAF突變組SBT通常無(wú)微乳頭變異型,MSBT的BRAF突變率為4.2%(1/24),KRAS突變率為33.3%(8/24),野生型為62.5%(15/24)。經(jīng)典型SBT的BRAF突變率為28.8%(51/177),KRAS突變率為49.2%(87/177),野生型為22.0%(39/177)[12]。研究還發(fā)現(xiàn),BRAF V600E突變SBT組織學(xué)有顯著特征,即腫瘤細(xì)胞有豐富的嗜酸性胞質(zhì),且攜帶BRAF V600E突變的SBT發(fā)生漿液性癌風(fēng)險(xiǎn)較低。BRAF V600E突變可作為卵巢SBT的預(yù)后生物學(xué)標(biāo)志物,KRAS突變預(yù)示患者預(yù)后較差[13]。Malpica等[14]研究顯示SBT中KRAS突變率為17%～39.5%,攜帶KRAS突變SBT更易發(fā)展為L(zhǎng)GSC,而攜帶BRAF V600E突變SBT較少進(jìn)展為L(zhǎng)GSC。本組14例MSBT中檢測(cè)有KRAS突變3例,突變率為21.4%;BRAF突變僅1例,無(wú)BRAF V600E位點(diǎn)突變,與國(guó)外報(bào)道一致,提示MSBT的分子學(xué)改變可能無(wú)種族特異性。

3.5 鑒別診斷(1)經(jīng)典型SBT:卵巢MSBT?？砂榻?jīng)典型SBT成分,MSBT存在大量沒(méi)有分支的、直接從大乳頭分出的微乳頭為主要鑒別點(diǎn),微乳頭長(zhǎng)寬比>5。若微乳頭結(jié)構(gòu)較少(<5 mm或10%)的腫瘤,可診斷為普通型SBT伴局部微乳頭特征。(2)LGSC:卵巢LGSC臨床少見(jiàn),病灶中常伴SBT腫瘤成分。兩者細(xì)胞形態(tài)無(wú)特異性鑒別點(diǎn),分子學(xué)特征類(lèi)似。MSBT可伴局灶間質(zhì)微小浸潤(rùn)(<5 mm),若浸潤(rùn)灶>5 mm或伴浸潤(rùn)性腹膜種植應(yīng)診斷為L(zhǎng)GSC。(3)高級(jí)別漿液性癌(high grade serous carcinoma, HGSC):癌細(xì)胞高度異型,核分裂象多見(jiàn)。MSBT中的核異型一般為輕-中度,如果出現(xiàn)重度核異型則需考慮HGSC的可能。另外,MSBT中TP53多為野生型,HGSC多伴T(mén)P53基因突變,免疫組化標(biāo)記為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性著色或完全不著色。

3.6 治療與預(yù)后MSBT與經(jīng)典型SBT相比,患者以雙側(cè)卵巢和卵巢表面受累更多見(jiàn),且多伴外生乳頭,乳頭表面細(xì)胞脫落至腹腔,使其更易出現(xiàn)卵巢外種植。患者術(shù)后也更易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)后惡性程度增加甚至發(fā)生癌變。Anglesio等[11]報(bào)道在尚未有腹膜轉(zhuǎn)移的早期病變中,MSBT與經(jīng)典型SBT的預(yù)后相似。Kokawa等[15]發(fā)現(xiàn)MSBT中唯一影響預(yù)后的因素,是腹腔內(nèi)種植和種植類(lèi)型。Messini等[6]也發(fā)現(xiàn)只有微浸潤(rùn)和存在侵入性植入物,與MSBT復(fù)發(fā)有關(guān)。本組14例患者隨訪時(shí)間1～12年不等,其中5例有復(fù)發(fā)史,截至目前患者均存活。本組3例雙側(cè)發(fā)病,3例伴外生乳頭,1例伴腹膜非浸潤(rùn)性種植,1例伴KRAS基因突變,均是復(fù)發(fā)的高危因素。MSBT預(yù)后與經(jīng)典型SBT相當(dāng),優(yōu)于LGSC。

年輕MSBT患者有生育要求可選擇保育手術(shù),患者需長(zhǎng)期隨訪防止復(fù)發(fā),對(duì)無(wú)生育要求的MSBT患者建議行根治性手術(shù)+大網(wǎng)膜切除,是否同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃還存在爭(zhēng)議[16-17]。不伴腹腔內(nèi)浸潤(rùn)性種植的患者術(shù)后無(wú)需化療。Vasconcelos等[18]通過(guò)Meta分析顯示,化療對(duì)合并腹腔內(nèi)浸潤(rùn)性種植的MSBT患者未能明顯獲益。

綜上所述,卵巢MSBT臨床病理特征復(fù)雜,治療方案尚存較多爭(zhēng)議,需積累更多病例進(jìn)一步分析,以提供更精準(zhǔn)的病理診斷、手術(shù)方案和治療策略為患者服務(wù)。