以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向構(gòu)建預(yù)算管理體系
——以Z公立醫(yī)院為例

楊正云 王秀珊 趙嵐嵐 巫媛瑩 李明璇

（作者單位：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）

一、研究背景

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院面臨著越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。為有效應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)并實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，公立醫(yī)院需要充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用。文章提出將價(jià)值醫(yī)療理念引入醫(yī)院預(yù)算管理，以助力公立醫(yī)院更好地應(yīng)對(duì)內(nèi)外部環(huán)境的變化，并滿足患者的需求和期望。

價(jià)值醫(yī)療是指通過(guò)比較不同醫(yī)療方案或技術(shù)的成本和效果，為患者提供最具價(jià)值的治療選擇。這種理念強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療決策中綜合考慮患者的需求、醫(yī)生的建議以及經(jīng)濟(jì)資源的消耗，以達(dá)到最佳的醫(yī)療效果。2016年，中國(guó)政府與世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布了《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》的報(bào)告，標(biāo)志著價(jià)值醫(yī)療正式引入中國(guó)。價(jià)值醫(yī)療不僅僅局限于醫(yī)療服務(wù)，還更加重視人民健康的整體性、協(xié)調(diào)性與可實(shí)現(xiàn)性。國(guó)家作出的一系列衛(wèi)生健康重大決策部署都體現(xiàn)了價(jià)值醫(yī)療的核心理念。

全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、優(yōu)化資源配置、控制成本費(fèi)用、績(jī)效考核評(píng)估和加強(qiáng)內(nèi)部控制等方面具有重要作用。為應(yīng)對(duì)內(nèi)外部環(huán)境和需求的不斷變化，公立醫(yī)院需要在預(yù)算管理的整個(gè)過(guò)程中引入價(jià)值醫(yī)療理念，強(qiáng)調(diào)資源配置和成本效益分析，將專科運(yùn)營(yíng)與之對(duì)接，建立以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的預(yù)算管理。文章以Z醫(yī)院的預(yù)算管理實(shí)踐為例，深入剖析公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，并探索改進(jìn)方法和實(shí)施路徑，即通過(guò)促進(jìn)預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、非財(cái)務(wù)指標(biāo)（如患者滿意度、效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)）深度融合，強(qiáng)化預(yù)算對(duì)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)狀況的監(jiān)控，探索三級(jí)預(yù)算管理模式，實(shí)現(xiàn)以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)院資源合理配置，從而有效提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平。

二、Z公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

在實(shí)踐中，我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院仍然采取粗放式管理方式，醫(yī)院各部門各自為政，缺乏整體協(xié)調(diào)性。目前，Z公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問(wèn)題主要有管理層對(duì)全面預(yù)算管理的重視程度不足，制定的預(yù)算管理目標(biāo)與醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略方向存在偏差[1]。

（一）預(yù)算管理理念落后

傳統(tǒng)的預(yù)算管理主要關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，缺乏以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的預(yù)算管理理念，忽視了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，導(dǎo)致Z醫(yī)院在預(yù)算管理方面存在諸多問(wèn)題，包括預(yù)算管理意識(shí)不強(qiáng)、組織體系不完善、預(yù)算管理模式不合理、預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和?？七\(yùn)營(yíng)脫節(jié)，以及業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)缺乏聯(lián)通平臺(tái)等。這些問(wèn)題影響了Z公立醫(yī)院的運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）預(yù)算管理組織體系不完善

當(dāng)前，Z公立醫(yī)院缺乏完善的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，大部分預(yù)算管理工作流于形式，而且預(yù)算管理工作責(zé)任劃分不夠明確，各部門的管理目標(biāo)不一致，導(dǎo)致預(yù)算管理的功能和作用沒(méi)有得到充分發(fā)揮[2]。此外，醫(yī)院的資源配置和消耗以需求為導(dǎo)向，分散在各業(yè)務(wù)管理部門，導(dǎo)致醫(yī)院資源的統(tǒng)籌和把控存在很大局限性，預(yù)算的資源配置作用和戰(zhàn)略導(dǎo)向弱化，存在資源浪費(fèi)與資源短缺并存的情況。

