張晨， 郝建春， 李云峰， 孟令章

腦小血管?。╟erebral small vascular disease，CSVD）是由于多種病因?qū)е履X內(nèi)小動(dòng)靜脈發(fā)生異常的疾病，該疾病是與年齡存在高相關(guān)性，也是誘發(fā)血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的重要病因［1，2］。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）病理狀態(tài)表現(xiàn)為睡眠過(guò)程中患者出現(xiàn)反復(fù)性低通甚至呼吸暫停，嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)認(rèn)知功能下降［3-5］。OSAHS屬于全身性疾病，與心腦血管疾病發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)性，因此CSVD患者合并OSAHS發(fā)生率較高，而認(rèn)知障礙是CSVD合并OSAHS患者常見(jiàn)并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、社會(huì)負(fù)擔(dān)重等特征，臨床認(rèn)為及時(shí)檢測(cè)及合理診療對(duì)于改善認(rèn)知障礙患者預(yù)后至關(guān)重要［6］。血清同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平與CSVD及OSAHS發(fā)生、認(rèn)知障礙發(fā)生及進(jìn)展存在一定相關(guān)性［7，8］。但目前血清HCY、Cys-C水平用于老年CSVD合并OSAHS患者中認(rèn)知障礙評(píng)估以及病情分期，已有相關(guān)研究，但二者聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，結(jié)論尚缺乏統(tǒng)一性?；诖?，本研究將對(duì)老年CSVD合并OSAHS患者應(yīng)用血清HCY、Cys-C水平評(píng)估認(rèn)知障礙中的表達(dá)及嚴(yán)重程度評(píng)估價(jià)值進(jìn)行分析，旨在為臨床及時(shí)篩查及防治提供依據(jù)。試驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山弘慈醫(yī)院2020年1月—12月就診的150例老年CSVD合并OSAHS患者進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)是否發(fā)生認(rèn)知障礙分為觀察組（合并認(rèn)知障礙）41例、對(duì)照組（未合并）109例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。參照《腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國(guó)診療指南》［9］標(biāo)準(zhǔn)：（1）CSVD標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部MRI檢測(cè)證實(shí)存在CSVD；認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)出在注意力、加工速度和執(zhí)行功能等認(rèn)知功能域的認(rèn)知下降，采用蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal Cognitive Scale，MoCA）評(píng)估，該量表包括6個(gè)維度，總計(jì)30分，＜26分表示存在認(rèn)知功能障礙。（2）輕度認(rèn)知障礙，表現(xiàn)出一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能下降但不足以影響生活獨(dú)立性；重度認(rèn)知障礙：表現(xiàn)出2個(gè)及以上認(rèn)知功能障礙且導(dǎo)致生活獨(dú)立性受損。

參照《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南》［10］標(biāo)準(zhǔn)：患者具有高血壓、肥胖、冠心病等發(fā)病危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)出打鼾、夜尿增多、睡眠紊亂等癥狀，甚至出現(xiàn)記憶力減退癥狀，經(jīng)初篩便攜式診斷儀檢測(cè)證實(shí)出現(xiàn)阻塞性事件，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI） ≥ 5次/h或無(wú)癥狀且AHI≥15次/h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述指南OSAHS、CSVD及相關(guān)認(rèn)知障礙臨床癥狀及標(biāo)準(zhǔn)；（2）由OSAHS、CSVD誘發(fā)的認(rèn)知障礙；（3）未合并其他心腦血管疾病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)及其他安眠藥物者；（2）存在嚴(yán)重失眠、慢性心功能不全、阿爾茨海默病等類(lèi)似相關(guān)疾病者；（3）由其他病因誘發(fā)的認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法 （1）血清采樣：采集患者早晨空腹靜脈血液3 ml，并放置于EDTA促凝管中靜置，進(jìn)行離心操作（3 000 r/min，離心10 min，離心半徑15 cm）獲取上層血清后，于2 h內(nèi)進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)。

