基于認知行為療法的自我睡眠管理改善慢性失眠的臨床初探

龔玨如， 黃慶玲， 鄧平， 劉海深， 高東

失眠是最常見的睡眠障礙［1］，對我國醫療系統和患者群體造成巨大負擔。失眠的認知行為療法（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）已被證實為最重要和有效的行為學治療策略之一，并被多個指南推薦治療不同人群［2，3］、不同類型的失眠［4］。CBT-I通常包括睡眠限制以增加睡眠壓力，建立床與睡眠的積極聯系，以及睡眠衛生教育等［5］。失眠的短程行為療法（brief behavioral treatment for insomnia， BBT-I）是基于CBT-I的簡易行為治療方法，主要聚焦于強化睡眠導入、增加睡眠周期性、減少覺醒以及增強床與睡眠之間的關聯。然而，CBTI/BBT-I臨床效果的重要制約因素是患者依從性和行為實施的可操控性。據估計，面對面CBT-I和數字CBT-I的治療依從性僅分別約為60%和50%［6］。如何提高CBT-I治療依從性、改善失眠患者治療效果已成為目前臨床急需解決的關鍵問題之一。我們認為，加強CBT-I期間的醫患協同，及時協助患者治療期間面臨的執行困境對于提升依從性，進一步提升臨床療效具有重要作用［7］。基于此，本研究對基于CBT-I的自我睡眠管理對改善慢性失眠進行臨床觀察研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2023年9月—2023年11月于重慶市第五人民醫院睡眠心理科門診就診的失眠患者175例。

1.2 入組標準 納入標準：（1）年齡18～80歲、性別不限；（2）符合ICSD-3中關于慢性失眠的診斷；（3）能在醫師指導下完成量表評定。排除標準：（1）嚴重的精神障礙，包括焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙、有自殺傾向等；（2）有酒精或阿片類、苯丙胺類成癮藥物濫用或依賴史；（3）正在接受針對慢性失眠的其他心理治療；（4）3個月內參加過其他臨床試驗。所有入組患者均被詳細告知本研究的風險及獲益，并簽署知情同意書。

1.3 CBT-I及自我睡眠管理 所有入組患者接受為期2周的CBT-I治療。第1周開始：收集患者基線數據，對治療方案進行總體介紹，進行基本睡眠衛生教育。第1周CBT-I的主要目標是建立穩定的生理時鐘，第2周CBT-I的主要目標是增加睡眠驅動力，2周均持續進行睡眠認知教育。第1、2周結束時采用1對1線上隨訪，回顧本周睡眠管理方案的完成度。2周CBT-I結束后實施為期2周的睡眠自我管理方案。第4周結束后再次隨訪，總結后2周睡眠情況及方案完成度。

1.4 觀察指標 （1）采用睡眠日志及記錄患者的睡眠狀況，內容主要包括：每天上床時間、下床時間、入睡時間、睡醒時間、覺醒次數及時長、日間精神狀態等，用于評估患者的睡眠潛伏期、總睡眠時間、睡眠效率、夜間睡眠質量、覺醒時間、覺醒次數、日間精神狀態評分等。日間精神狀態評分：患者每天早晨填寫睡眠日志，日間精神狀態0～5分自評，0分精神萎靡，1分精神恍惚，2分特別困倦，3分無精打采，4分精力正常，5分滿分（充滿活力）。（2）匹茲堡睡眠質量指數量表包括主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠效率、日間功能障礙以及睡眠藥物使用等部分，總分為21分，得分越高表明患者睡眠質量越差。（3）采用失眠嚴重程度指數（Insomnia Severity Index，ISI）量表評估患者失眠情況，量表的每個項目的得分為0～4分，總分最高為28分。得分越高提示患者失眠越嚴重；（4）采用貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）和貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）評估患者的情緒狀態。BAI量表和BDI量表分別包括21個不同的項目，每個項目評分為0～3分。得分越高，焦慮、抑郁情緒越嚴重。

