復(fù)合夾板治療移位型橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果和醫(yī)護(hù)配合研究

施玲玲,沈奕雯,殷渠東,李 鑫,魏長寶

無錫市第九人民醫(yī)院骨科,江蘇 無錫 214062

橈骨遠(yuǎn)端骨折占成人骨折的17%,腕關(guān)節(jié)使用頻率最高,處理不當(dāng)導(dǎo)致畸形愈合,影響上肢功能恢復(fù)[1-3]。因此,橈骨遠(yuǎn)端骨折治療目的是盡量解剖復(fù)位,提供并維持有效固定,降低骨折畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率,最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能[4-6]。夾板和石膏是傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法,缺陷是容易發(fā)生骨折再移位,尤其是短縮移位,根本原因是缺乏縱向牽引力,所以國際骨折內(nèi)固定組織的治療指南建議對無法獲得良好閉合復(fù)位和無法維持穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折可采取手術(shù)治療[1-2,5]。筆者醫(yī)院設(shè)計一種具有縱向牽引作用的復(fù)合夾板(專利號202011072864.6)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折,克服夾板和石膏固定容易短縮移位的缺陷[7-11]。本文回顧性分析2020年8月—2022年9月筆者醫(yī)院采用復(fù)合夾板固定治療移位型橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果和護(hù)理配合體會,旨在為臨床提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折:(3)有明確創(chuàng)傷史,腕部疼痛、腫脹淤斑,活動受限,觸及骨擦感,腕部畸形,X線片和CT檢查明確診斷;(4)骨折移位:橈骨短縮>3 mm、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向背側(cè)成角>10°或關(guān)節(jié)面骨折移位或呈臺階狀不平等>2 mm;(5)選擇非手術(shù)治療;(6)傷前生活自理;(7)手法復(fù)位后骨折位置達(dá)Lidstr?m分級“滿意”或“非常滿意”標(biāo)準(zhǔn)者[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性骨折;(2)不全性骨折;(3)合并腕骨關(guān)節(jié)炎改變;(4)合并同側(cè)患肢其他部位嚴(yán)重骨折或損傷,影響患肢功能;(5)合并正中神經(jīng)卡壓癥狀。

本組采用復(fù)合夾板固定移位型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者25例,男性11例,女性14例;年齡32～79歲,平均56.9歲。摔傷17例,道路交通傷6例,高處墜落傷2例;骨折AO/OTA分型:A型12例,B型7例,C型6例;傷后距離采用牽引夾板固定時間2 h～5 d,平均22.3 h;VAS 3～7分,平均5.9分。均有X線片和CT檢查,懷疑橈骨高度存在變異者,同時行對側(cè)腕關(guān)節(jié)X線片檢查。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(KT2020027)和中國臨床試驗注冊中心登記(ChiCTR2100041754)。

2 復(fù)位固定方法

局部麻醉后縱向牽引,按照規(guī)范化的折頂和手指擠壓方法整復(fù),糾正移位和畸形,采用前臂短石膏固定19例、短夾板固定6例并立即X線片檢查示骨折復(fù)位達(dá)滿意或滿意以上,則在當(dāng)天或4 d內(nèi)改為復(fù)合夾板固定。復(fù)合夾板固定方法:(1)腕關(guān)節(jié)置中立位或輕度掌屈或輕度背伸位固定(Colles骨折采用輕度掌屈位、Smith骨折采用掌輕度背伸位固定),在腕部掌、背側(cè)各制作一短前臂低溫?zé)崴軍A板固定骨折兩端(遠(yuǎn)端到掌指關(guān)節(jié),近端包括前臂遠(yuǎn)端1/3),腕部寬度小于橈骨莖突與尺骨莖突間距離,塑形后用綁帶固定;(2)在夾板腕部外面放置腕套,在第2～4手指選擇2個手指套入指套;(3)低溫?zé)崴軍A板制作一個長臂支撐夾板(遠(yuǎn)端超過手指末端5 cm,近端至肘關(guān)節(jié)上方5 cm),放置在前臂背側(cè)和肘關(guān)節(jié)前方,塑形后用魔術(shù)貼固定于前臂和手掌,肘關(guān)節(jié)以上不固定;(4)手指套和腕套的牽引帶均有彈性,縱向牽拉牽引帶后分別從支撐夾板遠(yuǎn)端槽和次遠(yuǎn)端的開孔穿過后反折,靠魔術(shù)貼粘附固定于夾板背面,見圖1;(5)實(shí)施縱向牽引重量以患者感覺不難受的范圍為限。

