中醫藥治療小兒發聲性抽動障礙經驗

沈露瑩 林佳玉 董雷

[摘要]?兒童群體的抽動障礙（tic?disorder，?TD）發病率呈逐年遞增的態勢。其中，發聲性抽動障礙因具有易觸發、難治愈之特點，在治療方面更具挑戰性。中醫角度認為，兒童發聲性抽動的發病過程離不開“風”與“痰”兩個因素，風痰相挾，伏邪相引，發而為病。故以祛風消痰為基本治則，按照急性發作期與緩解期分而論治，臨床療效顯著。

[關鍵詞]?兒童；發聲性抽動；風痰；臨床經驗

[中圖分類號]?R748??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.022

抽動障礙（tic?disorder，?TD）是以兒童群體多見的一類具有反復、突發、無節律性等特點的慢性神經精神障礙類疾病，多表現為運動性抽動和（或）發聲性抽動，亦可伴有眼癢、喉癢等感覺抽動。目前TD在國內發病率約為1.7%，并仍呈上升趨勢[1]。其發病機制亦尚未明確，有觀點認為其發生或與中樞神經遞質失衡、免疫易感性、慢性呼吸道疾病史、基因遺傳、母親孕產期異常，以及環境、心理等多種因素相關[2-3]。治療上則多采用藥物、行為認知干預、手術等措施，其中藥物治療方面通常選用多巴胺受體阻滯劑、多巴胺系統穩定性、中樞α受體激動劑、抗癲癇藥等抗精神病類藥物[4-5]。

然而發聲性抽動起病隱匿，易受過敏、感染等因素觸發，早期癥狀多不具備典型性。臨床上常見患兒家長誤判其患變應性鼻炎而至耳鼻喉科、呼吸科門診就診，發病初期的誤診率高達47.8%[6-7]。即便確診，常規藥物治療的療效也相對局限且伴有諸多不良反應。中醫方面，古籍文獻中雖無“抽動障礙”“發聲性抽動”的直接記載，但“痙病”“肝風”“抽搐”“慢驚風”等病的癥狀描述與之相類，相關治療手段豐富多樣，且在緩解疾病癥狀方面療效確切，不良反應少，故患兒家長綜合各項顧慮因素后往往會尋求祖國傳統醫學的幫助。現將中醫藥治療本病的相關認識闡述如下。

1??病因病機

中醫角度認為，本病發病與稟賦、產傷、外感、七情內傷、飲食失節等多種因素密切相關。諸醫家或從臟腑論治，認為病位主要在肝，亦累及他臟，應從肝論治；或從藏象角度出發，提出“金鳴五應”理論，認為當以肺論治；或從衛氣營血論治，認為病機在于營衛失和；或從氣血津液論治，認為病機在于氣機不利；或從六經辨證論治……然細究本病之發病過程與臨床表現，總離不開“風”與“痰”二字[8-10]。

1.1??外風挾痰，痰因風起

風之本義為“氣”，天地之氣升降更用，而人體之氣應于天地，肺氣從右而降、肝氣由左而升，兩臟與體內氣機之變動息息相關[11-12]。

小兒肺常不足，而寒熱傷人，肺首當其沖。喉既為肺之門戶、音聲之門，肺氣上升，肺金不利，則可聞及喉間異聲，正所謂“肺體屬金譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴”[13]。機體受風邪外感，肺氣不降，肝氣升發愈加無制，亢而化風上襲頭面，咽喉部筋肉為風受而抽動則見發聲異常；且肝氣郁結不舒則易引起胸脅滿悶之感，非嘶吼嘯叫不得舒暢。邪郁生熱，則熏蒸為痰，肺為貯痰之器，體內氣機升降無權，則痰易上積于咽喉，咳、咽均不得舒，故頻頻清嗓，發為異聲。此外，小兒心常有余，心火易動，若與風、痰相合，則風痰相煽，痰熱搏結，臨床易見精神不寧，驚悸抽搐之癥狀，喉間亦可聞及異常聲音。

1.2??內風挾痰，風因痰起

小兒脾常不足，若飲食不節、饑飽無度，則脾氣被傷，運化失常。脾虛日久則痰濁內生，脾土既虛，則肝木橫逆而風自內起；小兒稚陰未長，若風陽日久不消，則傷陰耗血，水不涵木，虛風亦可從內而生。脾虛失養則水液受困，咽喉失去濡潤，聲門開闔不利；肝為厥陰風木之臟，易亢易逆，痰濁郁熱隨風循經而上則及喉間痰音異聲。且小兒腎精未充，腎氣未盛，所藏之“志”尚未充盛，情志發育與調控尚不成熟，故而易出現情志行為異常表現。

