黃芪桂枝五物湯聯合沙丁胺醇治療緩慢性心律失常64例臨床療效及對動態心電圖和心臟功能的影響

張成成，王娜，王慶凱

作者單位：河北省滄州中西醫結合醫院心血管病科，河北 滄州061000

緩慢性心律失常是以心率較緩慢為特征的疾病，主要由房室結病變或心臟竇房結引起，臨床常表現為心悸、胸悶等癥狀，嚴重影響病人生命健康［1-2］。目前，安裝心臟起搏器是臨床治療此類病人的最有效手段，但其價格昂貴且存在一定手術風險，臨床應用受限。藥物治療多采用阿托品、腎上腺素等西藥為主，雖可緩解一定臨床癥狀，但其長期使用不良反應較多［3］，因此亟需尋求更加優化的治療方案［4］。近年來中醫藥在緩慢性心律失常中應用較多，且取得一定成就。黃芪桂枝五物湯來源于《金匱要略》，具有溫經通脈、散寒通痹之功效。黃芪桂枝五物湯主要由黃芪、桂枝等藥物組成，具有益氣溫經、和血通痹之功效，已在類風濕關節炎、藥物導致神經毒性等多種疾病中廣泛應用［5-6］，但鮮有將黃芪桂枝五物湯用于治療緩慢性心律失常這類病人的研究報道。基于此，本研究特探討黃芪桂枝五物湯治療緩慢性心律失常的臨床療效，旨在提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省滄州中西醫結合醫院于2019年6月至2022年6月收治的128例緩慢性心律失常病人，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各64例。對照組和觀察組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經河北省滄州中西醫結合醫院倫理委員會審核批準（批號2019062），病人或其近親屬知情并同意。

表1 緩慢性心律失常128例一般資料比較

1.2 診斷標準 中醫根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］中關于陽虛血瘀證型，主癥：心悸、胸悶、畏寒肢冷；次癥：頭暈耳鳴、氣短乏力、胸部刺痛、面色蒼白、唇色紫黯、眩暈或黑蒙；舌脈：舌質黯或有瘀斑、舌體胖，苔白脈沉遲或沉澀。符合主癥1～2項，次癥2～3項，結合舌脈即可診斷。西醫根據《內科學》［7］中房室傳導阻滯（Ⅰ度：每個P波后伴有相應的QRS波群，PR間期延長＞0.2 s；Ⅱ度Ⅰ型：心室漏波前P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短，直至一個P波受阻無法下傳心室）、病態竇房結綜合征（根據竇房結的功能衰竭，表現為以下的一項或幾項：①竇性停搏；②竇房傳導阻滯；③顯著而持續的竇性心動過緩）、竇性心動過緩（心電圖P波具有竇性心律的特點；PR間期＞0.2 s的Ⅰ型房室傳導阻滯）等疾病相關內容進行診斷。

1.3 納入、排除與剔除標準 納入標準：（1）受試者均符合上述西醫、中醫診斷標準；（2）年齡18～80歲；（3）病人無安裝心臟起搏器的意愿，且簽署知情同意書。

排除標準：（1）惡性腫瘤、神經和血液系統疾病病人；（2）重要臟器功能不全者；（3）伴有急性心肌梗死者；（4）由電解質紊亂、甲狀腺功能障礙、藥物導致的緩慢性心律失常者；（5）哺乳期或妊娠期婦女伴心律過緩者；（6）藥物過敏者；（7）已安裝心臟起搏器者；（8）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級者；（9）心室停搏時間≥3 s者。

剔除標準：（1）未按照制定的計劃或要求完成臨床治療者；（2）因其他原因提前退出者；（3）出現嚴重不良反應停藥超過24 h者。

1.4 治療方法 對照組：予以沙丁胺醇片（哈藥集團制藥六廠，批號H23021210，規格2毫克/片）治療，1片/次，3次/天，并根據病人情況對癥處理。

觀察組：予以沙丁胺醇片聯合黃芪桂枝五物湯治療，包括黃芪35 g、桂枝14 g、白芍12 g、生姜12 g、大棗8 g，加水500 mL文火煎至200 mL，每日1劑，早晚分服，100 毫升/次。

對照組和觀察組均治療3個月。3個月后觀察病人臨床療效，對于臨床療效為無效（24 h平均心率與治療前比較未提高或減少）、伴有反復的黑蒙頭暈、氣促、一過性暈厥發作/近似暈厥、心力衰竭、長程竇性停搏等的病人則規勸其安裝心臟起搏器進行治療。

1.5 觀察指標

1.5.1 比較兩組中醫證候評分 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》，按嚴重程度將主癥依次分為0、2、4、6分，次癥依次分為0、1、2、3分，主癥和次癥分數越高病情越嚴重。

