CD4+/CD8+、改良臨床肺部感染評分、營養風險篩查評分與食管癌胸腔鏡術后肺部感染關系及意義

薛軍英，王繼超，張建華，王穩

作者單位：1衡水市第三人民醫院肺病科，河北 衡水053000；2衡水市第二人民醫院，a心胸外科，b骨科，河北 衡水053000

胸腔鏡手術是治療食管癌重要方法，具有微創、安全等優點，但術后肺部感染仍是常見一種并發癥，嚴重影響病人恢復與病情轉歸［1］。根據鄭曉東等［2］報道，電視胸腔鏡食管癌切除術后肺部并發癥發生率為12.4%，且肺部感染是導致術后死亡的主要原因之一，因此早期預測病人術后肺部感染的危險度意義重大。研究［3］發現，細胞免疫功能紊亂與肺炎發生密切相關。CD4+、CD8+均為T淋巴細胞亞群，是機體細胞免疫的主要細胞類型，生理狀態下兩者處于動態平衡，當受各種因素影響導致CD4+/CD8+降低時，可減弱機體細胞免疫功能，增加感染類疾病風險［4］。改良臨床肺部感染評分（mCPIS）可評估個體發生肺部感染風險及其嚴重程度，被視為診斷肺部感染的一個工具，但是否具有預測價值尚不明確［5］。食管癌病人因存在進食困難、吞咽困難等，造成營養狀態較差，影響體質與免疫功能［6］。營養風險篩查（NRS2002）可識別具有潛在營養風險病人，故推測有助于術后肺部感染的預測［7］。基于此本研究探討CD4+/CD8+聯合mCPIS、NRS2002評分預測食管癌胸腔鏡術后肺部感染價值，旨在為臨床預測肺部感染提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年10月衡水市第三人民醫院與衡水市第二人民醫院收治的120例行食管癌胸腔鏡術病人進行前瞻性隊列研究，根據術后住院期間（術后住院時間一般12～14 d）是否發生肺部感染分為感染組、未感染組。肺部感染的診斷［8］：影像學檢查顯示肺部新出現或進展性的浸潤影、磨玻璃影或實變影，伴有咳痰、咳嗽、發熱等癥狀體征，存在膿性氣道分泌物，加上以下≥2項：①體溫＞38 ℃；②白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入、排除標準 （1）納入標準：行食管癌胸腔鏡手術病人；術前無肺部感染等感染類疾??；年齡＞18歲；Ⅰ期、Ⅱ期食管癌；自愿簽署知情同意書；肺部感染病原菌為細菌。（2）排除標準：自身免疫疾病者；肺動脈栓塞者；合并結核病者；合并血液系統疾病者；中途轉院者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 采用一般資料調查表（衡水市第二人民醫院自制）收集年齡、性別、身體質量指數（BMI）資料，并行食管癌影像學檢查、病理檢查，記錄腫瘤位置、分期。數據調查員經培訓合格后上崗，錄入數據采用雙人錄入法，進行一致性檢驗，保證數據錄入的準確性。

1.3.2 外周血標本采集與檢測 于病人術前1 d采集病人外周靜脈血5 mL，行血常規檢測，記錄白細胞計數；并將剩余標本以3 000 r/min、半徑10 cm離心10 min，分離血清，采用化學發光免疫層析法檢測血清C反應蛋白水平，試劑盒購于北京豪邁生物工程股份有限公司；采用流式細胞技術檢測CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+，按照我院參考值標準，CD4+/CD8+＜0.71為降低。

1.3.3 肺部感染與營養狀態評估 術后3 d采用mCPIS量表［9］評估肺部感染情況，包括體溫、分泌物、體溫等，mCPIS量表包括體溫（36.5～38.4為0分，38.5～38.9為1分，≥39或≤36為2分）、白細胞計數（4 000～11 000為0分，11 000～17 000為1分，＞17 000或＜4 000為2分）、分泌物評分（無痰或少許為0分，中、大量非膿性為1分，中、大量膿性為2分）、氧化指數（＞240 mmHg或急性呼吸窘迫綜合征為0分，≤240 mmHg且無急性呼吸窘迫綜合征證據為2分）、胸部X線（無浸潤影為0分，斑片狀浸潤影為1分，融合片狀浸潤影為2分），總評分0分無感染，最高分10分，分值越高，肺部感染可能性越高，病情越嚴重；就診時采用NRS2002量表［10］評估營養狀態，包括年齡（≤70歲評0分，＞70歲評1分）、疾病有關評分（營養需要量輕度增加評分1分，中度增加評分2分，重度增加評分3分）、營養狀態有關評分（BMI≤18.5 kg/m2評分3分；1個月內體質量下降≥5%評分3分，2個月內體質量下降≥5%評分2分，13個月內體質量下降≥5%評分1分；近1周內進食量減少1/4～1/2評分3分，近1周內進食量減少1/2～3/4評分2分，近1周內進食量減少3/4以上評分3分，以上3項取最高分），NRS2002評分≥3分有營養風險，分值越高，營養狀態越差。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 24.0和stata 10.0軟件分析，計數資料（性別、腫瘤位置、分期）用例（%）表示，T＞5或1≤T＜5時分別采用χ2或校正χ2檢驗，計量資料（年齡、身體質量指數、腫瘤長徑、術前C反應蛋白、術前白細胞計數）以表示，行獨立樣本t檢驗，采用logistic回歸構建食管癌胸腔鏡術后肺部感染狀態的聯合預測因子模型，采用似然比卡方對logistic回歸模型進行評價，采用Wald χ2、df對回歸方程的系數進行評價，采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價模型的擬合效果；繪制受試者操作特征（ROC）曲線獲取聯合預測因子ROC曲線下面積（AUC）、最佳截斷值、預測準確度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 感染組、未感染組年齡、性別、BMI、腫瘤位置、分期、術前C反應蛋白、術前白細胞計數、預防性使用抗生素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 食管癌胸腔鏡術120例一般資料比較