（三）預(yù)算管理模式存在缺陷

Z公立醫(yī)院傳統(tǒng)的預(yù)算管理模式存在缺陷，主要表現(xiàn)為缺乏基于業(yè)財(cái)融合的全面預(yù)算管理模式。傳統(tǒng)的預(yù)算管理往往只注重對(duì)財(cái)務(wù)指標(biāo)的監(jiān)控和評(píng)估，而忽視了非財(cái)務(wù)指標(biāo)的重要性。Z公立醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)行醫(yī)院、職能科室兩級(jí)管理模式，臨床醫(yī)技科室未參與預(yù)算的編制和實(shí)施，導(dǎo)致預(yù)算安排與執(zhí)行存在“兩張皮”現(xiàn)象。臨床醫(yī)技科室重點(diǎn)關(guān)注自身學(xué)科建設(shè)能力的提升，缺乏對(duì)科室全面規(guī)劃的意識(shí)和能力，預(yù)算管理意識(shí)、成本效率意識(shí)尚未建立，這種情況下，業(yè)財(cái)融合存在天然屏障。

（四）預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和?？七\(yùn)營(yíng)脫節(jié)

在傳統(tǒng)的預(yù)算管理中，Z公立醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展、專科運(yùn)營(yíng)與預(yù)算管理往往是分開(kāi)進(jìn)行的，導(dǎo)致資源配置不合理，影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

醫(yī)院年度預(yù)算管理工作目標(biāo)與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略方向出現(xiàn)偏差。在醫(yī)院預(yù)算編制過(guò)程中，部門專項(xiàng)預(yù)算與單位整體預(yù)算脫節(jié)，部門過(guò)多考慮自身利益，而沒(méi)有充分考慮醫(yī)院長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)，致使從部門分項(xiàng)預(yù)算的編制環(huán)節(jié)起就出現(xiàn)與全院整體戰(zhàn)略目標(biāo)存在偏差甚至背離的現(xiàn)象[3]。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門僅編制財(cái)務(wù)收支預(yù)算和專項(xiàng)預(yù)算，重點(diǎn)關(guān)注收支平衡，忽略預(yù)算，未能將當(dāng)前價(jià)值醫(yī)療目標(biāo)與預(yù)算結(jié)合，降本增效仍有較大的空間。這也進(jìn)一步導(dǎo)致預(yù)算編制不科學(xué)，預(yù)算過(guò)程管理和控制弱化。

（五）業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)缺乏聯(lián)通平臺(tái)

目前，Z公立醫(yī)院信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)一體化管理，臨床科室使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System, HIS），醫(yī)技科室使用影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems, PACS）、放射學(xué)信息系統(tǒng)（Radiology Information System, RIS）、企業(yè)識(shí)別系統(tǒng)（Corporate Identity System, CIS），人事部門、資產(chǎn)管理部門、科研管理部門、教育管理部門等管理科室為了實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)均采用獨(dú)立的管理系統(tǒng)，財(cái)務(wù)部門也會(huì)涉及多個(gè)管理系統(tǒng)，如核算、預(yù)算、合同管理、資產(chǎn)管理等系統(tǒng)。各個(gè)部門使用的系統(tǒng)均以滿足本部門的某項(xiàng)業(yè)務(wù)需求為主，系統(tǒng)之間缺乏聯(lián)通，形成了“數(shù)據(jù)孤島”，使得各個(gè)部門的數(shù)據(jù)無(wú)法追溯，無(wú)法聯(lián)通，無(wú)法共享，無(wú)法為決策提供完整的數(shù)據(jù)依據(jù)。而且，財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)多處于經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的末端，無(wú)法形成事前事中控制、事后分析總結(jié)的一體化財(cái)務(wù)管理體系[4]。