1.3??伏風伏痰，內外相引

另有“伏風”“伏痰”一說，風因痰阻而難祛，痰借風勢而難化，二邪相合，伏于經絡臟腑，疏之不散、息之難平[14]。

《伏邪新書》中提到：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪。”伏風、伏痰皆為伏邪之衍義，可匿于臟腑絡脈之中。外風開腠理，潛于經絡臟腑而化生為伏風，為多種風病之宿根；伏痰因脾之不足而生，因肺之不足而留，臟虛痰伏相互為害[15]。

2??治法治則

本病病機在“風”在“痰”，故治法總以祛風消痰為要，針藥并行。因其發作有時，故可從急性發作期與緩解期分而論治。急當治標，緩則治本。

2.1??急性發作期

急性期風痰膠結作祟，對于外風挾痰者，當以疏風消痰；對于內風挾痰者，當以消痰息風為主。然內外之風亦可相引，故治風不可苛求內外分治，而應全面權衡，遣方多以風藥、消痰藥相配。

風藥通常與自然界中的風同氣相求，味薄，具備風升浮發散之特性。至近現代，凡質輕氣盛、能協助通暢氣機的藥物均可被歸為風藥范疇，包括解表藥、通絡止痙藥、開郁藥、平肝熄風藥等[16-17]。王笑冉等[18]對TD?專利復方的用藥規律進行了統計，證實風藥在其中頻次占比居高。史正剛結合臨床經驗提出“肺、心、肝三臟同調”以消除發作癥狀，藥物方面亦選用了大量風藥，療效頗佳[19]。解表疏風藥可選用辛夷、蒼耳子、蟬蛻、紫蘇葉、荊芥、薄荷等。熱象太過，除風之余，可佐黃芩以清解上焦之熱，佐柴胡以透散郁熱。平息內風則可選用天麻、鉤藤、僵蠶，或用搜風通絡之蟲類藥物。醫家亦有選用如當歸、川芎等活血之效的風藥，概取其“治風先治血”之義，以緩急止痙之功平調內外之風。為防辛散太過而致陰液虧損、筋肌攣急，又可佐以具滋陰平肝之效的白芍、熟地黃等藥物。消痰藥物則多用半夏、陳皮、茯苓、白術、石菖蒲等。心火亢盛而煩擾不寧者，可加黃連、淡竹葉等品。

中醫外治法，如針刺、耳穴壓豆、穴位埋線等方法在治療本病方面療效確切，若聯合中藥口服，則在療效與安全性方面更優[20-21]。

針刺選穴多選取具疏風息風之效的穴位作為主穴。如肢體抽動為主者可選用風池穴，面部口眼抽動者可取太陽穴，喉間異聲、穢語者可用廉泉穴或“咽四針”。畏針情緒明顯者，亦有醫家選用撳針手段進行治療[22-24]。

耳為宗脈之所聚，十二經脈直接入耳或間接絡耳，與各臟腑部位相聯系，從而調節人體生理功能。選穴多集中在肝、神門、心、腎、脾、皮質下。

小兒形神發育具有升發之意，與風之特性相符，故治風亦不可一味妄用重鎮厚味之法，以免礙其生機[25-26]。

2.2??緩解期

緩解期正虛邪戀，伏風、伏痰匿而不發，此時當消伏邪調體質。有研究亦提出此期重在固本培元，以免癥狀反復，藥物應多選滋養之品[27]。

小兒五臟之中脾常不足，腎常虛，嬌肺易傷不易愈，故調體多圍繞此三臟。脾腎兩臟為人體精氣之根本，脾健氣足、腎精充盛則正氣方能夠抗邪、祛邪；肺氣充盛、衛表固攝則可防外邪復引。且脾、肺、腎與機體水液代謝密切相關，三臟虛損，則痰飲易伏難消。健脾運脾可用薏苡仁、茯苓、山藥、芡實、陳皮等品；肺脾同補可用黃芪、太子參、白術、防風等品；補腎益精則可用枸杞、萸肉、龍眼肉等品。

絡脈縱橫網絡于全身，在形態功能方面與微血管、微循環相類[28]。伏邪既潛于絡脈之中，則當佐用通絡之藥物。吳以嶺基于葉天士的“絡以辛為泄”觀點，提出可用風藥以通絡除瘀，輕可憑當歸、川芎等辛味草木風藥活血通絡，重可用蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥搜風通絡祛瘀，亦可借助藤類藥引諸藥達于絡病之所[29-30]。絡虛不榮者可生風、動風，故通絡之余亦當補虛，通補兼施則氣機不滯、正氣不損，正與調補肺脾腎三臟之意相投。