2.2 兩組CD4+/CD8+聯合mCPIS、NRS2002評分比較 感染組CD4+/CD8+低于未感染組，mCPIS評分、NRS2002評分高于未感染組（P＜0.05）。見表2。

表2 食管癌胸腔鏡術120例CD4+/CD8+聯合mCPIS、NRS2002評分比較/

表2 食管癌胸腔鏡術120例CD4+/CD8+聯合mCPIS、NRS2002評分比較/

注：mCPIS為改良臨床肺部感染評分，NRS2002為營養風險篩查。

組別未感染組感染組t值P值NRS2002評分/分6.22±2.49 10.89±2.18 8.68＜0.001例數94 26 CD4+/CD8+1.06±0.18 0.78±0.14 7.33＜0.001 mCPIS評分/分1.02±0.28 3.49±1.13 19.34＜0.001

2.3 多因素logistic回歸分析及聯合預測因子的生成 以是否發生感染作為二分類結局變量，將術前是否放化療、術前是否使用抗生素、手術時間、麻醉時間及麻醉插管的次數、CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002評分分別作為協變量，最終分析顯示，差異有統計學意義的有：CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002評分，故將三者分別定義為X1、X2、X3，對各協變量進行賦值（表3），建立多因素logistic回歸方程發現，CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002評分均是影響感染發生的相關影響因素（P＜0.05）。對logistic回歸模型進行評價，似然比χ2=64.82，df=5，P＜0.001，即模型建立差異有統計學意義。Wald χ2=91.18，df=6，P＜0.001，即回歸方程的系數差異有統計學意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示模型擬合效果較好，Chi-Squareχ2=16.005，df=6，P=0.359。使用Stata 10.0軟件Predict pre1命令，將原始協變量X1、X2、X3擬合，生成聯合預測因子模型表達式：logit（P）=-5.007-0.702×X1+1.832×X2+1.934×X3。見表4。

表3 各參數聯合預測食管癌胸腔鏡術120例感染的logistic回歸協變量賦值

表4 各參數作為協變量同時代入logistic回歸方程預測食管癌胸腔鏡術120例感染的結果

2.4 各協變量及聯合預測因子預測術后肺部感染的ROC ROC分析顯示，聯合預測因子預測感染的AUC（0.86）大于協變量X1（0.64）、X2（0.78）、X3（0.78），提示聯合預測因子預測效能最高，聯合預測因子最佳截斷值為0.11，預測準確率為83.33%。

3 討論

近年來胸腔鏡手術在食管癌領域逐漸應用廣泛，由于腫瘤病人免疫抑制狀態、手術創傷及術后咳嗽反射減弱等，術后易并發肺部感染，不僅會延長病人康復進程，嚴重者甚至影響預后，所以需給予重視［11］。