（2）HCY、Cys-C水平檢測(cè)：均采用全自動(dòng)生化分析儀（來(lái)源：日立7600-020型號(hào)）檢測(cè)。采用酶循環(huán)速率法（試劑盒來(lái)源：上海華臣生物試劑有限公司）檢測(cè)HCY水平，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法（試劑盒來(lái)源：上海羽朵生物科技有限公司）檢測(cè)Cys-C水平。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組血清HCY、Cys-C水平。（2）分析血清HCY、Cys-C水平與CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性。（3）多因素logistic回歸分析認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素。（4）做受試者工作特征（ROC）曲線分析HCY、Cys-C及聯(lián)合指標(biāo)對(duì)CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值。（5）對(duì)比不同病情程度認(rèn)知障礙患者HCY、Cys-C水平。（6）做ROC曲線分析HCY、Cys-C及聯(lián)合指標(biāo)對(duì)認(rèn)知障礙病情分期的評(píng)估價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將研究數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件中分析，符合方差齊性且近似服從正態(tài)布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman分析HCY、Cys-C水平與CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性；多因素Logistic回歸分析認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素；建立認(rèn)知障礙影響因素的預(yù)測(cè)模型以及認(rèn)知障礙病情分期評(píng)估模型，做ROC曲線分析（采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組臨床資料 兩組患者一般資料（性別、年齡、基礎(chǔ)合并癥類(lèi)型、BMI）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而觀察組MoCA評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 對(duì)比兩組臨床資料特征（±s）

表1 對(duì)比兩組臨床資料特征（±s）

組別觀察組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P值n 41 109--男/女22/19 56/53 χ2=0.062 0.803年齡（歲）67.58 ± 4.39 67.61 ± 4.34 t=0.038 0.970 MoCA（分）19.56 ± 1.23 26.45 ± 1.37 t=28.200＜0.001高血壓24 65 χ2=0.015 0.903糖尿病17 38 χ2=0.559 0.455 BMI（kg/m2）24.35 ± 1.27 24.22 ± 1.35 t=0.534 0.594

2.2 對(duì)比兩組血清HCY、Cys-C水平 觀察組患者HCY、Cys-C水平明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 對(duì)比兩組血清HCY、Cys-C水平（±s）

表2 對(duì)比兩組血清HCY、Cys-C水平（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 41 109--HCY（μmol/L）21.35 ± 4.29 17.87 ± 4.25 4.458＜0.001 Cys-C（mg/L）1.67 ± 0.35 0.89 ± 0.27 14.492＜0.001

2.3 分析血清HCY、Cys-C水平與CSVD合并 OSAHS患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性 MoCA總分與血清HCY、Cys-C呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.756、-0.713，P＜0.001）。而MoCA量表中視空間與執(zhí)行能力、注意力、抽象能力三個(gè)維度與血清HCY、Cys-C呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.362、-0.381、-0.258、-0.432、-0.312、-0.232，P＜0.05），其他維度不存在相關(guān)性（見(jiàn)表3）。

表3 分析血清HCY、Cys-C水平與CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙的相關(guān)性

2.4 分析血清HCY、Cys-C水平對(duì)CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值 以是否為認(rèn)知障礙為自變量（認(rèn)知障礙=0，非認(rèn)知障礙=1），以血液中HCY、Cys-C水平為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示HCY、Cys-C水平均是認(rèn)知障礙的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）（見(jiàn)表4）。

表4 認(rèn)知障礙的影響因素Logistic分析

構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測(cè)方程Y=2.945+（-0.254）ATG5+（-0.016）Cys-C，繪制ROC曲線分析單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)聯(lián)合檢測(cè)在認(rèn)知障礙診斷的價(jià)值。結(jié)果顯示，血清HCY、Cys-C聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC為0.843（0.747～0.934），且均高于單一診斷指標(biāo)（P＜0.05）；其敏感度、特異度分別為89.32%、79.25%，具有很高預(yù)測(cè)價(jià)值（見(jiàn)圖1、表5）。

圖1 血清HCY、Cys-C水平對(duì)CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線

表5 分析血清HCY、Cys-C水平對(duì)CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.5 分析血清HCY、Cys-C水平對(duì)CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙病情分期評(píng)估價(jià)值 根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)中蒙特利爾認(rèn)知量表認(rèn)知障礙病情評(píng)估，觀察組41例患者中，認(rèn)知障礙程度輕度32例，重度9例。輕度認(rèn)知障礙患者HCY、Cys-C水平明顯低于重度認(rèn)知障礙患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表6）。

表6 對(duì)比不同病情程度認(rèn)知障礙患者HCY、Cys-C水平（±s）

表6 對(duì)比不同病情程度認(rèn)知障礙患者HCY、Cys-C水平（±s）

組別輕度認(rèn)知障礙重度認(rèn)知障礙t值P值n 32 9--HCY（μmol/L）19.03±4.25 23.83±4.31 2.985 0.005 Cys-C（mg/L）1.39±0.33 1.74±0.37 2.740 0.009

