1例右足槍彈貫通傷合并第二跖骨粉碎性骨折救治經驗

陳英會,譚立國,張林祺,王春輝,楊再永,劉 寧

陸軍軍醫大學士官學校戰救醫療系,石家莊 050081

2016年11月,我國第四批赴馬里維和醫療隊二級醫院救治1名右足槍彈貫通傷合并第二跖骨粉碎性骨折傷員,該傷員為典型的槍彈傷,入、出口小,內部損傷重,骨折威脅足功能。此次救治,二級醫院給予了有效的火器傷清創、有力的組織損傷修復、恰當的跖骨內固定,患者轉危為安的同時也積累了豐富的處理槍彈傷的經驗。現將相關治療情況及經驗啟示整理介紹。

臨床資料

1 一般資料

2016年11月29日18時10分,加奧機場發生自殺式汽車炸彈襲擊,22時,快反部隊集結至襲擊現場,1名29歲男性外籍士兵自攜步槍走火致右足火器傷,簡單包扎后由救護車于次日9時送至我維和二級醫院。右足步槍子彈貫通,足背與足底分別可見直徑約1 cm彈孔,無明顯活動性出血,周圍組織略腫脹,足趾活動尚可,第一、二足趾之間皮膚感覺略麻木。X線片檢查示:右足第二跖骨近段粉碎性骨折(圖1a、b)。診斷為:右足槍彈貫通傷,第二跖骨粉碎性骨折。

圖1 患者男性,29歲,因“右足槍傷11 h”送至維和二級醫院。a.右足正位X線片;b.右足斜位X線片; c.足背入口;d.足底出口;e.首次清創探查,深部彈道;f.第5次術前情況,可見創面清潔,遺留深部軟組織缺損;g.切取以足背動脈分支為血管蒂的趾短伸肌瓣;h.第5次術后第5天情況,可見移植肌瓣顏色紅潤,存活良好

2 治療與結果

2016年11月30日,傷員在全麻下行“右足清創探查術”。術中探查發現,足背彈孔周圍皮下組織與第二跖骨分離,第一、二跖骨間有一直徑約1.5 cm、深約5 cm的彈道創口(圖1c、d),右足背動脈及神經斷裂,第二跖骨近段粉碎性骨折,創口內可見骨折碎片,足底內在肌肉顏色正常(圖1e);擴大足背與足底創口,用3%過氧化氫溶液及生理鹽水反復沖洗創口3次,修剪足背與足底創口皮緣,清除皮下壞死及不新鮮組織,清除第一、二跖骨間壞死的骨間肌,清除游離碎骨塊;油紗條自足背與足底間貫穿放置,無菌紗布覆蓋包扎。

2016年12月2日、5日、7日,分別在全身麻醉下行“右足清創術”。經過多次清創,右足創面新鮮,未見明顯壞死組織及感染;右足遺留一個長約3 cm、寬約1 cm、深約2 cm的缺損,缺損側方分別為第一、二跖骨(圖1f)。2016年12月10日,傷員在全麻下行“右足清創、第二跖骨骨折克氏針內固定、帶蒂趾短伸肌瓣轉移術”。術中用克氏針固定粉碎性骨折并移位的第二跖骨;切取以足背動脈分支為血管蒂的趾短伸肌瓣(圖1g),將該帶血運的肌瓣轉移至缺損處,填充組織缺損;足背預留小窗口觀察肌瓣血運;足底窗口暫時保留作為引流口。手術于9∶30開始,15∶30結束,耗時6 h,出血量約50 mL。住院期間給予頭孢曲松鈉(2 g,2次/d)靜滴抗感染,鹽酸曲馬多緩釋片(100 mg,2次/d)口服鎮痛等對癥支持治療。

最后一次手術后,傷員移植肌瓣顏色鮮紅,成活良好(圖1h)。復查X線片示骨折復位尚可,對合良好。傷員由于傷情較重,預計1個月內無法返回工作崗位,根據聯合國規定,啟動醫療遣返程序,于15日乘飛機后送至巴馬科。

討 論

和平時期,槍傷并不常見。經國內文獻檢索發現,類似本例右足槍彈貫通傷合并第二跖骨粉碎性骨折未見報道,對于執行維和保障任務、戰創傷救治有借鑒意義。

1 火器傷清創

隨著高速小質量輕武器和高爆武器相繼投入實戰,并且向著精確和“槍炮合一”的方向發展,使得現代火器傷傷情更為嚴重、復雜。火器傷清創有以下幾點需要注意。

1.1切口要充分擴大 高速槍彈傷的入口多較小,但由于子彈速度快,進入人體后易失穩而發生翻滾,同時形成的瞬時空腔相應增大,因此深部組織損傷較重。本例傷員初次檢傷發現第一、二跖骨間有一直徑約1.5 cm、深約5 cm的彈道創口,傷口較小以致傷員沒有重視,第2天上午疼痛加重才來筆者所在二級醫院就診。雖然外在傷口小,但創口內部損傷大,正是充分注意了切口的擴大,徹底清除第一、二跖骨間壞死的骨間肌及游離碎骨塊,做到徹底清創,給后期帶血肌皮瓣轉移修復創造了傷口條件。

