林玉珍 溫苑明 張美雪 馮淑誼

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.019

【摘要】 目的 探討臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）聯合改良截石位在小兒先天性巨結腸術中的應用效果。方法 選取廣州市婦女兒童醫療中心98例先天性巨結腸患兒，隨機分為觀察組與對照組，各49例。圍術期觀察組實施CNP，對照組實施常規護理，比較術后恢復情況、并發癥發生率和護理滿意度。結果 觀察組疼痛評分、呼吸頻率、心率、進食時間、排氣時間、灌腸時間、灌腸天數、并發癥發生率低于對照組，肛門功能評分、治愈率、護理滿意度與知識掌握情況高于對照組（P＜0.05）。結論 CNP聯合改良截石位應用于小兒先天性巨結腸手術中，能有效改善患兒腸道功能，促進軀體恢復，降低并發癥發生率，安全可靠，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 臨床護理路徑；改良截石位；先天性巨結腸

文章編號：1672-1721（2024）03-0059-04? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.72

先天性巨結腸是結腸末端腸壁肌間神經結缺如或發育不全導致腸管持續性痙攣，引起慢性腸梗阻，腸壁肥厚而擴張，臨床表現為腹脹、便秘、營養不良、消瘦等，嚴重影響患兒生長發育^[1]。隨著我國二孩政策的開放，該病發病率逐年上升，應盡早行切除擴張結腸及無神經節細胞腸段手術，但術后易發生切口感染及小腸結腸炎等并發癥，同時患兒年齡小、耐受力差，易給患兒造成心理創傷，有效的護理對提高手術效果、加快術后恢復具有重要意義。臨床路徑（clinical pathway，CP）起源于20世紀的美國，是在遵循醫學原則的基礎上針對某一特定疾病建立的一整套新型的、標準化的醫療模式與醫療程序，具有縮短住院時間，使診療、護理有序，提高護理質量等優點，臨床已廣泛采用和推廣^[2]。本研究在借鑒國內外護理經驗和臨床護理路徑相關應用基礎上，采集了98例需進行腹腔鏡Soave根治術的先天性巨結腸患兒的數據樣本，圍術期分別給予常規護理及CNP，觀察護理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3—12月廣州市婦女兒童醫療中心98例小兒外科先天性巨結腸患兒，術后均病理證實，隨機分為觀察組與對照組，各49例。2組資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已經廣州市婦女兒童醫療中心醫學倫理委員會批準，患兒家屬均知情并簽署知情同意書。

納入標準：均有胎糞排出延遲、腹脹、頑固性便秘、發育遲緩、營養不良等表現；符合手術指征。

排除標準：合并惡性腫瘤；合并免疫性疾病；肝、肺、腦等器質性病變；合并心臟疾病、糖尿病、血液疾病等；合并全身急慢性感染。

1.2 護理方法

對照組圍術期給予常規護理，包括知識講解、創建溫馨環境、指導飲食、監測導管等。觀察組實施CNP，具體內容如下。

1.2.1 CNP建立

成立護理路徑小組，由科主任、護士長、主管醫師和責任護士組成，對相關人員進行臨床路徑相關知識培訓。制定臨床護理路徑表，根據患兒具體病情特點合理設計每天護理路徑，橫軸為時間，縱軸為護理措施，以時間為順序實施各項護理措施，實施全程、連續性護理。在護理措施下方標注護理目標和達到目標時間，已執行護理措施畫“√”，未執行的畫“×”，根據標識對病情變化進行記錄。

1.2.2 CNP執行

醫護、患兒家長各執一份臨床護理路徑表，責任護士嚴格實施表中的護理工作，如果有變動則詳細記錄并分析原因。每日護理服務完成后與患兒家長核對，雙方確認簽字，交護士長審核。患兒出院時發放滿意度調查表與康復訓練指導手冊。

1.2.3 質量控制

責任護士為護理工作的主要實施者，護士長管理護理工作，負責觀察治療、護理情況，并對護理措施進行評估。每天堅持落實CNP以及評價分析實施效果，定期舉行會議，設立現場檢查員，保證研究資料的完整性、真實性、可靠性。