三、Z公立醫(yī)院全面預(yù)算管理改進(jìn)方法和實(shí)施路徑

以價(jià)值為導(dǎo)向構(gòu)建預(yù)算管理體系是指以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)期價(jià)值為目標(biāo)，將預(yù)算管理與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、業(yè)務(wù)計(jì)劃和資源分配相結(jié)合，通過(guò)業(yè)財(cái)融合將價(jià)值醫(yī)療目標(biāo)貫穿于預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)督和評(píng)價(jià)的全過(guò)程，以確保價(jià)值醫(yī)療理念得到充分體現(xiàn)。

在業(yè)財(cái)融合視角下，公立醫(yī)院亟待形成全面預(yù)算管理運(yùn)行新機(jī)制。其本質(zhì)上是通過(guò)業(yè)財(cái)融合和智慧管理，構(gòu)建與醫(yī)院戰(zhàn)略對(duì)接和?？七\(yùn)營(yíng)對(duì)接的業(yè)財(cái)融合三級(jí)預(yù)算管理模式。在預(yù)算管理的全過(guò)程中貫徹價(jià)值醫(yī)療理念，注重成本效益分析，建立以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的預(yù)算管理模式，推進(jìn)公立醫(yī)院的三級(jí)全面預(yù)算管理模式實(shí)施。

（一）改進(jìn)方法

轉(zhuǎn)變預(yù)算管理思路，構(gòu)建業(yè)財(cái)融合的預(yù)算管理體系，是醫(yī)院業(yè)財(cái)融合預(yù)算管理的基礎(chǔ)工作。公立醫(yī)院首先要營(yíng)造業(yè)財(cái)融合的氛圍，其次要完善預(yù)算管理組織架構(gòu)，再次要加強(qiáng)制度建設(shè)，最后要建立業(yè)財(cái)部門共同參與的預(yù)算管理模式[5]。醫(yī)院可以將業(yè)財(cái)融合的理念融入預(yù)算管理審批、執(zhí)行、管控、評(píng)價(jià)的全過(guò)程，明確各層級(jí)、各科室、各崗位的職責(zé)、權(quán)限和任務(wù)，并整合業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門的數(shù)據(jù)，為業(yè)務(wù)科室的發(fā)展提供合理化建議，為醫(yī)院的發(fā)展決策提供數(shù)據(jù)支撐。

第一，需要明確價(jià)值醫(yī)療的具體目標(biāo)。例如，在臨床價(jià)值方面，要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、完善服務(wù)流程等；在經(jīng)濟(jì)價(jià)值方面，要降低患者成本、提升資源利用效率等；在社會(huì)價(jià)值方面，要提高患者滿意度、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性等；在創(chuàng)新價(jià)值方面，要強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)學(xué)科能力建設(shè)等。這些目標(biāo)應(yīng)該與醫(yī)院的整體戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)目標(biāo)保持一致，并作為全面預(yù)算編制的基礎(chǔ)。

第二，細(xì)化價(jià)值醫(yī)療目標(biāo)。以價(jià)值為導(dǎo)向的預(yù)算管理體系需要將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具體的預(yù)算指標(biāo)，如收入、成本等財(cái)務(wù)指標(biāo)，以及患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量等非財(cái)務(wù)指標(biāo)，可以細(xì)化為平均住院日、床位使用率、三四級(jí)手術(shù)占比、患者預(yù)約診療率、患者病例組合指數(shù)（Case-Mix Index, CMI）值、患者滿意度、患者投訴率等。這些指標(biāo)應(yīng)該能夠體現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)期價(jià)值，并根據(jù)醫(yī)院的具體情況進(jìn)行權(quán)衡和取舍。