外治則多用艾灸、穴位貼敷等法以調整機體陰陽平衡，改善體質。臨床多用辛散溫藥研末調糊貼敷于背部腧穴，從而達到益氣振陽，平息伏邪之效[31]。小兒臟器輕靈，故此期扶正調體亦多以靈活輕巧為法，恐因一味妄投滋補藥物而致閉門留寇。

3??經驗舉隅

患兒，男，8歲，因“反復抽動伴咽部不適2個月”于2022年6月28日至筆者醫院就診。患兒2個月前與家長吵架爭執后出現口眼部位抽動及咽部不適癥狀，時有喉間不自覺高音調“呵”樣異聲及清嗓行為，且發作漸頻。納寐欠佳，大便秘結，小便無殊。舌紅，苔薄黃，脈滑數。中醫辨病為肝風，辨證為肝風內動，痰熱上擾。治以平肝息風，清熱消痰。遣方：姜半夏6g、陳皮6g、炒柴胡6g、枳殼6g、龍齒15g、生牡蠣15g、煅磁石15g、石菖蒲6g、生白芍10g、桑葚10g、醋龜甲5g、益智仁10g、蟬蛻3g、僵蠶6g、炒黃芩6g、炒雞內金6g，5帖，水煎服，日1劑，分溫2服。另予中醫外治：體針、耳穴壓豆。囑其家長不可在其抽動、異聲發作時過度反應。

2022年7月2日二診：藥后患兒口眼抽動癥狀未再發，咽喉不適感仍有，喉間異聲發作頻次下降。胃納一般，夜寐安，二便正常。舌紅苔薄，脈數。前方加西青果3g，牛蒡子6g，續7帖，服法同前。繼予中醫外治。

2022年7月23日三診：已于當地醫院續前方14帖，訴藥后患兒前癥繼續好轉，偶有夜間遺尿。納寐尚可，大便正常，小便如前述。舌微紅苔薄，脈數。遣方：前方去西青果、牛蒡子，加烏藥6g，溫山藥10g，焦六曲6g，7帖，服法同前。繼予中醫外治。1個月后隨訪，患兒癥狀基本消除，囑其家長注意患兒日常調護。

按語：小兒易受情志激惹，若遇不遂則肝失疏泄，氣郁不發則化火，體內陽氣變動而發為風，風助火勢，火隨風長，循經而上見頭搖抽動；風痰搏結于咽喉，則見咽部不適，異聲時作，頻繁清嗓。方中蟬蛻、僵蠶屬蟲類風藥，既可祛除內外之風，又可入絡搜風，尤善止痙；龍齒、牡蠣、磁石、龜甲四味重鎮之品益腎陰而斂浮陽，安神之余亦清煩熱；柴胡、枳殼梳理氣機，疏散郁熱，通達表里之邪；辛香發散之石菖蒲，走達諸竅而通之，開竅豁痰，醒神益智，與半夏、陳皮相配，化痰力效；桑葚能夠滋補肝腎、生津潤燥，與白芍相配，共取斂陰柔肝、疏筋止痙之意；雞內金健胃消食；益智仁補腎溫脾；因熱象顯著，故加黃芩以強清熱之力。中醫內服外治相配，強化療效。另采取移情易性法，減少患兒情緒狀態。七劑后患兒抽動癥狀較前好轉，但咽喉不利、異聲仍作，故加入西青果、牛蒡子以清利咽喉。三診患兒前癥繼續趨于好轉，咽喉不適基本緩解，故去西青果、牛蒡子。因腎與膀胱互為表里，若腎之氣化功能失常，固攝無權，則膀胱貯尿與排尿功能失司，則見夜間遺尿現象。故加烏藥以補腎氣，山藥調補脾腎，固本培元。此外加用焦六曲以健脾和胃，消食調中。如此，既消未盡之癥，又顧護了肺脾腎三臟，疾病趨于緩解，方藥亦漸轉和緩。后續加強日常調護，顧其正氣，待正氣已復，伏邪消匿，則病癥難以復起。

4??小結

在復雜的社會環境、過重的學習壓力等多種影響因素的干預下，本病患病率呈逐年上升的趨勢，給患兒及家庭帶來痛苦的同時，亦引發了社會各界的探討與關注。既往研究已證實中醫藥治療療效顯著，安全性亦佳，近年亦有不少中西醫結合治療本病的嘗試，其綜合療效約為單純西醫治療的1.23倍[32]。然而小兒用藥、用針服從性欠佳，針對治療TD?的中藥、湯劑的有效成分與藥理機制尚未明確，中醫藥治療方案亦無統一定論，如何制定科學合理且行之有效的多中心、大樣本臨床對照試驗及療效評價研究成為了一大難題，如何更好地發揮中西醫結合治療之優勢亦亟待探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–16）

（修回日期：2023–11–15）

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