以病情分期為因變量（輕度認(rèn)知障礙=0，重度認(rèn)知障礙=1），以HCY、Cys-C、聯(lián)合水平為自變量繪制ROC曲線，分析HCY、Cys-C、聯(lián)合在認(rèn)知障礙病情分期中的評(píng)估價(jià)值。結(jié)果顯示，血清HCY、Cys-C聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)認(rèn)知障礙病情分期評(píng)估的AUC為0.925（0.849～0.976），高于單一指標(biāo)（P＜0.05）敏感度、特異度分別為95.67%、89.67%（見(jiàn)圖2、表7）。

圖2 血清HCY、Cys-C水平對(duì)CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙病情分期ROC曲線

表7 分析血清HCY、Cys-C水平對(duì)CSVD合并OSAHS患者認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程，老年CSVD合并OSAHS患者數(shù)量也出現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。認(rèn)知功能包括預(yù)壓、記憶、執(zhí)行等多個(gè)維度，是人腦接受外界信息，并經(jīng)過(guò)內(nèi)部加工處理轉(zhuǎn)化為內(nèi)在心理活動(dòng)的過(guò)程［11］。諸多研究顯示，CSVD、OSAHS的發(fā)病機(jī)制與總體認(rèn)知功能及各認(rèn)知域存在相關(guān)性，CSVD可以通過(guò)破壞皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)環(huán)路，繼而影響認(rèn)知腦區(qū)功能［12］。而OSAHS通過(guò)紊亂睡眠結(jié)構(gòu)、缺氧、血流灌注不足等機(jī)制誘發(fā)腦細(xì)胞死亡或腦區(qū)受損，尤其是慢性缺氧可導(dǎo)致海馬區(qū)神經(jīng)元變性，海馬區(qū)作為短期記憶信息轉(zhuǎn)變、存貯的重要部位，一旦此區(qū)域神經(jīng)元出現(xiàn)病理性損傷，會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能、記憶力造成巨大影響［13］。同時(shí)OSAHS致血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平下降，也會(huì)對(duì)人體認(rèn)知功能造成一定損傷。

HCY屬于蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，該指標(biāo)參與了CSVD發(fā)生機(jī)制，其機(jī)制如下：HCY可以通過(guò)產(chǎn)生超氧化物及過(guò)氧化物，持續(xù)加重機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使血管平滑肌缺氧，繼而對(duì)凝血機(jī)制進(jìn)行持續(xù)性破壞，逐漸形成腦小血管病變病理狀態(tài)［14，15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者HCY水平明顯高于對(duì)照組患者，輕度認(rèn)知障礙患者HCY水平明顯低于重度認(rèn)知障礙患者。郁潔等［16］研究中，納入86例CSVD患者，經(jīng)合并認(rèn)知功能障礙和無(wú)認(rèn)知功能障礙者間對(duì)比得出，合并認(rèn)知功能障礙者的HCY水平顯著更高，HCY診斷CSVD合并認(rèn)知功能障礙的敏感性為75.61%、特異性為71.11%，說(shuō)明HCY水平對(duì)診斷CSVD患者是否存在認(rèn)知功能障礙有一定輔助診斷價(jià)值。張芾等［17］研究中，納入78例CSVD患者、52例健康體檢者，其中CSVD合并認(rèn)知功能障礙者的HCY水平更高，HCY水平預(yù)測(cè)CSVD合并認(rèn)知功能障礙的AUC為0.938，提示HCY水平升高可能參與CSVD認(rèn)知功能損害。說(shuō)明HCY水平可以反映認(rèn)知功能障礙及程度，高水平HCY損傷機(jī)體認(rèn)知功能機(jī)制可能在于：（1）HCY高水平可以加重腦血管損傷或誘發(fā)神經(jīng)毒性；（2）HCY高水平可以通過(guò)抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張反映，繼而誘發(fā)內(nèi)皮功能損傷［18，19］；（3）HCY高水平可以通過(guò)加速血管平滑肌增長(zhǎng)速度，繼而對(duì)血管擴(kuò)張能力產(chǎn)生影響作用。而高水平HCY通過(guò)加重腦血管疾病，繼而形成認(rèn)知功能障礙。且水平越高，腦血管疾病越嚴(yán)重，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重［20］。

