創(chuàng)傷性主動脈損傷單中心臨床診治經(jīng)驗

劉 暢,宋 毅,袁 燁,丁任重,吳文軍,田現(xiàn)鋼,鐘昌明,陳建明,胡義杰

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心臟血管外科,重慶 400042

大血管損傷僅次于顱腦損傷,為創(chuàng)傷患者的第二大致死原因。其中,創(chuàng)傷性主動脈損傷(traumatic aortic injury,TAI)更是威脅患者生命的急重癥,常見于道路交通傷、高處墜落傷、重物砸傷以及撞擊傷等[1-2]。由于巨大致傷外力作用于整個胸腹部,TAI患者易伴發(fā)嚴重多發(fā)傷,使病情錯綜復(fù)雜。一方面,多發(fā)傷可能使其他部位損傷和主動脈損傷相互掩蓋,造成漏診或延遲診斷;另一方面,多發(fā)傷顯著增加患者整體治療難度和預(yù)后的不確定性。一旦漏診或處理不當(dāng),病死率極高[3-4]。 因此,在嚴重創(chuàng)傷患者中,早期診斷TAI及多發(fā)傷,綜合評估全身病情并決策整體的優(yōu)先緩急策略,個性化處理TAI,是提高患者生存率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2013年2月—2023年1月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院單中心收治的TAI患者12例,總結(jié)其病情特點和診療經(jīng)過,探討合并不同類型多發(fā)傷的TAI綜合性診治策略及效果。

資料與方法

1 一般資料

納入方法:以“主動脈損傷”“主動脈破裂”和“主動脈夾層”等為關(guān)鍵詞檢索病例系統(tǒng)中2013年2月—2023年1月的住院患者;二級檢索創(chuàng)傷關(guān)鍵詞“創(chuàng)傷”“多發(fā)傷”“外傷”等;最后由3名高年資醫(yī)師復(fù)核確認為“TAI”病例。

提取(1)基本資料:性別、年齡、高血壓史等;(2)診斷信息:致傷因素、影像資料、合并傷情;(3)治療信息:治療策略、手術(shù)方式、合并傷處置、臨床結(jié)局等。本組共納入TAI患者12例,男性11例,女性1例;年齡27～80歲,平均51.7歲;高血壓病史率58.3%(7/12)。患者均有胸、腹部暴力沖擊或擠壓傷病史,病因構(gòu)成分別為道路交通傷8例、撞擊傷2例、高處墜落傷2例。見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準[醫(yī)研倫審(2023)第163號]。

表1 TAI患者基本資料

2 診斷方法

入院患者均盡可能詳細詢問病史,明確損傷機制如致傷因素、受傷部位等,迅速進行全面查體及影像學(xué)檢查。盡早行全胸腹CTA以明確診斷,評估主動脈損傷部位、范圍、程度,同時評估全身合并多發(fā)傷情況,為后續(xù)治療方法及策略的選擇提供依據(jù)。

3 治療方法

3.1非手術(shù)治療 常規(guī)止痛,適當(dāng)鎮(zhèn)靜;盡量控制收縮壓于100～120 mmHg;血脂異常者聯(lián)用他汀類藥物;合并多發(fā)傷,發(fā)生感染或感染風(fēng)險高的患者,積極抗感染、補液,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境;保護胃腸道功能,軟化糞便;患者均避免劇烈活動。出院后長期監(jiān)控血壓,定期隨訪。

3.2開放手術(shù) (1)“孫氏手術(shù)”(體外循環(huán)下升主動脈及弓部置換、弓上分支重建、術(shù)中象鼻支架置入):患者取平臥位,全麻、氣管插管。游離右側(cè)腋、股動脈備用。經(jīng)胸骨正中切口,游離頭臂干、左頸總、左鎖骨下動脈備用。全身肝素化后,行右側(cè)腋、股動脈插管和經(jīng)右房的腔房管插管,建立體外循環(huán)。阻斷并縱行切開升主動脈,經(jīng)左、右冠狀動脈開口順行灌注Del Nido停搏液。竇部成形重建主動脈根部(在竇管交界上方1 cm處橫斷升主動脈,2-0帶墊片縫線固定三個交界,人工血管條內(nèi)外襯加固主動脈壁,隨后人工血管與近端吻合)。完成主動脈近端操作、肛溫降至25 ℃后,停體外循環(huán),阻斷弓部3個分支動脈,經(jīng)右側(cè)腋動脈選擇性腦灌注并監(jiān)測腦氧。于降主動脈置入合適尺寸象鼻支架;4-0 Prolene線連續(xù)縫合支架近端、降主動脈壁和四分支人工血管遠端,逐步恢復(fù)全身循環(huán);依次重建左頸總、左鎖骨下動脈;完成四分支人工血管與升主動脈近端吻合后,開放阻斷鉗;最后吻合頭臂干(圖1)。(2)局部修復(fù):主動脈弓部人工血管補片修補并主動脈瓣成形。同前法建立體外循環(huán),術(shù)中見主動脈瓣無冠瓣、右冠瓣及左冠瓣多個穿孔,采用5-0 Prolene線間斷縫合修補瓣膜,而后行注水試驗見瓣膜關(guān)閉良好。主動脈弓見內(nèi)層環(huán)形斷裂,阻斷頭臂干及遠端主動脈弓,于頭臂干與左頸總動脈之間作橫行切口,裁剪合適尺寸的人工血管片,完全覆蓋受累血管(圖2)。