圖1 復(fù)合夾板固定示意圖。a.骨折復(fù)位滿意后在腕部制作短的前臂夾板,夾板腕部寬度小于腕關(guān)節(jié)寬度; b、c.綁帶固定短夾板; d.在夾板腕部外面放置腕部牽引帶; e、f.腕部牽引帶縱向牽引后反折粘貼固定于長夾板上; g、h.手指縱向牽引后反折粘貼固定于長夾板上; i、j.肘關(guān)節(jié)可屈伸

3 整復(fù)固定期間護(hù)理

(1)護(hù)士向患者和家屬宣講橈骨遠(yuǎn)端骨折有關(guān)醫(yī)學(xué)常識和治療方法,患者同意采用復(fù)合夾板固定方案后,向患者講解整復(fù)固定過程注意事項。測量患者血壓。血壓過高者,控制血壓后實(shí)施整復(fù),以免發(fā)生腦血管意外。牽引整復(fù)過程中囑患者深呼吸,緩解緊張和心動過速。(2)準(zhǔn)備1%利多卡因和注射器局麻用。(3)準(zhǔn)備低溫?zé)崴軍A板、綁帶、腕套和手指套,協(xié)助醫(yī)師實(shí)施牽引固定;協(xié)助醫(yī)師在手指外纏粘貼帶放置手指套內(nèi)襯,在支撐夾板的肘關(guān)節(jié)及以上部分放置內(nèi)襯,避免皮膚直接受壓。

4 牽引期間護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)

(1)采用口頭教育聯(lián)合發(fā)放健康手冊方式予患者健康指導(dǎo),介紹橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)治療并發(fā)癥觀察與防治方法、日常生活中注意事項等。(2)向患者講解本牽引裝置原理,并指導(dǎo)患者掌握正確使用牽引裝置:通常,腕部施以3 kg、單一手指施以1.5 kg左右的縱向牽引重量,保持骨折遠(yuǎn)端始終有一定程度牽引重量。每次腕部牽引5 h后,改為手指牽引20 min的交替循環(huán)牽引;在進(jìn)行手指牽引期間,將腕部牽引帶放松休息;熟睡期間只用腕部牽引。(3)囑患者按循序漸進(jìn)原則行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)鍛煉及肩關(guān)節(jié)各向康復(fù)活動。(4)囑患者1周內(nèi)常抬高患肢,并密切觀察患肢腫脹、末梢血液循環(huán)和疼痛等情況。發(fā)生腫脹加重或消退,需及時調(diào)整短夾板松緊度,使夾板保持一定壓力,牽引帶保持一定張力,避免夾板和牽引帶松弛或過緊。(5)予止血消腫、促進(jìn)骨折愈合和(或)抗骨質(zhì)疏松類藥物口服,指導(dǎo)患者合理飲食,以高蛋白、高鈣、易消化的食物為主,多食用新鮮蔬果,禁食辛辣刺激物。(6)急診室觀察和指導(dǎo)患者2～3 d后在家康復(fù)。每周復(fù)查X線片,2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)骨折再次移位、Lidstr?m分級未達(dá)“滿意”者,需與患者溝通,建議嘗試再次閉合復(fù)位,復(fù)位不滿意者和拒絕再次復(fù)位者建議手術(shù)治療;3～4周后復(fù)查X線片見骨痂開始形成,將長的支撐夾板去除,繼續(xù)短夾板固定至臨床愈合。

5 觀察指標(biāo)

腫脹評分:0分:局部皮膚無腫脹,皮紋存在,皮膚彈性正常;1分:局部皮膚較正常皮膚輕度腫脹,但皮紋尚存在,與健側(cè)對比腫脹中心高度≤0.5 cm;2分:手背皮膚張力較正常皮膚增加,皮紋消失,但無張力性水皰,皮膚腫脹中心介于0.5～1 cm之間;3分:局部皮膚腫脹明顯,出現(xiàn)張力性水皰,中心高度≥1 cm。