1.2.4 臨床護理路徑表

術前1～3 d，營養支持。先天性巨結腸患兒常消瘦、營養不良、身體抵抗力差，給予患兒含有豐富維生素和蛋白質的易消化食物，改善其營養狀況。加強訪視，避免患兒哭鬧消耗體力。完善常規檢查和專項檢查，使用質量分數為0.9%氯化鈉注射液100～150 mL/kg灌腸清便處理，確保腸道清潔^[3]，降低感染風險，若患兒出現乏力、疲勞等癥狀立即終止灌腸。介紹醫院環境，提供安靜、整潔、舒適的環境，保持病房空氣流通，溫濕度適宜，避免強光和噪聲刺激。冬春時節注意避寒保暖，避免外邪入侵。病房內放置玩具，鼓勵患兒參加感興趣的游戲和活動，使患兒更快地適應住院生活。引導患兒合理安排日常生活，早睡早起，隨時注意體溫變化。進行戶外活動，勞逸結合，增強身體抵抗力，避免感冒。心理疏導，緩解負性情緒，及時給予患兒表揚和鼓勵，向家屬介紹病情、治療方法，告知患兒積極配合才能達到治療效果。術前宣教，加強術前訪視，講述手術相關知識、手術流程、注意事項等，提高患兒信任度和依從性，積極配合治療。

手術當天，鼓勵患兒，安撫患兒，使患兒堅定信心。手術完成后，做好交接工作，指導體位，避開麻醉部位，讓患兒充分體息。

術后1～2 d，密切監測患兒生命體征，觀察面色、肛周滲液、排便、排氣情況，發現異常及時匯報。術后協助患兒取蛙式仰臥位，約束下肢外展，支架撐起蓋被，使會陰充分顯露、通風，保持干燥。定時檢查患兒手術創口和身體狀況，采取平臥位姿勢，約束下肢活動。定時檢查胃腸減壓管、導尿管是否通暢，排出物有無出血，妥善固定管道，避免脫落、牽拉、扭曲。術后切口易污染，要按時清洗肛周，保持清潔干爽，及時更換床單、被褥、衣服，防止肛周皮膚糜爛^[4]。肛門排氣后可以飲水，進食高熱量易消化的半流質食物。疼痛護理，轉移注意力、聽輕音樂等，降低患兒疼痛感，必要時遵醫囑服用鎮痛藥物。管道護理，患兒年齡小，對引流管缺乏保護意識，要妥善固定各個管道，維持管道通暢，定期檢查有無移位、脫落、受壓等情況，記錄導管引流液形狀、顏色等，發現異常及時處理。用藥護理，引導患兒合理用藥，可以加蜂蜜減少藥物苦澀感，采取少量多次的喂藥方法，緩解患兒抵觸情緒，充分發揮藥物作用。嚴格按醫囑服藥，隨時注意藥物不良反應，如胃腸不適、惡心嘔吐、食欲減退、頭暈、倦怠、記憶力減退、思維遲鈍等。預防感染，做好病房環境衛生工作，注意患兒個人衛生，保持被褥柔軟、干凈。引導患兒下床活動，循序漸進增加活動量，幫助患兒改善體質，提高機體抵抗力。

術后3～5 d，逐步過渡到正常飲食，遵循“飲食有節，定時定量”的原則，制定飲食計劃，提供高蛋白、高維生素、無渣的飲食，比如蛋類、豆類、魚、蔬菜、谷物和水果，少食多餐，避免高油脂、生冷、辛辣刺激等食物；避免食用紅薯、土豆、糯米等脹氣食物^[5]。適當增加飲水量，可食用紅棗粥、栗子粥、粳米粥、瘦肉湯等，提高機體抵抗力，減少感冒、感染的發生。術后給予患兒靜脈營養支持，待胃腸蠕動后方可喂養，少食多餐，經常翻身、活動，促進胃腸蠕動，輔助消化。心理護理，認真觀察患兒情緒狀態，建立良好的護患關系，和藹溝通，多表揚和鼓勵，通過撫摸、微笑、照顧，使患兒對醫護人員充滿信任感，積極主動配合家長和醫生，保持愉快的心情，避免哭鬧。家庭護理，樹立戰勝疾病的信心，讓患兒積極主動地配合醫生治療。居室環境保持安靜，作息時間要規律，給予患兒心理支持，鼓勵患兒參加感興趣的游戲和活動，轉移注意力，放松心態^[6]。鍛煉身體，增強機體免疫力，預防感染，按時按量服藥，防止少服、漏服或多服，注意不良反應及處理方法。預防并發癥，評估患兒身體狀況及護理風險，指導患兒家屬配合護理，適當的喂養，安撫情緒，觀察并發癥等，避免吻合口感染、肛周皮炎等并發癥發生，預防小腸結腸炎，做好術前腸道準備工作，加強病情觀察，補充體液和營養。術后禁止劇烈運動，避免吻合口瘺發生。引流糞便過程中，及時用質量分數為0.9%的氯化鈉注射液清洗，用紅外線烤燈烘干^[7]，密切觀察肛周有無局部紅腫、破潰等改變，每日清潔肛周，學會擴肛，逐漸恢復肛門括約肌功能，定時排便，預防感染。擴肛護理，術后2周開始擴肛，先涂抹潤滑油，從最小號擴肛器開始，擴肛至感覺到阻力或有少量出血。術后第1個月每天需進行擴肛，術后2個月改為 3次/2 d，術后3個月改為 1次/4 d，遞減式擴肛，直至腸吻合瘢痕軟化平整，排便成形^[8]。