圖1 患者男性,41歲,道路交通傷致Stanford A型主動脈夾層,行孫氏手術(shù)治療。a.血管三維重建示夾層破口位于升主動脈,累及頭臂干,撕裂向近端延伸至主動脈根部,遠端達降主動脈起始部;b.主動脈根部成形及近端吻合;c.術(shù)中四分支人工血管吻合;d.術(shù)后血管三維重建情況

圖2 患者男性,54歲,道路交通傷致Stanford Non-A/B型主動脈夾層合并隱匿性食管破裂,食管修補后擇期行人工血管補片修復(fù)主動脈。a、b.CTA及血管三維重建示病灶位于頭臂干與左頸總動脈之間;c.術(shù)中胃鏡見食管壁長約4 cm破口,伴活動性出血;d.主動脈瓣右冠瓣葉穿孔;e.修補右冠瓣葉和無冠瓣葉;f.內(nèi)膜環(huán)形斷裂病灶;g.人工血管補片修補示意圖;h、i.術(shù)后半年隨訪影像示預(yù)后良好

3.3胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR) 超聲引導(dǎo)下穿刺股動脈,插入血管鞘。經(jīng)泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo),緩慢插入帶精確標(biāo)記的豬尾巴管至升主動脈,行主動脈造影,明確損傷位置及累及范圍。標(biāo)記左鎖骨下動脈開口位置及主動脈弓小彎位置后,更換加硬導(dǎo)絲。全身肝素化,沿加硬導(dǎo)絲置入覆膜支架輸送系統(tǒng),支架邊緣精準定位于左鎖骨下動脈開口遠端邊緣,釋放支架。再次造影確認支架定位準確,破口隔絕良好,無內(nèi)漏。若夾層累及左鎖骨下動脈開口附近,可根據(jù)弓部形態(tài)及左頸總與左鎖骨下動脈間距,設(shè)計體外開窗并左鎖骨下動脈分支支架置入,來增加近端有效錨定區(qū)域(圖3)。

圖3 患者男性,43歲,道路交通傷致Stanford B型主動脈夾層,行TEVAR治療。a.血管三維重建示Stanford B型夾層,左鎖骨下動脈部分受累;b.主動脈支架體外開窗;c.體外開窗的主動脈支架并左鎖骨下動脈分支支架置入;d.術(shù)后影像示開窗支架及分支支架在位良好

3.4雜交手術(shù) Ⅰ型雜交手術(shù),即升主動脈-弓部分支血管旁路移植(弓部去分支)并主動脈腔內(nèi)隔絕。行胸骨正中切口,暴露升主動脈、主動脈弓及弓上分支血管。全身肝素化后,側(cè)壁鉗部分夾閉升主動脈,帶分支的人工血管與升主動脈壁端側(cè)吻合;開放側(cè)壁鉗,將人工血管各分支依次與頭臂干、左頸總和左鎖骨下動脈端端吻合;隨后完成TEVAR,近端錨定點為升主動脈人工血管吻合處遠端(圖4)。

圖4 患者男性,51歲,道路交通傷致Stanford Non-A/B型主動脈夾層,行雜交手術(shù)治療。a.Ⅰ型雜交手術(shù):升主動脈-弓部分支血管旁路移植并主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)中造影;b.術(shù)后血管三維重建示人工血管通暢,支架在位良好