骨折復(fù)位和再移位:采用Lidstr?m影像學(xué)分級系統(tǒng)[7]評價骨折復(fù)位,降低一級或一級以上視為骨折再移位。掌傾角:在側(cè)位X線片上,關(guān)節(jié)面上下兩頂點(diǎn)的連線與橈骨遠(yuǎn)端縱軸線垂線的夾角。尺偏角:在腕關(guān)節(jié)后前位X線片上,橈骨莖突頂點(diǎn)和月骨切跡的掌背緣中心點(diǎn)的連線與橈骨干長軸垂線的夾角。橈骨高度:在腕關(guān)節(jié)后前位X線片上,橈骨莖突頂點(diǎn)到經(jīng)過月骨切跡的掌背緣中心點(diǎn)、并垂直于橈骨干長軸的直線的距離。VAS 0～10分,“0”表示無疼痛,“10”表示疼痛不能忍受。手握力:與健側(cè)比較的百分比。腕關(guān)節(jié)功能:采用Cooney評分評定腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[12]。腕關(guān)節(jié)患者自行評估量表(patient-rated wrist evaluation,PRWE):其中5個與疼痛相關(guān)項目,10個與功能相關(guān)項目(6個特殊活動和4個日常活動),每項10分,總分按百分比評分,分值越高表示疼痛和功能喪失越嚴(yán)重。

結(jié) 果

固定后1周腫脹評分平均(2.1±0.5)分。患者牽引過程中均有夾板和(或)牽引帶不同程度松弛,均調(diào)整過夾板和牽引帶松緊度。骨折發(fā)生再移位6例(再移位率24%),與夾板和(或)牽引帶松弛未及時正確處置有關(guān),其中骨折再次整復(fù)達(dá)滿意標(biāo)準(zhǔn)2例,未整復(fù)1例,繼續(xù)夾板固定至骨折愈合;另未達(dá)滿意標(biāo)準(zhǔn)改為手術(shù)治療3例(手術(shù)率12%)。患者均獲隨訪,隨訪時間6～12個月,平均8.1個月。骨折均愈合,臨床愈合時間為5～8周,平均5.9周,無局部皮膚壓瘡和神經(jīng)血管壓迫癥狀;末次隨訪,橈骨高度(9.0±1.3)mm,掌傾角(8.0±3.1)°,尺偏角(22.3±2.2)°,掌屈度(41.4±11.0)°,背伸度(36.1±8.9)°,橈側(cè)傾斜度(23.1±10.0)°,尺側(cè)傾斜度(27.0±5.2)°,旋前平均(70.4±7.5)°,旋后(71.5±9.6)°,手握力達(dá)對側(cè)(77.7±6.0)%,VAS(0.6±0.6)分,Cooney評分(87.9±8.6)分,腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)10例、良12例、可3例(優(yōu)良率88%),PRWE評分(18.7±3.1)分。典型病例見圖2。

圖2 患者男性,61歲,平地跌倒手掌著地致右橈骨遠(yuǎn)端骨折,采用復(fù)合夾板固定。a、b.傷后正側(cè)位X線片示Colles骨折(A2型伴短縮>3 mm和關(guān)節(jié)面背側(cè)成角>10°);c、d.急診閉合復(fù)位石膏托固定后正側(cè)位X線片示骨折整體復(fù)位滿意,但有輕度短縮,以及背側(cè)皮質(zhì)粉碎、錯位和不完整(A3型,黃色箭頭);e、f.傷后第3天改為牽引夾板固定后正側(cè)位X線片示骨折維持良好復(fù)位;g、h.牽引夾板固定后外觀,患者可以屈伸肘關(guān)節(jié);i、j.傷后2個月正側(cè)位X線片示骨折愈合,未明顯進(jìn)一步短縮,掌傾角維持良好

討 論

絕大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折可通過規(guī)范整復(fù)達(dá)到滿意復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。然而,隨著患者康復(fù)活動,肌肉收縮產(chǎn)生縱向回縮力。由于骨折端缺乏有效支撐,縱向回縮力導(dǎo)致不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折容易短縮移位。文獻(xiàn)報道不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)治療的再移位率30%～75%[8-10]。為此,學(xué)者報道在支具固定基礎(chǔ)上增加具有縱向牽引力的輔助方法[13-19],如唐珍歲[10]、史秀罡等[13]、袁盛平等[14]在夾板固定基礎(chǔ)上,患者每天上肢下垂持物或手指持續(xù)懸吊皮牽引數(shù)小時,但僅為間歇性牽引,且限制患者活動;馮恩輝等[6]采用包括肘關(guān)節(jié)在內(nèi)的前臂長金屬支架固定,利用屈曲肘關(guān)節(jié)為支撐,利用牽引帶對腕部夾板實(shí)施持續(xù)牽引,但單一腕部持續(xù)牽引有壓迫致筋膜室綜合征風(fēng)險,故實(shí)際上牽引效果有限。