第三，科學(xué)編制預(yù)算，強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)規(guī)劃。建立健全三年項(xiàng)目庫(kù)滾動(dòng)預(yù)算編制機(jī)制，并嚴(yán)格論證，以提高編報(bào)質(zhì)量，有效控制資金進(jìn)出口。納入三年滾動(dòng)項(xiàng)目庫(kù)的預(yù)算專項(xiàng)都必須開(kāi)展項(xiàng)目論證工作。建立規(guī)范統(tǒng)一的項(xiàng)目論證模式，制定統(tǒng)一的論證報(bào)告格式規(guī)范，分類設(shè)置論證專家?guī)烊霂?kù)要求，以避免科室盲目開(kāi)展項(xiàng)目申報(bào)。通過(guò)嚴(yán)控項(xiàng)目論證，有效提升醫(yī)院預(yù)算資金使用效率和精細(xì)化管理水平。

第四，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行和過(guò)程控制。預(yù)算執(zhí)行和過(guò)程控制是實(shí)現(xiàn)以價(jià)值為導(dǎo)向的預(yù)算管理體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要加強(qiáng)對(duì)價(jià)值創(chuàng)造的關(guān)注，建立有效的控制機(jī)制，通過(guò)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行精細(xì)管理和有效協(xié)調(diào)，降低成本、提高效率、優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)價(jià)值最大化，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療設(shè)備、藥品等資源的合理配置和有效利用，避免浪費(fèi)和不必要的支出。同時(shí)，還需要加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管理和預(yù)警，防范不確定因素對(duì)預(yù)算執(zhí)行的影響。

第五，搭建跨部門協(xié)作機(jī)制。加強(qiáng)業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門之間的溝通和協(xié)作，確保預(yù)算編制過(guò)程中充分考慮價(jià)值醫(yī)療目標(biāo)。財(cái)務(wù)部門可提供預(yù)算編制的方法和技巧，業(yè)務(wù)部門可提供醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)和需求，共同推動(dòng)價(jià)值醫(yī)療理念在全面預(yù)算編制中的體現(xiàn)。

第六，建立以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的預(yù)算管理考核機(jī)制。通過(guò)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的考核和分析，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)，持續(xù)作出改進(jìn)。在預(yù)算管理過(guò)程中，要不斷收集反饋意見(jiàn)，評(píng)估預(yù)算與價(jià)值醫(yī)療目標(biāo)的符合程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以解決。同時(shí)，要關(guān)注價(jià)值醫(yī)療領(lǐng)域的新動(dòng)態(tài)和新趨勢(shì)，不斷優(yōu)化全面預(yù)算編制的流程和方法，以更好地實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的目標(biāo)。

以價(jià)值為導(dǎo)向構(gòu)建預(yù)算管理體系已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要趨勢(shì)。通過(guò)以價(jià)值為導(dǎo)向的預(yù)算管理，醫(yī)院可以更好地實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，提升綜合競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)更好地應(yīng)對(duì)外部環(huán)境影響和內(nèi)部管理難度增加帶來(lái)的挑戰(zhàn)，為醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展提供有力保障。

（二）實(shí)施路徑

1.健全預(yù)算管理組織架構(gòu)

醫(yī)院預(yù)算管理不再局限于醫(yī)院財(cái)務(wù)規(guī)劃，而是醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要保障，需要站在全局高度構(gòu)建組織架構(gòu)。建立以“醫(yī)院黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子、運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)（下設(shè)運(yùn)營(yíng)管理部）和預(yù)算管理委員會(huì)（下設(shè)預(yù)算管理牽頭部門）”為主體的架構(gòu)（見(jiàn)圖1），在新的組織架構(gòu)中，醫(yī)院黨委將發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用，確保預(yù)算管理工作與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)保持一致。行政領(lǐng)導(dǎo)班子承擔(dān)主要責(zé)任，從醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的角度出發(fā)，指導(dǎo)預(yù)算管理工作的實(shí)施。運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)作為預(yù)算管理的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，下設(shè)運(yùn)營(yíng)管理部具體負(fù)責(zé)預(yù)算編制、執(zhí)行與績(jī)效監(jiān)控等工作。預(yù)算管理委員會(huì)承擔(dān)預(yù)算管理的決策機(jī)構(gòu)角色，對(duì)醫(yī)院的預(yù)算管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。該委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理牽頭部門，負(fù)責(zé)具體的預(yù)算編制、審批和調(diào)整工作。