3.5合并多發(fā)傷治療 合并的頭面部損傷主要為輕傷,局部清創(chuàng)后非手術(shù)治療。合并多發(fā)肋骨骨折患者中,2例進展為“連枷胸”,出現(xiàn)明顯反常呼吸運動,早期行肋骨骨折內(nèi)固定,術(shù)后予呼吸機輔助呼吸;其余5例肋骨骨折采取非手術(shù)治療。合并血氣胸、胸腔積液(血)患者均行胸腔閉式引流;合并心臟、肺臟挫傷患者予對癥支持治療。1例合并左主支氣管斷裂傷患者(圖5),CT及纖支鏡檢查明確診斷后急診行剖胸探查,術(shù)中見左主支氣管距氣管分叉約3 cm處完全斷裂,游離斷裂氣管后行原位吻合術(shù)修補氣管,鼓肺見左肺復(fù)張良好,同時行氣管插管、呼吸機輔助呼吸,術(shù)后多次纖支鏡肺泡灌洗等對癥治療。1例合并食管裂傷患者,于術(shù)中胃鏡發(fā)現(xiàn)食管破裂口(圖2c),經(jīng)多學(xué)科會診后調(diào)整手術(shù)方案,緊急行剖胸探查、食管修補術(shù)。合并腹腔臟器損傷患者,行剖腹探查、損傷臟器修補。合并四肢骨折患者均行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

圖5 患者男性,59歲,撞擊傷致Stanford B型主動脈夾層合并左主支氣管斷裂。a.血管三維重建示主動脈夾層;b.三維重建示左主支氣管斷裂,斷端位于距氣管分叉約3 cm處

4 隨訪觀察

采取門診復(fù)查和電話隨訪。建議患者出院后1、3、6、12個月,門診復(fù)查,之后每年1次,復(fù)查心臟超聲、心電圖、胸腹部CTA。早期病例采取電話隨訪,詢問患者健康狀況、影像檢查結(jié)果、有無并發(fā)癥及新發(fā)主動脈事件。隨訪截至2023年6月。

結(jié) 果

1 TAI傷情特點

本組11例患者傷后即出現(xiàn)持續(xù)性胸部、腹部劇烈疼痛,余1例患者(8.3%)無典型疼痛癥狀,于體檢中發(fā)現(xiàn)TAI。受傷至入院間隔時間<1 d者5例,1～7 d者2例,>7 d者5例。患者均經(jīng)CTA明確診斷:按主動脈損傷類型分為Stanford A型主動脈夾層2例,Stanford B型主動脈夾層8例,Non-A/B型主動脈夾層2例。TAI內(nèi)膜破口位于主動脈峽部6例、升主動脈3例、主動脈弓部2例、降主動脈1例;損傷范圍累及主動脈根部2例、升主動脈3例、主動脈弓部4例、胸主動脈5例、腹主動脈7例、髂總動脈2例。患者合并多發(fā)傷率83.3%(10/12),其中多發(fā)肋骨骨折7例、血(氣)胸4例、肺挫傷6例、四肢骨折5例、心包積液3例、腹腔臟器損傷3例、頭面部損傷2例、椎體突起骨折2例、心臟挫傷1例、氣管裂傷1例、食管裂傷1例、骨盆骨折1例。

2 TAI治療情況

TAI患者手術(shù)實施率66.7%(8/12),其中3例行開放手術(shù)治療(2例A型夾層患者急診行孫氏手術(shù)、1例Non-A/B型夾層患者擇期行人工血管補片修補并主動脈瓣成形術(shù)),1例Non-A/B型夾層患者擇期行Ⅰ型雜交手術(shù)治療,4例B型夾層患者行TEVAR治療(3例急診、1例擇期手術(shù))。其余4例B型夾層患者藥物非手術(shù)治療(其中2例手術(shù)風(fēng)險極高,1例拒絕手術(shù),1例病情穩(wěn)定,故非手術(shù)治療)。患者受傷至主動脈修復(fù)手術(shù)時間:急診手術(shù)(7.5±6.8)d,擇期手術(shù)14、14、78 d;入院至主動脈修復(fù)手術(shù)時間:急診手術(shù)(16.2±6.6)h,擇期手術(shù)6、13、77 d。開放手術(shù)耗時(565.0±114.3)min,雜交手術(shù)耗時520 min,TEVAR耗時(176.3±120.9)min。

