基于信息平臺的鏈式管理在全膝關節置換術患者延續護理中的應用效果

金海平,陳姬雅,王蓉蓉,王 薇

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310006;2.浙江大學臺州醫院,浙江臺州 318000

膝關節骨關節炎是中老年人常見的關節疾病,典型癥狀是疼痛、關節僵硬、活動受限等[1]。全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期骨性關節炎的有效方法之一,術后需要長達6個月的康復周期,其康復目標是改善身體機能,包括步行、日常生活能力和膝關節功能等[2-3]。部分患者經過規范的康復治療后仍遺留疼痛、關節功能障礙等[4]。近年來,隨著快速康復外科理念的發展,TKA患者住院時間明顯縮短,因此居家康復的作用越來越重要。傳統的延續護理存在患者很難將康復知識運用到日常生活中、康復鍛煉依從性較差、康復資源不足、缺乏多學科協助等問題,導致TKA術后患者居家康復效果不理想[5]。因此,亟需尋求解決患者居家康復期間的自我管理、監測、醫患精準雙向反饋的平臺管理模式。信息平臺作為一種新興的數字化工具,為TKA患者延續護理中的管理和交流提供了新的解決方案[6]。鏈式管理是指以各個環節為管理對象,以保持每個環節的有效性和連續性為管理目標的管理活動,強調各部門間橫向管理和各部門內部縱向管理相結合,為患者提供連續、動態的交流管理[7]。本研究旨在探究基于信息平臺的鏈式管理在TKA術后患者居家康復中的作用,以期為TKA術后患者的延續護理提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1-12月在浙江省某三級甲等醫院行單側TKA的患者為研究對象。按照入院時間先后順序,將2022年1-6月的患者設為對照組,2022年7-12月的患者設為試驗組。本研究經醫院倫理委員會批準(批件號:K20220611)。納入標準:膝關節骨關節炎符合《骨關節炎診療指南(2018 年版)》的診斷標準[8];初次行單側TKA的患者;患者意識清楚,能正常溝通交流;有智能手機(或家庭照顧者有智能手機)并會使用手機軟件。排除標準:合并有心、腦、肝、腎等重要器官嚴重疾病或惡性腫瘤者;同時行髖關節置換者;伴有精神疾病或認知障礙者;患有影響肢體活動疾病者,如帕金森綜合征、腦卒中后遺癥伴有偏癱者;同時參與其他課題研究者。脫落標準:因各種原因失訪者;中途主動要求退出者;因其他疾病再次入院者。所有參與研究的患者均知情同意、自愿參與,并簽署知情同意書。樣本量計算:使用G*Power 3.1.9.2軟件計算樣本量,使用兩樣本均數比較的樣本量計算方法,效應量0.8,誤差率0.05,功效0.95,計算對照組樣本量為42例,試驗組樣本量為42例,總樣本量為84例,考慮20%失訪率,總樣本量至少需105例。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

實施常規延續護理模式。主管醫生或責任護士在患者出院當天對其進行飲食、服藥、康復鍛煉內容與方式指導及傷口換藥、復診、不良反應等情況的系統宣教,發放健康教育處方單及出院小結。囑患者于出院后1周、1個月、3個月至骨科門診隨訪復查,護士于患者出院后1周、1個月、3個月電話隨訪,隨訪內容包括功能鍛煉、傷口恢復、飲食、服藥等情況。

1.2.2試驗組

1.2.2.1 組建基于信息平臺的鏈式管理團隊

由醫院骨科為主導科室,基于信息平臺及鏈式管理理念[7],組建管理團隊。 由骨科護士長擔任項目總負責人,參與人員包括1名骨科關節組主任、1名骨科專科護士、1名骨科康復師、1名門診康復治療師、1名信息平臺維護及協調溝通工作人員、1名服務中心隨訪工作人員、1名藥劑師和1名換藥室工作人員。各人員職責見表1。

表1 信息平臺的鏈式管理團隊人員職責

1.2.2.2 基于信息平臺的鏈式管理流程

根據鏈式管理理念[7],最高管理層通過主導工序對其相關各個工序實施橫向“遞次”的間接管理,即最高管理層→主導工序→其余工序。本研究的最高管理者為骨科護士長,主導工序為醫務人員(包括醫生、護士、康復師)及輔助科室人員,其余工序為TKA延續護理患者。評估與計劃階段:骨科醫生、康復師及護士對患者進行全面評估,共同制定個性化延續護理方案。骨科醫生在患者出院前對患者進行整體病情評估及關節功能評估,出院當天根據病情提供個體化健康教育處方及宣教出院注意事項,包括并發癥管理、慢性病管理、功能鍛煉方案等;康復師在患者出院前通過康復師手機或電腦端口上傳患者膝關節的活動范圍及傷口恢復情況,并根據患者關節功能恢復情況制定個性化的康復訓練計劃,發送康復訓練方案;護士在患者出院前1 d為患者建立延續護理健康檔案,制定TKA術后健康教育宣教包,內容包括疾病相關知識宣教、飲食指導、用藥指導、術后功能鍛煉、傷口管理、疼痛護理、并發癥(關節僵硬、深靜脈血栓等)護理及自我管理等。執行階段:以居家康復信息平臺為載體,實行線上線下結合的方式。所有患者于出院后1周、1個月、3個月進行線下門診復診,骨科隨訪門診醫生及護士準確評估患者的健康狀況,并根據實際情況調整護理計劃。由康復師進行線上康復訓練指導,包括出院前、出院后每周定期發送康復訓練視頻至患者手機端口,患者根據康復訓練計劃及視頻學習康復內容,患者每周錄制自身的訓練視頻發回,康復師對不規范的動作及時糾正,并連線視頻指導,實時跟蹤康復鍛煉進展。對于通過線上指導康復訓練仍不佳的患者預約至線下骨科門診及康復門診指導訓練。骨科?？谱o士于患者出院后1周、1個月、3個月電話隨訪,指導飲食、傷口換藥、康復訓練、服藥等內容,對患者不良反應如腫脹、疼痛進行指導與健康教育。評估與調整階段:通過基于信息平臺的鏈式管理架構,建立閉環式的管理系統,確?？祻椭委煹倪B續性。醫生、康復師評估患者膝關節功能及傷口,護士評估患者康復鍛煉依從性、活動、服藥等。醫護人員實時了解患者康復治療的進展,對功能鍛煉效果不佳的患者及時調整方案,包括轉診門診康復、增加線上指導頻次等。