復(fù)合夾板利用屈曲肘關(guān)節(jié)前方作為阻擋實(shí)施縱向牽引,利用腕部和手指部的牽引帶提供彈性縱向牽引力。研究顯示,3 kg左右的縱向牽引重量就能有效維持成人橈骨遠(yuǎn)端骨折位置不移位[6,15],而本研究的腕套和手指套均能提供3 kg左右的縱向牽引重量,故能達(dá)有效縱向牽引。腕套放置在短夾板外面,利用腕關(guān)節(jié)尺橈側(cè)膨大的掌骨基底提供阻擋,牽引時不會松動和脫落;腕套不直接壓迫腕掌側(cè)中央的橈尺血管和正中神經(jīng),相對安全。腕部可以承受較長時間縱向牽引,作為主要牽引,而手指承受縱向牽引時間較短,為輔助牽引。筆者團(tuán)隊實(shí)施3 kg左右縱向牽引重量時,腕部可承受時間為5 h以上,而手指可承受時間為20 min左右。因此,在利用手指套牽引期間,將腕套放松,讓腕部擠壓得到短時間緩解和休息;腕部和手指部交替牽引,既可提供持續(xù)有效的縱向牽引力,又較安全。

牽引期間密切觀察患肢腫脹、末梢血液循環(huán)情況和指導(dǎo)患者掌握正確使用牽引裝置的護(hù)理工作十分重要。局部腫脹消退后夾板處均會有不同程度松弛,牽引時間過長牽引帶也會有松弛。若不及時調(diào)整,夾板和牽引帶松弛,起不到有效固定和牽引作用。相反,牽引帶過緊,壓迫血管神經(jīng),肢體腫脹和疼痛加重,或者牽引時間過長,局部皮膚受壓可導(dǎo)致壓瘡。因此,發(fā)現(xiàn)夾板和牽引帶松弛和過緊等現(xiàn)象,需及時調(diào)整松緊度。本組患者牽引期間均調(diào)整過牽引帶和夾板的松緊度,其中沒有及時發(fā)現(xiàn)牽引帶和夾板發(fā)生松弛和進(jìn)行調(diào)整6例,結(jié)果發(fā)生骨折回縮,其中3例改為手術(shù)治療。

本組總體上骨折再移位率24%,低于文獻(xiàn)報道30%～75%的再移位率[4-6,14-19],橈骨遠(yuǎn)端高度為9.0 mm,亦維持較好的橈骨高度;同時,患者肘和手指關(guān)節(jié)均可康復(fù)活動,與傳統(tǒng)非手術(shù)治療方法固定范圍相近,并沒有明顯增加患者不舒適度和關(guān)節(jié)粘連,優(yōu)良率88%,稍高于文獻(xiàn)報道的70%～85%[20-23],末次隨訪PRWE與文獻(xiàn)報道的17～21分相近[24];腫脹評分與文獻(xiàn)報道的2.0～2.2分相近[23-24]。因此,適合移位型橈骨遠(yuǎn)端骨折,尤其適合有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證患者。

但本研究維持有效縱向牽引力需要3 kg左右,缺乏客觀衡量的測力器;少數(shù)患者無法及時發(fā)現(xiàn)彈性牽引帶松弛,導(dǎo)致牽引力不足發(fā)生橈骨高度部分回縮;本文為單中心初步臨床應(yīng)用研究,還需要多中心、更多病例和對照研究。

綜上,復(fù)合夾板固定移位型橈骨遠(yuǎn)端骨折的短縮移位發(fā)生率和手術(shù)率均較低,較安全,可作為非手術(shù)治療患者首選;保持牽引帶適當(dāng)張力和指導(dǎo)患者掌握正確使用牽引裝置的護(hù)理工作,對治療效果起到十分重要的作用。

作者貢獻(xiàn)聲明：施玲玲:研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集及分析、論文撰寫、統(tǒng)計學(xué)分析;沈奕雯:數(shù)據(jù)及資料收集、統(tǒng)計學(xué)分析;殷渠東、魏長寶:資料收集、指導(dǎo)試驗設(shè)計;李鑫:資料收集