3 TAI住院結(jié)局及隨訪結(jié)果

1例患者實施TEVAR后死亡,該死亡病例系交通事故致多發(fā)內(nèi)臟損傷,于外院接受脾切除、肝修補、腸系膜修補(具體不詳),傷后16 d入筆者醫(yī)院,并急診實施TEVAR,術(shù)后發(fā)生嚴重代謝性酸中毒合并左下肢股動脈血栓,遂行股動脈切開、血栓清除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、多器官功能衰竭,予以持續(xù)床旁血液濾過、血管活性藥物維持治療。該患者主動脈夾層撕裂程度重、腔內(nèi)破口多、腹腔臟器灌注不良,雖經(jīng)TEVAR仍無法逆轉(zhuǎn)病情持續(xù)進展,且再無外科干預(yù)指征,最終多器官功能衰竭、循環(huán)衰竭而死亡。其余11例患者住院治療后存活。其中開放手術(shù)和雜交手術(shù)患者治愈,合并癥好轉(zhuǎn),圍術(shù)期無死亡;3例TEVAR患者治愈,合并癥好轉(zhuǎn);非手術(shù)治療患者住院期間存活。開放和雜交手術(shù)住院時間(22.3±5.1)d,TEVAR住院時間(24.0±6.0)d,序號12患者因合并隱匿性食管裂傷及連枷胸等嚴重多發(fā)傷,住院時間達99 d。

4 隨訪結(jié)果

本組隨訪時間14～123個月,平均45.9個月。截至末次隨訪(2023年6月),1例TEVAR治療患者(序號8)失訪,余10例患者均存活,無新發(fā)主動脈事件,手術(shù)患者術(shù)后復(fù)查CTA顯示:開放手術(shù)患者主動脈損傷部位恢復(fù),無狹窄、擴張,預(yù)后良好;雜交手術(shù)及TEVAR患者支架在位良好,無內(nèi)漏、移位,無逆行撕裂夾層、截癱、肢體供血不足等并發(fā)癥。患者術(shù)后均未發(fā)生夾層進展、二次手術(shù)等不良事件。非手術(shù)治療患者均存活,一般情況尚可。

討 論

TAI在臨床上罕見,但病情危急、死亡風(fēng)險極高,多達40%的患者在傷后24 h內(nèi)死亡,若未及時接受干預(yù),最終病死率可超過90%[5-7]。TAI可發(fā)生在主動脈各處,最常發(fā)生于主動脈峽部[8-9],還可累及主動脈弓(11%)、升主動脈(3%)、主動脈根(2%)、多節(jié)段(18%)[10]。發(fā)病機制有“鞭打理論”、“水錘效應(yīng)”、“骨性碾壓”[11- 12]及動脈粥樣硬化、遺傳因素等導(dǎo)致的主動脈結(jié)構(gòu)異常。

TAI的早期、快速、準確診斷并及時干預(yù)是搶救患者生命的根本途徑。指南建議將CTA作為診斷金標(biāo)準,但在臨床實踐中,早期識別TAI仍較困難。鑒于TAI有明確創(chuàng)傷史,筆者建議有嚴重道路交通傷、高處墜落傷等胸腹部高能鈍性傷、減速傷病史的幸存患者均盡快轉(zhuǎn)運至高級別創(chuàng)傷中心,通過多學(xué)科會診(multi-disciplinary treatment,MDT)及時正確診斷并干預(yù)。上述患者入院就應(yīng)迅速評估損傷機制及全身傷情,對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,優(yōu)先使用床旁超聲、胸片等手段快速評估致命的胸部創(chuàng)傷;血流動力學(xué)穩(wěn)定者,經(jīng)初步評估,有明顯胸壁損傷或異常胸片表現(xiàn)(縱隔增寬、主動脈輪廓異常、大量胸腔積液、食管氣管移位等),應(yīng)高度懷疑TAI,行全胸腹CTA明確診斷[10,13-14]。全胸腹CTA既能準確顯示主動脈損傷部位及范圍,作為評估與制定策略的依據(jù),又能提供其他組織器官成像,以便合并多發(fā)傷的同時評判。