1.5 統計學分析 采用SPSS 27.0對數據進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，采用重復測量的單因素方差分析和SNK法比較治療前后患者睡眠質量和情緒狀態的差異。P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基于CBT-I的自我睡眠管理提高患者睡眠質量 本研究共納入175例慢性失眠患者，其中男性53例，平均年齡（32.57±10.41）歲。在隨訪結束時，71%的患者完成睡眠行為計劃50%以上，15%的患者僅完成50%以下，而14%的患者未執行睡眠行為計劃。根據患者睡眠日志的結果，基于CBT-I的自我睡眠管理對患者總睡眠時間無顯著影響（P＞0.05），而患者的睡眠潛伏期顯著縮短（P＜0.001）。患者的睡眠質量得分、睡眠效率在治療2周后顯著高于治療前（P＜0.001），覺醒次數和覺醒時間顯著低于治療前（P＜0.05）。更重要的是，患者的日間精神狀態明顯好于治療前（P＜0.05）（見表1）。

表1 基于CBT-I的自我管理對患者睡眠質量和日間精神狀態的影響(±s)

表1 基于CBT-I的自我管理對患者睡眠質量和日間精神狀態的影響(±s)

P1：治療前與治療1周后比較；P2：治療1周后與治療2周后比較；P3：治療前與治療2周后比較。

參數總睡眠時間（h）睡眠潛伏期（min）睡眠質量睡眠效率（%）覺醒次數覺醒時間（min）日間精神狀態治療前6.73±1.52 81.87±61.09 2.80±1.09 75.55±12.55 1.57±1.09 20.36±30.52 2.90±1.09治療1周后6.86±1.51 58.45±43.80 2.99±1.14 80.44±12.85 1.37±0.96 18.20±42.76 3.10±1.09治療2周后6.96±1.42 50.01±39.18 3.17±1.21 82.42±12.42 1.29±0.98 19.13±51.42 3.20±1.15 P值0.199 P1＜0.001， P2=0.112， P3＜0.001 P1=0.052， P2=0.002， P3＜0.001 P1＜0.05， P2＜0.05， P3＜0.05 P1＜0.05， P2＞0.05， P3＜0.05 P1＜0.05， P2＞0.05， P3＜0.05 P1＞0.05， P2＞0.05， P3＜0.05

2.2 基于CBT-I的自我睡眠管理改善患者失眠狀況 PSQI量表和ISI量表結果表明，在自我睡眠管理2周后，患者的PSQI得分和ISI得分均顯著降低（P＜0.001，見表2），提示睡眠質量提高，失眠狀況有所改善。

表2 基于CBT-I的自我睡眠管理改善患者失眠狀況(±s)

表2 基于CBT-I的自我睡眠管理改善患者失眠狀況(±s)

治療前后治療前治療2周后P值PSQI 12.79±3.78 8.35±3.57 P＜0.001 ISI 16.43±4.82 9.43±4.78 P＜0.001

2.3 基于CBT-I的自我睡眠管理改善患者情緒狀態 BAI量表和BDI量表結果發現，患者在完成2周的自我睡眠管理后，BAI得分和BDI得分均明顯下降（P＜0.001，見表3），提示焦慮、抑郁情緒顯著改善。

表3 基于CBT-I的自我睡眠管理改善患者情緒狀態(±s)

表3 基于CBT-I的自我睡眠管理改善患者情緒狀態(±s)

治療前后治療前治療2周后P值BAI 33.93±11.51 27.38±8.09 P＜0.001 BDI 13.99±10.86 8.00±8.73 P＜0.001

3 討論

在正常的睡眠-覺醒周期中，睡眠壓力隨著覺醒時間的延長而不斷增加，累積的睡眠壓力強化了夜間睡眠的時長和質量［8］。睡眠穩態和覺醒機制之間的紊亂可能引起失眠［9］。在行為學上，破壞睡眠的行為可能引發或加重失眠癥狀。例如，長時間的白天小睡和過多的臥床時間會破壞穩態調節，并導致入睡困難。就寢時間不規律、夜間大量進食、睡前飲酒或咖啡、服用影響睡眠的藥物等均可導致失眠［10］。CBT-I是從行為學上建立良好的睡眠認知和習慣、形成健康睡眠的治療方法。CBT-I的目標是通過行為學訓練（主要包括睡眠限制和刺激控制）打破入睡和過度興奮之間的不恰當聯系［11］。睡眠限制是通過減少在床上清醒的時間來增加睡眠驅動力。臥床時間受限后，與患者的睡眠持續時間盡量相一致。刺激控制旨在打破臥床與失眠的負面聯系（如清醒、沮喪和擔憂）。基于大量試驗的證據，臨床指南建議將CBT-I作為慢性失眠的一線治療方法［12-15］。CBT-I比藥物治療具有更多的獲益和更少的不良反應。在短期內，CBT-I的療效與苯二氮?類藥物或苯二氮?類受體激動劑的效果相當［16］。盡管如此，目前臨床上真正接受CBT-I的患者并不多。兩大原因限制了CBT-I的廣泛實施：（1）缺乏訓練有素的臨床醫生；（2）患者的治療依從性較差。如何提高患者的依從性、改善CBT-I治療效果已成為臨床需要解決的重要問題。