出院前1 天進行出院指導，出院后繼續遵醫囑服藥，定期復查腹部彩超，注意休息，病情發生變化及時就診。保證患兒飲食衛生、安全，勤剪指甲，飯前飯后洗手。氣溫改變及時增減衣物，積極開展戶外鍛煉避免感冒，降低感染概率。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標及評價標準如下。（1）治療效果包括疼痛評分、治愈率、呼吸頻率、心率等。疼痛數字化評估量表（numeric rating scales，NRS）評分，無痛為0分，輕微疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，劇痛為10分。健康知識掌握情況，采用自擬量表評估，總分100分，分為掌握（＞80分）、部分掌握（60～80分）和未掌握（＜60分）3個等級，分數越高表明掌握程度越好。（2）恢復情況包括進食時間、排氣時間、住院時間、灌腸時間、灌腸天數和肛門功能評分。肛門功能評分，評價排便次數、腹脹、大便失禁，得分范圍為0～8分，得分越高表明肛門功能越好。（3）并發癥發生情況，包括肛周皮炎、吻合口感染、腸梗阻、吻合口瘺、小結腸炎等。（4）護理滿意度。自擬護理滿意度調查表，分為非常滿意、一般滿意和不滿意3個等級，總滿意度=（非常滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患兒恢復情況比較

觀察組進食時間、排氣時間、灌腸時間、灌腸天數均少于對照組，肛門功能評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患兒治療效果比較

觀察組疼痛評分、呼吸頻率、心率均低于對照組，知識掌握情況、治愈率高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 2組患兒并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 2組患兒護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

先天性巨結腸是小兒常見的先天性腸道發育畸形，男性發病率高于女性^[9]。外科手術是最為有效的治療方法，但是術后吻合口感染、肛周皮炎感染發生率較高，影響患兒恢復，規范的護理有助于提高患兒術后治療效果。

CNP是針對某一單病種的診斷、治療與康復護理的標準化診療模式，是一種跨學科、綜合性、深化整體的護理模式。該護理模式在特定的時間范圍內實施特定的護理內容，使護理活動標準化和程序化，能夠有效指導護理人員有預見性地、積極主動地開展護理工作，加強醫護人員之間的合作，持續改進護理措施，提高護理工作質量，促進患者康復，合理應用醫療資源^[10]。（1）CNP知識教育使家長對疾病更加了解，家長知識掌握程度越高越能更好地配合治療護理工作，有效促進患兒康復^[11]。（2）飲食護理。術前給予配方奶粉、葡萄糖液，增強患兒抗病能力，降低感染風險。（3）心理護理。患兒年齡小，耐受性差，對刺激敏感，合作性差，尊重關愛患兒，及時給予患兒心理疏導，提高患兒治療依從性，促進患兒早日康復。（4）體位護理、擴肛護理、管道護理等，維持會陰干燥，維持管道清潔通暢，降低感染風險^[12]。（5）術后肛周處理。放置橡膠引流管，可避免創面及肛周污染。定期用質量分數為0.9%的氯化鈉注射液清潔，預防肛周皮炎發生，觀察組患兒的并發癥發生率明顯低于對照組。（6）術后排氣減壓，滯留肛門管排便。愈合前避免擴肛和灌腸，待腸管恢復收縮蠕動功能，給予開塞露幫助排便，增加腸管收縮能力。（7）預防小腸結腸炎發生，及時清理肛周皮膚，以防皮膚潮紅、潰爛。觀察腹脹情況，進行持續有效的擴肛。（8）CNP中醫患溝通順暢，關系融洽，減少了醫患糾紛，提高了護理效果，提高治愈率。

本研究顯示，觀察組疼痛評分、呼吸頻率、心率、進食時間、排氣時間、灌腸時間、灌腸天數、并發癥發生率低于對照組，肛門功能評分、治愈率、護理滿意度與知識掌握情況高于對照組（P＜0.05）。表明CNP有助于促進患兒術后恢復，減少肛周皮炎等并發癥的發生，改善預后，提高了患兒的治療依從性、配合度，促進患兒康復，有效減少或避免醫療糾紛，保障醫療工作順利開展。

綜上所述，CNP聯合改良截石位在先天性巨結腸患兒術后護理，可提高患兒的治療依從性，有效減少并發癥，減輕患兒疼痛感，提高肛門功能恢復效果，加快術后恢復，值得臨床推廣。

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（編輯：郭曉添）

作者簡介：林玉珍，女，本科，主管護師。