目前已明確，腫瘤細胞代謝旺盛，加速耗盡細胞外的葡萄糖致使腫瘤浸潤T細胞功能失調，且在癌細胞分化、增殖過程中，會合成分泌免疫抑制物質，并影響免疫遞呈信息傳遞，導致細胞免疫功能降低［12-13］。本研究發現，與未感染組比較，感染組術前CD4+/CD8+降低，提示CD4+/CD8+與食管癌胸腔鏡術后肺部感染有關。胡格等［14］指出，食管癌放療前CD4+/CD8+可預測病人放射性肺炎發生風險，本研究觀點與之相似。Lan等［15］研究發現，食管癌病人CD4+降低，CD8+升高，CD4+/CD8+降低，使機體細胞免疫能力減弱，這會增加肺部感染的危險度。經多因素logistic回歸分析顯示，CD4+/CD8+是影響感染發生的相關影響因素，可作為預測食管癌胸腔鏡術后肺部感染的一個標志物。CD4+/CD8+是判斷機體免疫功能狀態的一個指標，正常值1.4～2.0，高于正常值上限常見于自身免疫疾病，低于正常值下限提示免疫功能降低。本研究兩組CD4+/CD8+均值均低于正常值下限，考慮與食管癌介導的免疫抑制作用有關。CD4+/CD8+與術后肺部感染有關的機制在于，CD4+/CD8+降低顯著者，對創傷、外界環境等抵抗力減弱，所以會增加肺部感染的易感性。ROC分析顯示，CD4+/CD8+預測肺部感染的AUC為0.64，處于較低水平，可能是食管癌胸腔鏡術后肺部感染的發生原因復雜，不僅僅受CD4+/CD8+降低的影響，所以考慮聯合其他因素進行預測。

mCPIS常被用來診斷肺部感染，是評估抗菌治療療效的一個工具［9］。而在肺部感染的預測中研究較少，本研究顯示，感染組mCPIS評分高于未感染組，且經多因素logistic回歸分析，mCPIS評分是感染發生的相關影響因素，術后評估mCPIS評分有助于食管癌胸腔鏡術后肺部感染的預測。mCPIS評分通過白細胞計數、體溫、分泌物等多個方面對機體整體的炎癥狀態進行評估，分值越高，表明機體炎癥越明顯。發生肺部感染病人，可激活機體免疫炎癥反應，表現為白細胞計數增多、體溫升高、分泌增多等，使mCPIS評分增高。本研究mCPIS評分評估時間點為術后3 d，原因在于術后3 d內是機體對手術的一個應激時期，至術后3 d應激作用逐漸恢復，可減少應激因素對mCPIS評分評估的影響，且術后3 d是本院常規檢測評估病人整體狀態的時間點，若病人有感染跡象，可能存在分泌物增多、白細胞計數異常等，所以可作為預測術后肺部感染的手段。ROC分析顯示，mCPIS評分預測食管癌胸腔鏡術后肺部感染的AUC為0.78，高于CD4+/CD8+，但仍未達理想水平。Dureau等［16］報道指出，單純依賴mCPIS評分可能因個體癥狀體征表現的異質性，影響最終評估結果的準確性，本研究觀點與之相似，因此評估肺部感染不建議單獨依賴mCPIS評分。

由于受到癌細胞代謝異常、食管局部梗阻等影響，食管癌成為營養不良發生率最高的惡性腫瘤［17］。本研究顯示，食管癌胸腔鏡術后發生肺部感染病人NRS2002評分高于未發生感染者，可能與術后并發肺部感染有關。因此本研究進行了多因素logistic回歸分析，結果表明NRS2002評分是感染發生的獨立影響因素，提示術前采用NRS2002評分評估病人營養狀態可預測術后肺部感染的發生風險。分析其原因發現，食管癌病人因吞咽困難、情緒、癌癥消耗等原因，導致營養攝入減少，消耗增多，營養狀態較差。NRS2002評分越高，反映病人營養狀態越差，體質、抵抗力以及應對環境應激的能力越低，所以是肺部感染的高危人群。Ding等［18］報道，給予食管癌病人營養支持改善營養狀態，可增加CD4+/CD8+，提高細胞免疫功能與體液免疫功能。合理必要的營養支持可為食管癌胸腔鏡手術病人提供營養儲備，增加對手術的耐受力，增強機體抵抗力，促進機體恢復，從而減少肺部感染等并發癥的發生［19］。因術后肺部感染發生不僅僅受病人營養狀態影響，還涉及其他多方面，所以單獨NRS2002評分預測肺部感染的AUC亦未達滿意水平。

在以上研究基礎上本研究將CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002分別定義為協變量X1、X2、X3，將原始協變量X1、X2、X3擬合，生成聯合預測因子，經ROC分析發現，該聯合預測因子預測術后肺部感染的AUC為0.86，大于任一單一指標，呈現出較高的預測價值，提示將三者聯合應用可提高對食管癌胸腔鏡術后并發肺部感染的預測價值，這與三者聯合囊括了機體細胞免疫功能、一般身體狀態、營養多方面，可相對準確評估肺部感染風險有關，因此建議臨床聯合檢測三者對術后肺部感染進行預測，以提高預測的準確性。雖然本研究發現聯合預測因子呈現出一定預測價值，但預測準確率為83.33%，離真正應用于臨床仍存在一定差距，有待后續的進一步探討。

綜上所述，CD4+/CD8+、mCPIS、NRS2002評分均與食管癌胸腔鏡術后肺部感染發生有關，基于三者生成的聯合預測因子有望為臨床預測術后肺部感染風險提供準確的參考信息。