導(dǎo)絲會(huì)師技術(shù)在腋動(dòng)脈損傷腔內(nèi)治療中的臨床應(yīng)用

竇樹彬,王小微

1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院血管外科,濟(jì)南 250031; 2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六七醫(yī)院血管外科,遼寧 大連 116011

急性腋動(dòng)脈損傷并不常見(jiàn),腋動(dòng)脈損傷在最初表現(xiàn)時(shí)往往無(wú)法被識(shí)別,如果缺血時(shí)間延長(zhǎng),可能導(dǎo)致肢體嚴(yán)重缺血,存在截肢風(fēng)險(xiǎn)[1]。腋動(dòng)脈所在位置解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,給外科手術(shù)造成極大困難[2]。近年來(lái),隨著腔內(nèi)技術(shù)的提高和新器械的研發(fā),腔內(nèi)治療越來(lái)越多地被應(yīng)用到創(chuàng)傷性動(dòng)脈損傷中[3]。但是在運(yùn)用腔內(nèi)技術(shù)修復(fù)復(fù)雜動(dòng)脈損傷時(shí),經(jīng)單向入路往往難度較大或失敗。本研究回顧性分析2008年1月—2020年8月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院收治的腋動(dòng)脈損傷患者22例,采用導(dǎo)絲“會(huì)師”技術(shù)獲得成功,取得了良好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)經(jīng)動(dòng)脈造影檢查確診為腋動(dòng)脈損傷;(3)拒絕外科手術(shù)或無(wú)法耐受。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)單向入路(股動(dòng)脈入路)腔內(nèi)治療成功;(2)對(duì)比劑過(guò)敏及其他不宜行介入治療。本組腋動(dòng)脈損傷患者22例,男性16例,女性6例;年齡30～66歲,平均40.3歲;右側(cè)13例,左側(cè)9例;病程2～13 h;致傷原因:刀刺傷5例,機(jī)器擠壓傷5例,道路交通傷4例,重物砸傷4例,醫(yī)源性血管損傷2例,高處墜落傷2例;入院時(shí)合并失血性休克5例,肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈不能捫及亦或搏動(dòng)弱15例,胸部及患肢腫脹明顯12例,患者均出現(xiàn)上肢疼痛、發(fā)涼等癥狀。入院后行彩超或CTA篩查診斷為急性腋動(dòng)脈損傷。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫(2018)28號(hào)]。

2 手術(shù)方法

合并失血性休克患者為維持血壓,快速補(bǔ)充血容量給予輸全血等;合并骨折脫位等患肢給予外固定或骨折復(fù)位等對(duì)癥處理,而后行介入治療。

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插入4F單彎導(dǎo)管,將導(dǎo)管送至患側(cè)腋動(dòng)脈近端,連接高壓注射器(Mark 7)造影,造影了解腋動(dòng)脈損傷程度、范圍、側(cè)支循環(huán)及肢體遠(yuǎn)端血供情況。建立“體外導(dǎo)絲”工作軌道(股-橈動(dòng)脈):若股動(dòng)脈入路導(dǎo)絲不能通過(guò)腋動(dòng)脈損傷段,解剖分離后行患側(cè)橈動(dòng)脈穿刺,攆轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其通過(guò)腋動(dòng)脈損傷段,采用導(dǎo)絲“會(huì)師”技術(shù),經(jīng)一側(cè)引入三葉抓捕器,將導(dǎo)絲拉出體外,建立股-橈動(dòng)脈的“體外導(dǎo)絲”工作軌道。

若造影顯示血管狹窄或閉塞,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA),而后植入1枚裸支架;若血管造影表現(xiàn)為造影劑外溢,采用覆膜支架進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)或采用雙支架重疊技術(shù)植入雙層LifeStent自膨式裸支架(直徑6～8 mm,長(zhǎng)度60～150 mm),即時(shí)造影評(píng)估治療效果,若植入雙層裸支架后仍有造影劑外溢,則再植入1枚裸支架。 若腋動(dòng)脈修復(fù)后對(duì)遠(yuǎn)端流出道存在血栓者,可采用6～8F指引導(dǎo)管機(jī)械性抽吸遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)血栓,亦可動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管并給予小劑量尿激酶溶栓等治療。

出院后囑患者口服阿斯匹林腸溶片100 mg/d,氫氯吡格雷75 mg/d 至少6個(gè)月,出院后3、6、12個(gè)月和每年門診做CTA或彩超檢查,評(píng)估支架阻塞情況。對(duì)有癥狀或檢查結(jié)果為陽(yáng)性患者,則行血管造影檢查,對(duì)狹窄程度>50%患者再行球囊擴(kuò)張等介入治療。