圖1 預(yù)算管理組織架構(gòu)圖

通過(guò)健全組織架構(gòu)，進(jìn)一步強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、行政負(fù)主責(zé)、各職能部門分工協(xié)作的管理模式，使預(yù)算管理工作更加科學(xué)、規(guī)范和有效，為醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)提供有力支撐。

2.強(qiáng)化制度體系建設(shè)

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，規(guī)范資金使用，提高資金使用效益，優(yōu)化資源配置。為真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算管理，需要建立一套完整的預(yù)算管理制度體系（見(jiàn)圖2），包括預(yù)算管理組織架構(gòu)、預(yù)算管理制度、預(yù)算管理考核辦法等。有條件的醫(yī)院還可量身定制契合醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)際的年度預(yù)算管理工作方案，一年一制定，一年一調(diào)整，根據(jù)醫(yī)院總體規(guī)劃、業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃、年度重點(diǎn)工作和中心任務(wù)以及專項(xiàng)建設(shè)情況等編制醫(yī)院年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。

3.以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向進(jìn)行預(yù)算管理

基于價(jià)值醫(yī)療理念，深度融合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，構(gòu)建年度重點(diǎn)預(yù)算指標(biāo)體系，按照上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)分解的程序，形成醫(yī)院整體收支績(jī)效目標(biāo)與各預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)編制年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，將所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核。

（1）在戰(zhàn)略導(dǎo)向模式下采用三級(jí)預(yù)算編制模式。預(yù)算管理部門牽頭組織擬訂年度重點(diǎn)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)。在年度預(yù)算編制之前，基于問(wèn)題導(dǎo)向、歷史數(shù)據(jù)分析、醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院績(jī)效考核要求等，擬定年度重點(diǎn)監(jiān)控運(yùn)營(yíng)指標(biāo)并分析提出預(yù)算目標(biāo)建議值。按照醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院年度工作重點(diǎn)和中心任務(wù)以及專項(xiàng)建設(shè)情況，綜合考慮近年預(yù)算執(zhí)行情況、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等因素，科學(xué)測(cè)算編制收入預(yù)算；根據(jù)業(yè)務(wù)活動(dòng)需要和可能，編制支出預(yù)算。各級(jí)預(yù)算分工如下。

三級(jí)預(yù)算編制：各部門、各科室根據(jù)科室業(yè)務(wù)與職責(zé)分工，業(yè)務(wù)科室根據(jù)年度預(yù)算目標(biāo)細(xì)化年度工作計(jì)劃，確定科室年度工作計(jì)劃和實(shí)施方案，科學(xué)編制科室年度收支預(yù)算。

二級(jí)預(yù)算編制：各歸口管理部門根據(jù)職責(zé)分工，組織開(kāi)展本部門歸口管理相關(guān)業(yè)務(wù)的收入與支出預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整和分析等相關(guān)工作。

一級(jí)預(yù)算編制：預(yù)算管理牽頭部門對(duì)各歸口管理部門提交的年度預(yù)算資料進(jìn)行匯總分析，經(jīng)預(yù)算管理牽頭部門審議后逐級(jí)上報(bào)。

（2）預(yù)算審批。經(jīng)審批的醫(yī)院預(yù)算是控制醫(yī)院日常業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的依據(jù)和衡量其合理性的標(biāo)準(zhǔn)。