既往研究顯示，約70%～80%的患者可從CBT-I中獲益，約40%的失眠患者甚至達到完全臨床緩解［17，18］。在本研究中，我們首先對慢性失眠患者進行為期2周的標準CBT-I訓練，然后讓患者進行2周的自我睡眠管理。將CBT-I的具體執行目標分解為階段性目標，并且強調了患者的執行而非關注認知。患者在執行過程中改變了認知，使其在早期通過目標分解和行為助推的方式習得行為處方，并在隨訪期間獲得較好的療效維持。通過患者自行記錄的睡眠日志結果，我們發現自我睡眠管理使患者的睡眠潛伏期明顯縮短，而總睡眠時間無顯著改變。同時，患者的睡眠效率、主觀睡眠質量顯著提高、覺醒次數和時間顯著降低，表明自我睡眠管理改善了患者的睡眠質量。更為關鍵的是，作為許多失眠患者的主要癥狀，日間功能障礙得到顯著改善，這對于改善睡眠質量的本質具有重要臨床意義。定量的PSQI量表和ISI量表的結果進一步證實了基于CBT-I的自我睡眠管理可顯著改善患者的睡眠質量及失眠嚴重程度。

失眠患者往往伴隨各種共病狀態，如酒精依賴、創傷后應激障礙綜合征等。慢性失眠患者尤以情緒障礙為突出特點，包括抑郁癥、廣泛性焦慮癥、驚恐發作、社交焦慮癥等［19］。二者之間存在雙向聯系。以往證據表明，失眠是抑郁癥的重要預測因素［20］，同時也可能用來預測焦慮癥、雙相情感障礙和自殺等［21］。CBT-I除了治療失眠外，另一個重要的作用是改善共存的不良情緒狀態，尤其是焦慮和抑郁［22］。此外，美國退役軍人事務部的研究數據表明，CBT-I顯著降低了慢性失眠患者的自殺意念，由32%下降為21%。進一步分析發現，ISI得分每降低7分，患者出現自殺意念的概率就下降約65%［23］。在本研究中，采用BAI得分和BDI得分評估了患者的焦慮、抑郁狀態，治療2周后患者的BAI得分和BDI得分均顯著低于治療前，表明基于CBT-I的自我睡眠管理顯著改善了慢性失眠患者的焦慮和抑郁情緒狀態。

本研究尚存在幾點不足之處：（1）本次臨床觀察研究未設置對照組，僅為患者治療前后的自身對照；（2）單中心研究僅為臨床實踐提供了初步證據和方向；后續需要更多的大樣本、多中心、隨機對照研究進一步證實基于CBT-I的自我睡眠管理對慢性失眠及伴隨情緒障礙的治療效果。（3）本研究僅用主要睡眠日志和量表評估患者睡眠，未使用客觀的多導睡眠記錄數據，未來我們將進一步采用客觀的睡眠數據探討這一問題。

總之，本臨床觀察研究初步證實了基于目標分解和行為助推的自我睡眠管理能夠顯著改善慢性失眠患者的睡眠質量和情緒狀態，為缺乏開展標準CBT-I的臨床機構提供了一種新的執行策略。

倫理學聲明：本研究方案經由中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批。批號：醫研倫審［2022］第306號，患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：龔玨如負責論文設計、撰寫論文；劉海深負責收集數據、研究過程的實施；黃慶玲負責統計學分析、繪制圖表；鄧平負責文獻收集、擬定寫作思路；高東擬定寫作思路、指導撰寫論文并最后定稿。