Cys-C屬于2型半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族，早期用于反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，近年來(lái)諸多研究顯示該指標(biāo)與心腦血管疾病存在密切關(guān)聯(lián)性，Cys-C與CSVD發(fā)生存在一定相關(guān)性［21，22］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者Cys-C水平明顯高于對(duì)照組患者，輕度認(rèn)知障礙患者Cys-C水平明顯低于重度認(rèn)知障礙患者。顧翠等［23］研究中，經(jīng)合并認(rèn)知功能障礙與健康體檢者間對(duì)比得，合并認(rèn)知功能障礙者，其Cys-C水平更高，提示認(rèn)知功能障礙可能與Cys-C水平升高有相關(guān)性。賈娟等［24］研究中，有認(rèn)知功能障礙者的Cys-C檢測(cè)值更高，Cys-C水平與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示Cys-C水平與認(rèn)知功能損害可能相關(guān)。二者間影響因素可能是因?yàn)?，Cys-C可以通過(guò)抑制組織蛋白酶B，促使細(xì)胞外基質(zhì)出現(xiàn)降解、沉積及改變失衡，繼而參與心腦血管疾病發(fā)生及進(jìn)展機(jī)制［25，26］。其影響生理機(jī)制可能在于：（1）可以促進(jìn)動(dòng)脈血管粥樣硬化病理形成；（2）可以調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶活性，促使細(xì)胞外基質(zhì)降解及沉積，繼而直接破壞血管壁；（3）通過(guò)影響中性粒細(xì)胞的吞噬與趨化功能，繼而參與炎性機(jī)制影響腦血管疾病發(fā)生［27，28］。而當(dāng)機(jī)體腦血管疾病發(fā)生時(shí)，將導(dǎo)致腦脊液內(nèi)Cys-C水平經(jīng)過(guò)血腦屏障進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)中，繼而增加血液中Cys-C水平。而當(dāng)患者表現(xiàn)出高水平Cys-C水平時(shí)，將可能誘發(fā)細(xì)胞凋亡、激活氧化應(yīng)激，促使神經(jīng)變性，加重血管病變等，繼而形成認(rèn)知障礙，且其水平表現(xiàn)與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性［29，30］。

MoCA總分與血清HCY、Cys-C呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。說(shuō)明血清HCY、Cys-C水平可以反映認(rèn)知功能障礙程度。高水平HCY、Cys-C可以通過(guò)形成血管性損傷，加重神經(jīng)毒性，繼而阻斷認(rèn)知功能各認(rèn)知域皮質(zhì)下限位環(huán)路傳導(dǎo)，破壞認(rèn)知功能［31］。此外ROC曲線分析顯示血清HCY、Cys-C聯(lián)合預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙AUC為0.843（0.747～0.934），且均高于單一診斷指標(biāo)（P＜0.05）；其敏感度、特異度分別為89.32%、79.25%。血清HCY、Cys-C聯(lián)合預(yù)測(cè)在認(rèn)知障礙病情分期評(píng)估的AUC為0.925（0.849～0.976），高于單一指標(biāo)（P＜0.05）敏感度、特異度分別為95.67%、89.67%，因此可認(rèn)為同時(shí)檢測(cè)血清HCY、Cys-C水平可以為臨床認(rèn)知障礙預(yù)測(cè)以及病情分期提供更可靠的定量依據(jù)。此外HCY、Cys-C之間可能存在空間共存及相互影響機(jī)制。Cys-C水平可以通過(guò)抑制HCY分解過(guò)程中相關(guān)酶的活性，繼而阻斷其降解機(jī)制，形成體內(nèi)HCY積聚，兩個(gè)指標(biāo)可共同參與認(rèn)知功能損傷發(fā)生及進(jìn)展，發(fā)揮協(xié)同功效，因此聯(lián)合指標(biāo)可以作為篩查CSVD合并OSAHS患者早期認(rèn)知功能障礙因子［32，33］。但目前Cys-C水平與認(rèn)知功能之間關(guān)系研究存在一定爭(zhēng)議，該指標(biāo)可以發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)功能但其水平升高更易損壞患者認(rèn)知功能。此外HCY、Cys-C之間影響機(jī)制也有待更進(jìn)一步研究。

綜上所述，老年CSVD合并OSAHS患者的血清HCY、Cys-C水平與認(rèn)知障礙發(fā)生及病情進(jìn)展有著負(fù)相關(guān)性，兩者聯(lián)合檢測(cè)可以為認(rèn)知障礙預(yù)測(cè)提供定量數(shù)據(jù)支持。但HCY、Cys-C聯(lián)合調(diào)控認(rèn)知障礙的具體影響機(jī)制仍有待進(jìn)一步完善。此外由于本研究為回顧性小樣本研究，今后還需要更多大樣本前瞻性臨床研究探討及證實(shí)本研究結(jié)論。

倫理學(xué)聲明：本研究方案經(jīng)由唐山弘慈醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：201912081），患者均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張晨負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路、起草論文并最后定稿；郝建春負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作、研究過(guò)程的實(shí)施；李云峰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表；孟令章負(fù)責(zé)論文修改。