1.3 評價指標

1.3.1美國特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)

采用HSS評分評價患者的膝關節功能。HSS評分包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩定性(10分)及減分項目。總分100分,分數越高,表示膝關節功能越好,≥85分為優,70～84分為良,60～69分為中,<60分為差[9]。該量表Cronbach's α系數為0.910。護士于出院后1周、出院后1個月、出院后3個月對患者進行評價。

1.3.2骨科患者功能鍛煉依從性量表

采用譚媛媛等[10]編制的骨科患者功能鍛煉依從性量表測量患者的鍛煉依從性。該量表分為與身體方面相關的鍛煉依從性、與心理方面相關的鍛煉依從性、與主動學習相關的鍛煉依從性3個維度,共15個條目。采用 Likert 5級計分法,1分表示根本做不到,5分表示完全做得到,總分75分,總分<20分為低依從性,20～<55分為部分依從,≥55分為高依從性,分值越高表明功能鍛煉依從性越高。該量表Cronbach's α系數為0.930,內容效度為0.936。護士于患者出院后1周、出院后1個月、出院后3個月對患者進行評價。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入137例患者,因失訪、中途退出或因其他疾病再次入院等原因排除20例,最終對照組共納入59例患者,試驗組共納入58例患者。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者HSS評分比較

重復測量方差分析結果顯示,兩組患者HSS評分的時間效應、組間效應差異有統計學意義(P<0.05),但交互效應差異無統計學意義(P=0.310)。見表3。

表3 兩組患者HSS評分比較

2.3 兩組患者康復鍛煉依從性比較

重復測量方差分析結果顯示,兩組患者康復鍛煉依從性的時間效應、組間效應差異有統計學意義(P<0.05),但交互效應差異無統計學意義(P=0.425)。見表4。

表4 兩組患者康復鍛煉依從性比較 分

3 討論

3.1 基于信息平臺的鏈式管理應用于TKA術后延續護理能促進患者膝關節功能的恢復

對于如何提高TKA患者術后康復效果,目前已提出多種方案。李曉琴等[11]研究借助微信平臺對照顧者進行基于視覺傳達理論的思維導圖式健康教育,能夠顯著提高患者出院后1個月、3個月的HSS評分。本研究為患者提供個體化、連續性、全方位的服務鏈,以信息平臺為載體,通過多學科協作為患者提供線上線下融合的服務,以醫生、護士、康復師的分目標管理,全方位為患者提供全鏈式服務,及時評估患者病情和康復需求,實時調整康復護理計劃,通過優化護理流程、提高團隊協作和個性化的康復指導,將延續護理的不同環節和部門護理任務進行銜接和協同,減少信息傳遞和執行環節的斷裂,確?；颊咴谘永m護理過程中出現的不適癥狀及康復鍛煉問題能夠得到解決,為患者提供全方位、個性化的護理服務,并根據患者的實際情況和需求,量身定制康復指導方案。本研究結果顯示,兩組患者HSS評分的時間效應、組間效應差異有統計學意義(P<0.05)。這說明,通過基于信息平臺的鏈式管理可以促進患者膝關節功能的恢復。

3.2 基于信息平臺的鏈式管理應用于TKA術后延續護理能提升患者康復鍛煉依從性

患者術后居家康復的依從性是康復師以及?？谱o士在患者康復護理方面的一個難題。顧潔等[12]的研究中鏈式管理由門診部護士長、?？谱o士、心內科醫生、神經內科醫生和內分泌科醫生、臨床藥劑師、檢驗師、放射科技師和心理治療師組成的健康教育團隊實施,提高了高血壓患者服藥依從性。本研究基于信息平臺的鏈式管理為TKA術后延續護理提供了更加精細化、個體化的服務,通過個性化計劃、實時監測、多方位的教育與指導以及溝通互動,結果顯示,兩組患者康復鍛煉依從性的時間效應、組間效應差異有統計學意義(P<0.05),說明基于信息平臺的鏈式管理提升了患者康復鍛煉的依從性。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究僅評價了患者短期的膝關節功能,沒有對患者1年及1年以后的膝關節功能進行評估,這是本研究的局限與不足。此外,本研究局限于一家醫療機構,對于更廣泛地推廣和應用基于信息平臺的鏈式管理還需要更多的實踐和研究支持。今后將進行多中心研究,并對納入的患者進行持續隨訪,將基于信息平臺的鏈式管理進行推廣。