（3）預(yù)算執(zhí)行。公立醫(yī)院各部門根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的支出預(yù)算組織實(shí)施預(yù)算執(zhí)行相關(guān)工作，嚴(yán)格控制各項(xiàng)開(kāi)支。預(yù)算歸口管理部門分解細(xì)化業(yè)務(wù)預(yù)算目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院審議通過(guò)的年度重點(diǎn)監(jiān)控運(yùn)營(yíng)指標(biāo)預(yù)算目標(biāo)值，制訂年度工作方案，細(xì)化分解各項(xiàng)指標(biāo)并逐級(jí)下達(dá)，確保落實(shí)到具體業(yè)務(wù)科室，明確責(zé)任崗位與分工。各科室根據(jù)年度預(yù)算目標(biāo)，明確責(zé)任崗位和具體責(zé)任人，按預(yù)算執(zhí)行。

（4）預(yù)算監(jiān)控與調(diào)整。醫(yī)院定期開(kāi)展預(yù)算執(zhí)行與績(jī)效目標(biāo)執(zhí)行分析，預(yù)算管理部門、歸口管理部門與各業(yè)務(wù)科室定期開(kāi)展預(yù)算執(zhí)行與績(jī)效目標(biāo)執(zhí)行分析工作，及時(shí)采取糾偏措施，積極推動(dòng)實(shí)現(xiàn)年度預(yù)算目標(biāo)。

（5）預(yù)算執(zhí)行結(jié)果考核。公立醫(yī)院制定績(jī)效考核辦法，對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行、成本控制以及業(yè)務(wù)工作等情況進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)，并將結(jié)果作為對(duì)醫(yī)院決策和管理層進(jìn)行綜合考核、實(shí)行獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)。

4.運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)智慧預(yù)算管理

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用信息化手段，建立健全涵蓋預(yù)算申報(bào)、預(yù)算編制審批、預(yù)算分解下達(dá)、預(yù)算執(zhí)行控制、預(yù)算執(zhí)行結(jié)果分析考核、預(yù)算績(jī)效目標(biāo)考核評(píng)價(jià)等全面預(yù)算管理活動(dòng)的信息系統(tǒng)。

（1）完善預(yù)算管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)檔案。人員檔案、資產(chǎn)存量、合同檔案等基礎(chǔ)信息是年度預(yù)算編制和資金需求測(cè)算的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)檔案信息化板塊建設(shè)。

（2）基于預(yù)算項(xiàng)目全生命周期管理，通過(guò)信息化手段嵌入相應(yīng)的預(yù)算控制規(guī)則。預(yù)算項(xiàng)目是預(yù)算管理的基本單元，公立醫(yī)院全部預(yù)算支出應(yīng)當(dāng)分類分級(jí)，以預(yù)算項(xiàng)目的形式納入醫(yī)院預(yù)算管理項(xiàng)目庫(kù)，實(shí)行預(yù)算項(xiàng)目全生命周期管理。

預(yù)算編制階段：由業(yè)務(wù)科室根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和科室業(yè)務(wù)需要，科學(xué)合理測(cè)算年度業(yè)務(wù)工作量，并根據(jù)工作量編制相應(yīng)的人員、設(shè)備、耗材、藥品、場(chǎng)地修繕改造、信息化建設(shè)等相關(guān)支出，形成相應(yīng)的人員類、運(yùn)轉(zhuǎn)類和特定目標(biāo)類等預(yù)算項(xiàng)目信息，通過(guò)預(yù)算管理系統(tǒng)提交項(xiàng)目預(yù)算資料至各個(gè)預(yù)算歸口管理科室。預(yù)算歸口管理科室針對(duì)各個(gè)業(yè)務(wù)科室提出的預(yù)算需求，一是分析歷史數(shù)據(jù)和存量數(shù)據(jù)，如分析現(xiàn)有人力效率、人力成本與科室新增人員預(yù)算需求的匹配性和合理性；分析現(xiàn)有資產(chǎn)運(yùn)行效益與科室新增設(shè)備購(gòu)置需求的關(guān)聯(lián)性和匹配性。二是基于預(yù)算管理系統(tǒng)審核業(yè)務(wù)科室提交的預(yù)算項(xiàng)目資料的完整性、準(zhǔn)確性等。經(jīng)預(yù)算歸口管理科室分析、審核論證、匯總，形成各預(yù)算歸口業(yè)務(wù)預(yù)算提交至全面預(yù)算管理辦公室。全面預(yù)算管理辦公室通過(guò)信息系統(tǒng)設(shè)置相關(guān)預(yù)算統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析報(bào)表，綜合測(cè)算平衡，經(jīng)全面預(yù)算管理委員會(huì)和醫(yī)院決策程序?qū)徟?，上?bào)上級(jí)部門。