如何妥善處理TAI患者合并多發(fā)傷之間的優(yōu)先緩急次序,仍是挑戰(zhàn)。目前美國血管外科協(xié)會(Society for Vascular Surgery,SVS)將TAI分成4級:內(nèi)膜撕裂(Ⅰ 級)、壁內(nèi)血腫(Ⅱ 級)、假性動脈瘤(Ⅲ 級)和主動脈斷裂(Ⅳ級)[2],暫未將夾層歸入其中。國內(nèi)有學(xué)者認為破裂風(fēng)險小、狀態(tài)穩(wěn)定的主動脈夾層可歸入Ⅱ級,而Stanford A型夾層,主動脈弓及分支血管受累,假腔壓力大、合并臟器灌注不良的Stanford B型夾層歸入Ⅲ級[15]。證據(jù)顯示,Ⅰ、Ⅱ 級患者可非手術(shù)治療[16- 17],并定期復(fù)查CTA;血流動力學(xué)穩(wěn)定的Ⅲ、Ⅳ 級患者應(yīng)緊急修復(fù)主動脈;血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,應(yīng)優(yōu)先處理致命傷情而延期修復(fù)主動脈[10,18]。本研究中接受手術(shù)治療的8例患者均合并其他損傷,其中5例急診優(yōu)先修復(fù)主動脈,3例優(yōu)先處理其他傷情而擇期修復(fù)主動脈,除1 例急診TEVAR患者死亡外,其余患者治療效果均良好。急診修復(fù)主動脈的患者有如下特征:(1)無合并傷或合并傷情穩(wěn)定,血流動力學(xué)穩(wěn)定;(2)無重要臟器損傷;(3)出血風(fēng)險較小;(4)影像學(xué)提示主動脈破裂征象或夾層進展風(fēng)險高、主動脈相關(guān)器官灌注不良。而擇期修復(fù)主動脈的患者特點有:(1)合并嚴重多發(fā)傷,血流動力學(xué)不穩(wěn)定;(2)有重要臟器損傷,如不緊急處理將導(dǎo)致嚴重后果;(3)非主動脈性的活動性出血或出血風(fēng)險高;(4)影像學(xué)提示TAI分級≤Ⅱ級,進展風(fēng)險小,器官灌注好。唯一死亡病例合并多發(fā)腹腔臟器損傷,已于外院接受相關(guān)臟器修補,入筆者醫(yī)院已是傷后第16天,雖搶救性實施TEVAR,但理論上該患者已錯過急診修復(fù)主動脈的最佳時機,TAI所致臟器灌注不良已持續(xù)進展,帶來難以逆轉(zhuǎn)的嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂。因此,筆者建議合并嚴重臟器損傷、灌注不良的TAI患者,在基層醫(yī)院完成相關(guān)臟器修復(fù)后,需盡快轉(zhuǎn)運至具有主動脈修復(fù)條件的上級醫(yī)院進一步診治,避免貽誤病情無法挽回。

TAI的主動脈修復(fù),需要根據(jù)全身傷情、主動脈損傷范圍及解剖學(xué)特點制定個性化治療方案。TEVAR因具有更低的圍術(shù)期病死率、更短住院時間、更少圍術(shù)期并發(fā)癥被SVS和歐洲心臟病協(xié)會(European Society of Cardiology,ESC)推薦為TAI的首選治療方式[2,19],但它存在局限性,不能完全替代開放手術(shù)。TAI累及升主動脈、主動脈弓及其重要分支、主動脈解剖結(jié)構(gòu)異常等情況不適合行TEVAR,均應(yīng)實施開放手術(shù)。本研究中序號1、2患者,均為主動脈弓受累的Stanford A型夾層,TAI可視為Ⅲ 級,均選擇緊急行孫氏手術(shù);序號12患者,TAI病灶位置特殊,內(nèi)膜撕裂局限于頭臂干和左頸總動脈之間,妥善處理合并傷后,擇期開放手術(shù),采用人工血管補片修復(fù);具有開放手術(shù)指征而難以耐受體外循環(huán)的患者,可考慮雜交手術(shù),如序號11患者,TAI累及弓部分支,因全弓置換風(fēng)險高而實施雜交手術(shù),預(yù)后良好。此外,TAI患者入院均應(yīng)接受規(guī)范的非手術(shù)治療,嚴格控制血壓。

綜上,TAI傷情復(fù)雜、情況危急,尤其是合并全身多發(fā)傷。無論是開放手術(shù)、雜交手術(shù)、介入還是非手術(shù)治療,均應(yīng)建立在對患者全身情況、主動脈及合并多發(fā)傷情和經(jīng)濟負擔(dān)的綜合評估上,制定個性化、性價比高的整體治療方案,最大限度挽救生命。本文為一項單中心回顧性研究,病例總數(shù)有限,不同治療策略的長期預(yù)后尚待觀察。

作者貢獻聲明：劉暢、宋毅:論文撰寫與修改;袁燁、丁任重、吳文軍、田現(xiàn)鋼、鐘昌明、陳建明:數(shù)據(jù)審核與分析;胡義杰:文章審核與修改