結(jié) 果

所有患者采用導(dǎo)絲“會(huì)師”技術(shù)獲成功,共植入34枚支架,其中植入1枚覆膜支架8例,植入1枚裸支架4例;采用雙支架重疊技術(shù)植入2枚支架8例(圖1),植入3枚支架2例,即時(shí)造影顯示腋動(dòng)脈血流完全通暢,無(wú)對(duì)比劑外溢發(fā)生等。22例患者于術(shù)后0.5～1 d遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常,患側(cè)肢體溫度可;2例分別于術(shù)后第1、2天發(fā)生骨筋膜室綜合征,急診行手術(shù)切開減壓,患肢逐漸好轉(zhuǎn)。所有患者隨訪6～49個(gè)月,平均28.6個(gè)月。支架腔內(nèi)狹窄小于30%(無(wú)需腔內(nèi)干預(yù))亦或血流完全通暢20例,支架腔內(nèi)狹窄超過(guò)50%、行球囊擴(kuò)張2例,即時(shí)造影示血流完全恢復(fù)通暢。隨訪期內(nèi)無(wú)支架移位、斷裂、內(nèi)瘺,亦無(wú)截肢等。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性,30歲,刀刺傷致腋動(dòng)脈損傷。 a.經(jīng)股動(dòng)脈入路,將導(dǎo)管插入腋動(dòng)脈近端造影見(jiàn)大量對(duì)比劑外溢; b.采用股動(dòng)脈-橈動(dòng)脈雙向入路,采用導(dǎo)絲“會(huì)師”技術(shù),建立股-橈動(dòng)脈的“體外導(dǎo)絲”工作軌道;c.采用雙支架重疊技術(shù)植入雙層LifeStent 自膨式裸支架(直徑8 mm,長(zhǎng)度80 mm),造影顯示腋動(dòng)脈血流完全恢復(fù)通暢,無(wú)對(duì)比劑外溢; d.造影顯示肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈等遠(yuǎn)端血管血流通暢

討 論

腋動(dòng)脈損傷發(fā)生后,出血迅速、失血量大,其治療原則是保證生命前提下,快速行血管修復(fù),恢復(fù)肢體功能等。常見(jiàn)處理方法為外科手術(shù)修復(fù),但由于腋動(dòng)脈所處的解剖位置復(fù)雜,這給開放手術(shù)造成了極大困難。近年來(lái)國(guó)外大量文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于創(chuàng)傷性血管損傷,介入治療相對(duì)于外科手術(shù)具有更低的致殘、病死率[4-5]。本研究22例急性腋動(dòng)脈損傷患者均接受腔內(nèi)治療并獲得成功,無(wú)圍術(shù)期死亡及肢體缺血壞死、感染、截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

血管創(chuàng)傷后血管自身回縮或回縮至受損組織內(nèi),腔內(nèi)修復(fù)成功關(guān)鍵為導(dǎo)絲快速貫通血管損傷段。針對(duì)創(chuàng)傷血管貫通對(duì)接困難的技術(shù)難題,創(chuàng)建了雙向?qū)Ыz “會(huì)師”、“對(duì)接”技術(shù),可迅速貫通創(chuàng)傷血管,實(shí)現(xiàn)腔內(nèi)快速修復(fù)救治。對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈造影顯示腋動(dòng)脈損傷情況后,緊急情況下為了盡可能減少出血,為腔內(nèi)修復(fù)贏得時(shí)間,可選用直徑6～8 mm球囊暫時(shí)阻斷血流,之后行患側(cè)橈動(dòng)脈穿刺。導(dǎo)絲會(huì)師技術(shù)的關(guān)鍵是雙向入路的導(dǎo)絲對(duì)接,采用抓捕技術(shù),建立貫通損傷動(dòng)脈的工作導(dǎo)絲通道,而后行支架修復(fù)術(shù)。血管創(chuàng)傷的患者據(jù)報(bào)道實(shí)施腔內(nèi)手術(shù)的成功率有差異。王征等[6]報(bào)道的手術(shù)成功率90.4%,Rocha等[7]報(bào)道的成功率為92.6%。筆者通過(guò)采用雙向?qū)Ыz“會(huì)師”技術(shù)建立“工作導(dǎo)絲軌道”大大提高了手術(shù)成功率,本組患者腔內(nèi)手術(shù)成功率為100%,因此在手術(shù)成功率方面高于前兩者。

針對(duì)腔內(nèi)介入修復(fù)需長(zhǎng)期抗凝的臨床難題,創(chuàng)建了雙層裸支架修復(fù)技術(shù),雙層裸支架即使覆蓋重要血管分支,亦不會(huì)類似覆膜支架而出現(xiàn)急性閉塞缺血,達(dá)到了理想密織網(wǎng)修復(fù)破口作用。在支架選擇上,裸支架有一定的優(yōu)勢(shì),其具有良好的抗壓縮和耐折疊性能,LifeStent支架在650 000次彎曲后無(wú)折斷等發(fā)生。同覆膜支架相比,裸支架對(duì)側(cè)支血管影響較小,避免造成分支血管急性缺血,在裸支架無(wú)效時(shí)應(yīng)用覆膜支架。金屬裸支架可以在受傷部位通過(guò)減少血液而起到被動(dòng)屏障的效果[8],金屬裸支架在修復(fù)周圍血管損傷中的應(yīng)用效果滿意[9]。本組22例患者共植入34枚裸支架,即時(shí)造影顯示腋動(dòng)脈血流完全通暢,無(wú)對(duì)比劑外溢發(fā)生等,臨床療效肯定。隨訪6～49個(gè)月(平均28.6個(gè)月),20例支架腔內(nèi)狹窄小于30%(無(wú)需腔內(nèi)干預(yù))亦或血流完全通暢,2例支架腔內(nèi)狹窄大于50%,行再次腔內(nèi)治療效果可,無(wú)支架移位、斷裂、內(nèi)瘺等,隨訪結(jié)果滿意。

綜上所述,筆者采用導(dǎo)絲“會(huì)師”技術(shù),在急性腋動(dòng)脈損傷腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率高,臨床效果滿意,應(yīng)用價(jià)值大,值得臨床推廣及應(yīng)用,但是遠(yuǎn)期療效有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

作者貢獻(xiàn)聲明：竇樹彬:研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集整理及分析、文章撰寫;王小微:研究實(shí)施、文章審閱