預(yù)算批復(fù)階段：根據(jù)上級(jí)部門預(yù)算批復(fù)的結(jié)果，全面預(yù)算管理辦公室通過(guò)預(yù)算管理系統(tǒng)將預(yù)算金額下達(dá)至各預(yù)算歸口管理科室和各業(yè)務(wù)科室。

預(yù)算執(zhí)行階段：預(yù)算歸口管理辦公室、全面預(yù)算管理辦公室通過(guò)預(yù)算管理信息系統(tǒng)，開(kāi)展月度、季度及年度預(yù)算執(zhí)行分析，實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算績(jī)效目標(biāo)值實(shí)時(shí)監(jiān)控考核。

（3）通過(guò)預(yù)算管理信息系統(tǒng)嵌入預(yù)算控制規(guī)則，實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況并發(fā)布預(yù)警信息。從報(bào)銷源頭規(guī)避無(wú)預(yù)算、超預(yù)算的支出。

（4）強(qiáng)化信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，完善數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控分析。通過(guò)將預(yù)算管理系統(tǒng)、賬務(wù)核算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)和物資管理系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，提取醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展數(shù)據(jù)、物資耗用數(shù)據(jù)、收費(fèi)數(shù)據(jù)、賬務(wù)處理數(shù)據(jù)等，夯實(shí)預(yù)算項(xiàng)目全流程全周期數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)，為進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算編制、提供預(yù)算項(xiàng)目支出標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算依據(jù)和成本效益分析數(shù)據(jù)提供信息來(lái)源。

四、Z公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐效果

Z公立醫(yī)院以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向，基于業(yè)財(cái)融合的管理模式，針對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，結(jié)合預(yù)算管理的實(shí)際情況，制定年度預(yù)算指標(biāo)并細(xì)化分解，明確責(zé)任并落實(shí)到具體科室和人員，充分調(diào)動(dòng)了職能科室預(yù)算管控的主觀能動(dòng)性。實(shí)施的措施重點(diǎn)包括六個(gè)方面：一是降低藥占比；二是有效控制耗占比；三是壓縮存貨規(guī)模，降低藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率；四是加強(qiáng)應(yīng)付賬款管理；五是加強(qiáng)采購(gòu)價(jià)格管理；六是增加平臺(tái)科室投入，打破醫(yī)療平臺(tái)瓶頸。通過(guò)這些措施，Z醫(yī)院不僅實(shí)現(xiàn)了降本增效的目標(biāo)，還形成了良好的預(yù)算管理機(jī)制。

一是優(yōu)化了預(yù)警機(jī)制。通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算執(zhí)行管理，對(duì)不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目在預(yù)算管理系統(tǒng)設(shè)置預(yù)警提醒，有效提高了科室預(yù)算管控的自覺(jué)性和主動(dòng)性。

