急診科為主導的多學科協作成功搶救爆炸傷致股動靜脈破裂1例

周先貴,王德成,蔣 艷,王庭剛

遵義醫科大學附屬醫院急診科,貴州 遵義 563000

爆炸傷因致傷機制復雜多變,若不能及時診斷治療,常危及患者生命,而延誤診療常造成生還者截肢率顯著提高,因此,早期診斷和治療對拯救患者生命、降低殘疾率極其重要。本文報告1例以急診科為主導的多學科協作(multi-disciplinary team,MDT),在腹主動脈球囊阻斷術保駕護航下成功搶救爆炸傷致股動靜脈破裂致失血性休克的患者,以期提高MDT、腹主動脈球囊阻斷術在股動脈損傷救治中作用的認識,引起廣大醫務人員對爆炸傷的重視,為爆炸傷致股動脈損傷救治提供參考。

臨床資料

1 一般資料

患者男性,35歲,因“氟氣罐爆炸致右腹股溝及左上肢疼痛出血1h+”由120現場加壓包扎后于2022年7月13日入遵義醫科大學附屬醫院急診科搶救室。查體:體溫36.5 ℃,脈搏160次/min,呼吸頻率30次/min,血壓70/40 mmHg,血氧飽和度98%。患者煩躁不安,反應遲鈍,大汗淋漓,面色蒼白,心率160次/min。律齊,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。全腹壓痛,以右下腹為重,反跳痛可疑陽性,腸鳴音4次/min,右側腹股溝區見一4 cm傷口及10 cm血腫,活動出血,右下肢皮膚蒼白,右足背動脈搏動未觸及,右下肢感覺稍減退。入院診斷:(1)失血性休克;(2)股動脈損傷;(3)鈍性腹部創傷。

2 治療與結果

患者入搶救室后立即予氣管插管呼吸機輔助通氣、緊急輸O型紅細胞2 U、補液等治療后,生命體征仍不能穩定,心率進行性下降至80次/min,血壓下降至55/27 mmHg,瀕臨心臟停搏,考慮存在股動脈損傷活動出血。立即啟動MDT,麻醉科及手術室開通雜交手術室待命,介入科在床旁B超定位下15 min完成左側股動脈穿刺腹主動脈球囊阻斷術。阻斷后急診科創傷團隊于床旁行右腹股溝區擴探查發現右側股動脈破裂出血,立即結扎血管并局部加壓,快速轉運至雜交手術室行進一步手術治療。術中探查見右側股動脈約1.5 cm縱行破口(圖1a),距離股深動脈分叉處約2 cm。股靜脈大隱靜脈匯入處見約2 cm縱行破口,修復股靜脈后,見股動脈內膜撕裂嚴重。將損傷股動脈切除2 cm,右髖部適當屈曲內收,4-0無損傷縫合線端端吻合(圖1b),放置負壓引流,組裝外固定架將右側髖關節屈曲內收固定(圖1c)。術后右下肢血運恢復,足背動脈觸及搏動,肢端溫暖,術中共輸血6 U,冷沉淀20 U,血漿1 200 mL,血小板1人份。術后測體溫36.1 ℃,呼吸15次/min(呼吸機輔助通氣),脈搏55次/min,血壓158/89 mmHg。術后于EICU對癥支持治療。第2天拔除引流管;第3天脫呼吸機;第6天行下肢血管造影提示:右側股動脈近端局限性狹窄,股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前后動脈、腓動脈未見異常。未見造影劑外溢(圖1b)。患者下肢感覺及血運滿意,第9天出院,2周后返院拆除外固定架,術區傷口甲級愈合,肢體感覺、血運未見異常。

圖1 患者男性,35歲,爆炸傷致右股動靜脈破裂。a.術中探查見右股動脈破裂;b.修復后血管圖像;c.右髖關節屈曲內收外固定;d.術后下肢血管造影

討 論

MDT模式于20世紀90年代運用于醫學領域,取得了良好效果并在我國迅速推廣。2018年,MDT被列入創傷救治中心建設醫療質量控制核心指標之一,以提升創傷救治能力[1]。研究表明,以急診科為主導的MDT能顯著提高嚴重創傷患者救治能力和水平[2],同時可縮短生命支持及啟動MDT時間,并完善相關術前檢查,為爭取手術機會贏得時間[3]。該例患者屬于嚴重多發傷,出血多,損傷情況較復雜,生命體征極度不穩定,面臨心臟停搏風險,已無轉運檢查機會,此時以急診科為主導的MDT將發揮積極作用,為成功搶救患者生命提供有力保障。

腹主動脈球囊阻斷術最早由Col Hughes于1954年提出,其通過開放式手術置入球囊以阻斷腹主動脈用于控制腹腔內大出血[4]。根據球囊阻斷的部位及治療目標不同,球囊阻斷的位置分為3區:1區(ZONE 1)位于左鎖骨下動脈至腹腔干區域;2區(ZONE 2)位于1區與3區之間;3區(ZONE 3)位于最低腎動脈與主動脈分叉處之間。因其暫時性控制危及生命的出血,極大地提高了創傷性休克患者的搶救成功率[5],目前在各級創傷中心廣泛運用。但也存在組織缺血壞死、酸中毒、感染等風險[6]。有文獻報道:球囊阻斷在30 min內極少出現下肢缺血壞死[7]。本例患者入院時已處休克狀態,且損傷部位位于腹股溝區,局部血腫形成,考慮右側股動脈破裂出血,骨盆骨折出血及腹腔內臟器損傷出血不能除外,貿然擴創探查止血有一定盲目性,故選擇在B超引導下經左股動脈實施腹主動脈球囊阻斷術,為探查并臨時結扎出血動脈爭取了時間和機會,并保證了循環的相對穩定。此外,阻斷時間約25 min,未發生肢體壞死、嚴重酸中毒、創傷部位感染等并發癥,是患者快速康復的重要條件。

爆炸傷致四肢損傷時,常合并股動靜脈、股神經及周圍軟組織損傷,需考慮血管損傷可能[8]。股動脈損傷的手術治療:(1)當股動脈部分斷裂,但內膜完整、無明顯挫傷,或損傷破口直徑不超過股動脈周徑1/3時,可直接進行修補縫合;(2)當直接修補引起血管狹窄風險增高時,可行自體動脈/靜脈及人工血管移植;(3)當股動脈完全斷裂,去除壞死組織后,兩斷端缺失距離<2 cm時,可行斷端血管端端吻合;(4)兩斷端缺失距離≥2 cm時,修補后管腔狹窄大于股動脈直徑1/3～1/2時可行血管移植[9]。本例患者股動脈縱行破口約1.5 cm,內膜撕裂嚴重,將損傷股動脈切除2 cm,右髖部適當屈曲內收,4-0無損傷縫合線端端吻合,組裝外固定架將右側髖關節屈曲內收固定。術后下肢血管造影提示:右側股動脈近端局限性狹窄(圖1d)。無下肢缺血、感染等并發癥,取得了滿意效果。

爆炸傷病情復雜且危重,治療難度大,致死致殘率高,需MDT協作,能為危重創傷患者的救治爭取時間,提高搶救成功率,降低致死致殘率,減少并發癥的發生。

作者貢獻聲明：周先貴: 資料搜集、論文撰寫及修改;王德成:文獻檢索、論文修改;蔣艷:資料整理、文獻檢索;王庭剛:論文審核及指導