1.2盡量早期清創 常溫下傳統的清創原則要求在傷后6 h內進行清創。高溫高濕環境下火器傷組織變化快、壞死出現早,傷道內細菌數可較常溫下提前4 h達到感染臨界值[1-2]。故高溫高濕環境火器傷徹底清創處理時限應趨向于在傷后3～4 h內而非常溫常濕環境下的6 h內完成[3]。馬里屬于熱帶氣候,即使在11月份,氣溫也常高達35 ℃,屬于典型的熱帶天氣。該病例從受傷到運送到二級醫院歷經11 h,在這期間未進行清創處置,極易導致傷口感染。第一次檢傷發現右足腫脹明顯,印證了傷口存在感染,故對于熱帶地區火器傷清創一定盡早實施,不可麻痹大意。

1.3盡早應用敏感抗生素 火器傷的感染率較高,傷口常合并骨缺損及感染,清創及后期骨缺損修復存在較大難度,導致致殘率極高[4]。馬翔宇等[5]以比格犬作為火器傷致傷動物模型,發現火器傷的早期感染率較高,革蘭氏陽性菌對于傳統的β-內酰胺類藥物,如青霉素 G、一代頭孢等存在較高的耐藥性,萬古霉素、利奈唑胺及碳青霉烯類藥物可作為控制火器傷早期感染的一線抗菌藥物。本例傷員查體發現右足腫脹,檢傷可見壞死的骨間肌及游離碎骨,不能除外感染的存在,受限于二級醫院條件,未做細菌培養加藥敏試驗,給予頭孢曲松鈉(2 g,2次/d)靜滴抗感染治療,預后良好。

2 組織缺損修復

槍彈傷軟組織缺損修復是戰創傷治療中的難題。本文針對該病例缺損修復治療,進行了反思和總結。

2.1手術必要性 該傷員傷口位于第一、二跖骨之間,有長約3 cm、寬約1 cm、深約2 cm的缺損,且存在骨外露。如果不進行肌肉皮瓣修補治療,患者基本喪失了后期修復的手術機會,并且很容易出現骨折愈合不良、感染、骨髓炎等并發癥,甚至有截肢風險,因此行組織缺損修復手術治療十分必要。

2.2手術方式 足背前端深部的軟組織缺損,尤其是槍彈傷,修復較困難;(1)缺損周圍可利用的軟組織有限,很難通過局部組織修復;(2)如選擇游離組織修復,該患者缺損較小,供區切取較為困難,副損傷較大,且游離組織移植的風險及手術難度都較高;(3)該槍彈傷屬于感染創面,使用帶血肌瓣較易成活;(4)趾短伸肌瓣以跗外側血管為營養血管,該肌瓣組織量不大,適合修復足背中段以內組織缺損;而足趾背伸由趾長伸肌與趾短伸肌共同完成,因此單獨切取趾短伸肌不會使足趾背伸功能喪失。綜合考慮,最終選取了距離近、供區損傷小、充填體積恰當的足背動脈分支為血管蒂的趾短伸肌瓣。本例經過該手術較好地修復了缺損、保留了功能,驗證了手術方式的選擇。

2.3手術注意事項 肌瓣切取的過程中要注意保護營養血管,特別是在肌瓣切取的過程中,要由遠及近在肌肉深層剝離,切斷肌肉時應盡可能遠離血管束。手術中要注意保護腓淺神經、腓深神經,并盡可能地保護足背的靜脈血管。同時為觀察肌瓣的血運情況、保證成活率,足背預留小窗口觀察肌瓣血運,足底窗口暫時保留作為引流口。目前僅僅覆蓋創面不再是一個難題,如何更好地恢復前足的形態和功能成為研究的主要內容[6]。

3 跖骨內固定

3.1內固定必要性 因火器傷致跖骨粉碎性骨折而行跖骨內固定的病例報道較為罕見。陸裕樸等[7]將火器傷所致的骨折施行內固定列為禁忌;但周茂武等[8]在對越自衛反擊戰中總結經驗,對于火器致各型手部骨折采用了自制克氏針內固定治療,效果滿意。本例患者右足火器傷,第二跖骨近1/3處粉碎性骨折,斷端不穩定,遠段跖骨干移位明顯,如不行內固定,將嚴重影響足功能。

3.2內固定方法 本例在直視下用骨折復位鉗將移位的骨干復位于正常位置,取1.2 mm克氏針,自遠端第二跖骨頭外側斜向近段內側穿入,交叉固定,尾部留于皮下。跖骨骨折,尤其是跖骨粉碎性骨折,治療不當會影響足弓及足的負重,克氏針固定簡單易行,一旦存在感染也可以取出,因此可應用于槍彈傷可疑感染骨折患者。

維和二級醫院的外科醫師要根據傷員傷情、醫師技術水平、醫院條件選擇合適的治療方式,對特殊環境下槍彈傷進行徹底有效清創,注重清創時效;對組織缺損因地制宜給予有力修復,注意保護周圍血管;對于骨組織缺損采取適當內固定,盡早恢復足功能。

作者貢獻聲明：陳英會、譚立國:論文撰寫;張林祺、王春輝:研究指導,論文修改;楊再永、劉寧:資料收集。論文寫作過程中得到了北部戰區總醫院王洪一教授的無私幫助,一并感謝