二是健全了預(yù)算控制機(jī)制。通過(guò)預(yù)算管理流程表單化、信息化，強(qiáng)化預(yù)算管理各個(gè)環(huán)節(jié)，更好地跟蹤和監(jiān)控預(yù)算的執(zhí)行情況，能夠更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。通過(guò)加強(qiáng)預(yù)算、賬務(wù)、資產(chǎn)和HIS系統(tǒng)的對(duì)接，以及數(shù)據(jù)共享和分析，實(shí)現(xiàn)了更快獲取預(yù)算管理所需的數(shù)據(jù)和信息，提高了快速反應(yīng)能力，能夠及時(shí)了解和控制預(yù)算支出，掌握預(yù)算和資產(chǎn)配置的關(guān)聯(lián)情況，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理決策提供了即時(shí)數(shù)據(jù)支持。

三是完善了預(yù)算分析考核機(jī)制。通過(guò)全面考核收支預(yù)算的編制、執(zhí)行與調(diào)整以及項(xiàng)目績(jī)效等預(yù)算管理各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院加強(qiáng)了預(yù)算管理，促使各科室提高了預(yù)算自主管控意識(shí)。各科室對(duì)收支預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和執(zhí)行過(guò)程中存在的主要問(wèn)題及其原因、采取的措施及落實(shí)情況進(jìn)行深入分析，形成了預(yù)算執(zhí)行季度、半年度和年度報(bào)告等，針對(duì)存在的問(wèn)題提出了有效的解決建議。

五、公立醫(yī)院的發(fā)展建議

（一）完善全面預(yù)算管理戰(zhàn)略目標(biāo)

全面預(yù)算管理應(yīng)以公立醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，確定預(yù)算管理目標(biāo)，將戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)量化。首先，運(yùn)用戰(zhàn)略地圖層層分解目標(biāo)，明確醫(yī)院內(nèi)部各單位的具體職責(zé)，并將其納入績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。其次，從戰(zhàn)略目標(biāo)融入預(yù)算管理的程度、績(jī)效考核指標(biāo)和質(zhì)量控制要求融入預(yù)算管理的程度、預(yù)算管理流程的標(biāo)準(zhǔn)化程度、預(yù)算管理的信息化程度、預(yù)算管理與內(nèi)部控制要求的融合程度、預(yù)算管理與核心業(yè)務(wù)的融合程度多個(gè)維度對(duì)預(yù)算管理開(kāi)展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。最后，建立預(yù)算考核制度，通過(guò)對(duì)全面預(yù)算管理的合理性、準(zhǔn)確性和可執(zhí)行性的科學(xué)考評(píng)，加大醫(yī)院預(yù)算管理力度，促使各科室增強(qiáng)預(yù)算管控意識(shí)，并提出有效的管理建議和措施。公立醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃最終通過(guò)預(yù)算考核落實(shí)結(jié)果運(yùn)用，并對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后運(yùn)用到下一年度預(yù)算編制工作中。

（二）創(chuàng)新智慧預(yù)算信息化管理

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院為提升核心競(jìng)爭(zhēng)力，首先可以通過(guò)智慧預(yù)算信息化建設(shè)，以信息化為手段，探索公立醫(yī)院年度預(yù)算臨床專科指標(biāo)，完善公立醫(yī)院預(yù)算管理指標(biāo)體系。其次，可以通過(guò)智慧預(yù)算信息化建設(shè)，運(yùn)用價(jià)值醫(yī)療的理念，協(xié)同多部門充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用，將價(jià)值醫(yī)療理念融入預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)科學(xué)編制預(yù)算，合理控制預(yù)算，充分發(fā)揮資源配置的作用，為預(yù)算績(jī)效管理奠定基礎(chǔ)。再次，可以通過(guò)智慧預(yù)算信息系統(tǒng)，落實(shí)三級(jí)預(yù)算編制，將預(yù)算編制各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)融入業(yè)務(wù)管理，解決預(yù)算與戰(zhàn)略脫節(jié)、預(yù)算與業(yè)務(wù)脫節(jié)、預(yù)算編制不科學(xué)、預(yù)算監(jiān)督不到位等問(wèn)題，優(yōu)化公立醫(yī)院預(yù)算管理模式，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與?？七\(yùn)營(yíng)相結(jié)合。