1.5.2 比較兩組治療前后動態心電圖指標 治療前后檢查24 h動態心電圖并測量最快心率、最慢心率、平均心率、QT間期、QRS間期、心率變異性指標，其中心率變異性指標包括正常竇性心律R-R間期標準差（SDNN）、全程相鄰正常竇性心律R-R間期之差的均方根值（RMSSD）、正常竇性心律R-R間期平均值的標準差（SDANN）、在一定時間內相鄰兩正常心動周期差值＞50 ms的個數所占的百分比（PNN50）。

1.5.3 比較兩組病人心臟功能 包括心排血量（CO）、心臟指數（CI）、左室射血分數（LVEF）。

1.5.4 比較兩組病人治療前、治療1個月、治療3個月的血壓變化情況 包括收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。

1.5.5 比較兩組病人的臨床療效［9］明顯改善臨床癥狀或癥狀基本消失，24 h平均心率相對于未用藥時升高＞10次/分計為顯效；減輕臨床癥狀，24 h平均心率對于未用藥時升高＞5次/分計為有效；臨床癥狀無改善，24 h平均心率與治療前比較未提高或減少計為無效。

1.6 統計學方法 使用SPSS 24.0軟件進行數據分析，以表示，獨立樣本t行組間檢驗，用配對t檢驗本組內差異，重復測量的資料比較采用重復測量方差分析和LSD-t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2進行組間檢驗。等級分布資料以秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫證候積分及動態心電圖指標比較治療期間，均無剔除或脫落病例。治療后，兩組中醫證候積分均降低（P＜0.05），且觀察組更低（P＜0.05）。治療后，兩組病人最快心率、最慢心律、平均心率均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）；治療后，兩組QT間期、QRS間期、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均降低（P＜0.05），且觀察組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 緩慢性心律失常128例中醫證候積分及動態心電圖指標比較/

表2 緩慢性心律失常128例中醫證候積分及動態心電圖指標比較/

注：SDNN為正常竇性心律R-R間期標準差，RMSSD為全程相鄰正常竇性心律R-R間期之差的均方根值，SDANN為正常竇性心律R-R間期平均值的標準差，PNN50為在一定時間內相鄰兩正常心動周期差值＞50 ms的個數所占的百分比。

例數64中醫證候積分/分組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較t，P值治療前治療后組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較t，P值治療前治療后最快心率/（次/分）最慢心率/（次/分）平均心率/（次/分）QT間期/s 19.54±3.47 13.52±2.51 11.25，＜0.001 66.47±2.87 74.56±3.98 13.19，＜0.001 40.23±1.74 45.32±2.68 12.74，＜0.001 52.37±2.16 59.87±2.41 18.54，＜0.001 0.445±0.003 0.412±0.003 62.23，＜0.001 64 19.23±3.26 10.85±2.04 17.43，＜0.001 66.23±2.65 83.23±4.68 25.29，＜0.001 40.46±1.89 47.89±3.54 14.81，＜0.001 52.56±2.45 66.67±2.76 30.59，＜0.001 0.446±0.004 0.408±0.004 53.74，＜0.001 0.52，0.603 6.60，＜0.001 QRS間期/s 0.49，0.624 11.29，＜0.001 SDNN/ms 0.72，0.475 4.63，＜0.001 SDANN/ms 0.47，0.642 14.85，＜0.001 RMSSD/ms 1.6，0.112 6.4，＜0.001 PNN50/ms 0.11±0.02 0.09±0.05 2.97，0.004 132.45±26.35 123.51±18.35 2.23，0.028 132.32±27.56 122.15±28.32 2.06，0.042 45.65±8.23 42.35±6.32 2.54，0.012 21.32±5.63 19.26±4.23 2.34，0.021 0.10±0.04 0.07±0.03 4.80，＜0.001 134.35±27.12 114.26±16.65 5.05，＜0.001 131.42±27.65 112.35±18.53 4.58，＜0.001 45.78±8.41 38.26±6.01 5.82，＜0.001 21.45±5.45 17.35±5.14 4.38，＜0.001 0.13，0.895 2.30，0.023 1.79，0.076 2.74，0.007 0.40，0.688 2.99，0.003 0.18，0.854 2.32，0.022 0.09，0.930 3.75，＜0.001

2.2 兩組CO、CI、LVEF比較 治療后，兩組病人CO、CI、LVEF水平均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 緩慢性心律失常128例CO、CI、LVEF比較/

表3 緩慢性心律失常128例CO、CI、LVEF比較/

注：CO為心排血量，CI為心臟指數，LVEF為左室射血分數。

組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后t，P值兩組比較t，P值治療前治療后例數64 CO/（L/min）CI/（L·min-1·m-2）LVEF/%4.26±0.85 5.32±0.37 9.15，＜0.001 2.16±0.34 2.68±0.42 7.70，＜0.001 51.57±4.64 55.64±4.46 5.06，＜0.001 64 4.31±0.76 6.01±0.42 15.66，＜0.001 2.13±0.32 3.04±0.44 13.38，＜0.001 51.75±4.91 59.32±4.34 9.24，＜0.001 0.21，0.832 4.73，＜0.001 0.35，0.726 9.86，＜0.001 0.51，0.608 4.74，＜0.001

2.3 兩組病人治療前、治療1個月、治療3個月的血壓變化情況 觀察組和對照組SBP和DBP水平經重復測量方差分析差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 緩慢性心律失常128例病人治療前、治療1個月、治療3個月的血壓變化情況/（mmHg，）

表4 緩慢性心律失常128例病人治療前、治療1個月、治療3個月的血壓變化情況/（mmHg，）

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。

組別對照組治療前治療1個月治療3個月觀察組治療前治療1個月治療3個月整體分析（HF系數）組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數30 SBP DBP 106.35±11.32 106.14±11.12 106.05±10.65 69.52±6.35 69.14±6.21 68.89±5.94 30 69.74±6.41 68.98±5.89 68.58±5.64 0.214 3.42，0.221 7.84，0.105 5.46，0.192 106.78±11.54 104.89±11.09 103.89±10.54 0.189 3.25，0.214 7.56，0.127 5.33，0.187

2.4 臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 緩慢性心律失常128例臨床療效比較

3 討論

緩慢性心律失常可降低病人心排出量，導致病人出現心悸、頭暈、乏力等，甚至危及病人生命［4］。緩慢性心律失常的現代醫學藥物主要以提高心肌細胞自律性、興奮性等用藥為主。沙丁胺醇具有興奮交感神經的作用，可提升病人心率，但其遠期療效欠佳，長時間應用有引起新的心律失常的風險［10］。而中醫治療講究辨病與辨證相結合，且以標本兼治為準則進行治療，不僅減輕臨床癥狀且毒副作用較低，遠期療效可靠［11-12］。因此本研究通過探討中西醫聯合用藥對緩慢性心律失常的臨床療效，以期為該病的臨床防治提供信息。

本研究治療后觀察組中醫證候積分低于對照組，臨床療效高于對照組，說明黃芪桂枝五物湯能夠減輕緩慢性心律失常病人的臨床癥狀，且療效顯著。緩慢性心律失常在中醫中屬于“心悸”“胸痹”等范疇，本病以虛為本，初期多以氣陰兩虛或氣虛為主，后期轉至陽虛。本病由于心氣不足，心血推至乏力，故血脈瘀阻，痰濁阻脈，因虛致實［13-14］。該病病機可歸為“虛”“痰”“瘀”，中醫治療緩慢性心律失常主要以溫陽、活血化瘀、通脈為主［15-16］。本研究中的黃芪桂枝五物湯主要由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗組成，其中黃芪為君藥，具有甘溫益氣、益衛固表之功效；桂枝和芍藥為臣藥，與黃芪配伍具益氣溫陽、和血通經、祛濕之效；生姜善溫胃散寒，大棗甘溫，具有補中益氣之功，兩藥共為佐使［17-18］。諸藥合用，共奏補氣通陽、益氣溫經、養血除痹之效。現代藥理學研究［19-21］發現，黃芪在抗心肌缺血、缺氧方面發揮著重要作用，其可擴張冠狀動脈，有利于增加冠脈血流量；桂枝可擴張皮膚血管，促進血液循環；白芍的主要成分為沒食子酸可有效清除氧自由基，具有較強的抗氧化活性，還可調節血管內膜細胞，抑制血管收縮。因此黃芪桂枝五物湯可有效減輕臨床癥狀，療效顯著。

此外，本研究治療后觀察組最快心率、最慢心律、平均心率、CO、CI、LVEF均高于對照組，QT間期、QRS間期、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均低于對照組，提示黃芪桂枝五物湯可有效改善病人心功能。黃芪成分包含黃芪多糖、黃芪皂苷、氨基丁酸以及多種微量元素，近年來有學者研究認為其可改善心臟功能，擴張外周血管，減輕心臟負荷，表現出顯著的強心作用［22］。有研究［23］報道，黃芪可升高心肌細胞線粒體膜電位，維持心肌細胞線粒體為心臟提供所需能量，保證線粒體進行氧化磷酸化反應，產生三磷酸腺苷供給心臟正常活動。桂枝可改善竇房結的營養血供，進而通過其搏動的機械刺激調節竇房結的起搏，從而提高心率。桂枝的主要成分桂皮醛可對血小板聚集和血栓的形成產生抑制作用，還可激動瞬時感受器電位A1，誘導鈣離子內流，增強心肌收縮力，從而起到擴血管、強心的作用［24］。白芍含有的芍藥總苷具有明顯的抗血栓作用，可有效降低血小板聚集，改善血流量。段文娟等［25］通過熒光顯微鏡下觀察白芍的不同部位、主要成分以及主要代謝產物分析其對斑馬魚模型腹部血管血流停止時間的影響結果發現，白芍具有抑制血栓生成、促進血液流動的作用。因此黃芪桂枝五物湯可發揮改善病人心功能作用。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯聯合西藥治療緩慢性心律失常療效顯著，可有效提高病人心率，改善心功能，減輕臨床癥狀，值得臨床進一步應用。