假性甲狀旁腺功能減退癥Ⅰb型合并亞臨床甲狀腺功能減退癥1例報告及文獻復習

鄭文靜，江黎晨，張楠，章詩琪，薛麗萍，胡紅琳

作者單位：安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科，安徽 合肥230022

假性甲狀旁腺功能減退癥（pseudohypoparathyroidism，PHP）是終末靶細胞甲狀旁腺激素（PTH）抵抗導致以低血鈣、高血磷、血清高PTH為主要特征的罕見遺傳性疾?。?］。PHP特征性體征包括身材矮胖、圓臉、指（跖）骨畸形、智力發育障礙等Albright遺傳性骨營養不良癥（AHO）相關表現，但并非所有PHP均具有AHO體征［2］。本研究就安徽醫科大學第一附屬醫院收治的1例PHPⅠb型合并亞臨床甲狀腺功能減退癥病人的臨床特點及診療經過進行回顧性分析，通過臨床資料及基因檢測確定疾病診斷及分型，分析亞臨床甲狀腺功能減退癥與PHPⅠb型間相關性并進行相關文獻復習，以期提高臨床醫生對該疾病的認知和診療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022年3月31日于安徽醫科大學一附屬醫院內分泌科收治1例PHPⅠb型合并亞臨床甲狀腺功能減退癥病人。病人及其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 （1）病史：女，56歲，因反復雙下肢搐搦、乏力2年余入院。臨床表現為雙下肢伸展、抖動，伴頸部酸脹、抬頭困難、雙膝關節疼痛、下蹲及起立動作受限，發作時無大小便失禁及意識障礙等表現。上述癥狀反復出現且頻率增加。（2）檢測方法：行血常規、尿常規、糞便常規、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、血糖、血電解質、24 h尿電解質、皮質醇、腎素血管緊張素醛固酮水平、腎酸化功能等生化指標檢測；行心電圖、胸片、頭顱CT、雙手雙足正側位片、骨密度、雙側甲狀腺、雙側甲狀旁腺區、雙腎、輸尿管、膀胱B超等多學科綜合檢查評估并發癥發生。（3）基因檢測：乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管采兩管靜脈血各3.0 mL送至北京智因東方轉化醫學研究中心提取DNA后進行基因全外顯子組測序。采用遺傳學及分子生物學技術進行基因分析和篩選，PCR擴增目標序列并驗證測序結果。

2 結果

2.1 一般情況 病人身高160 cm，體質量60 kg，身體質量指數（BMI）23.4 kg/m2，血壓107/80 mmHg。病人神志清楚，智力發育正常，無圓臉、頸短，無第4掌骨或跖骨縮短，體格檢查示心肺腹均無異常體征。肌力檢查示四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。雙足針刺覺、溫度覺、震動覺、觸壓覺均無異常。面神經叩擊征陽性，束臂加壓試驗陰性。雙側膝反射正常，生理反射存在。雙側巴賓斯基征（-），且無其他病理反射。病人足月順產，年幼時說話遲，有高血壓病史5～6年，已婚并育有一子，其子幼年檢查出低鈣但無四肢軟癱、肌無力等臨床表現。病人月經初潮年齡14歲，月經持續5～7 d，月經周期28 d，絕經年齡53歲。否認父母近親婚配，母親有高血壓病史，因腦卒中去世，父親因腹瀉放棄治療去世（具體不詳）。自述無家族性腫瘤史。

2.2 輔助檢查 2022年3月28日本院門診查PTH 429.00 ng/L（參考范圍14.9～56.9 ng/L，下同），血電解質鈣2.03 mmol/L（2.11～2.52 mmol/L），磷1.45 mmol/L（0.81～1.51 mmol/L），鉀3.24 mmol/L（3.50～5.30 mmol/L）。2022年4月1日住院后查PTH 284.10 ng/L，血電解質鈣1.86 mmol/L，鉀3.63 mmol/L，磷1.69 mmoL/L，25羥維生素D 10.9 μg/L（＞20 μg/L），24 h尿鉀33.43 mmol/24 h（25.00～100.00 mmol/24 h），尿鈣3.07 mmol/24 h（2.50～7.50 mmol/24 h），尿磷5.30 mmol/24 h（22.00～48.00 mmol/24 h）。治療前后血電解質變化見表1。三碘甲狀腺原氨酸1.1 nmol/L（0.92～2.79 nmol/L），甲狀腺素59.80 nmol/L（58.10～161.30 nmol/L），促甲狀腺激素5.539 μmol/L（0.55～4.78 μmol/L），甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體陰性。2022年4月2日查腎素血管緊張素醛固酮（立位）：醛固酮126.79 ng/L（40～310 ng/L），血管緊張素Ⅱ 71.50 ng/L（49～252 ng/L），腎素14.46 ng/L（4～38 ng/L）；腎素血管緊張素醛固酮（臥位）：醛固酮199.65 ng/L（10～160 ng/L），血管緊張素74.59 ng/L（25～129 ng/L），腎素10.26 ng/L（4～24 ng/L）。肝功能、全套血脂、腎酸化功能、心肌酶譜、血糖、血常規、糞便常規、免疫十一項、性激素六項、皮質醇、生長激素、胰島素樣生長因子Ⅰ均未見異常。12導聯心電圖提示竇性心律，正常范圍內心電圖。眼科檢查提示雙眼底未見明顯異常。甲狀腺超聲：甲狀腺輕度彌漫性病變，左側甲狀腺結節（TI-RADS：3類），右側甲狀腺囊腫。胸部正位：兩下肺斑點狀，結節狀致密影，心臟橫徑增大。骨密度：腰椎L1-4低骨量，股骨端wards三角骨質疏松，C7低骨量。頭顱CT：雙側小腦半球、蒼白球對稱性鈣化（圖1）。手足雙側正位：右足第2跖骨遠端低密度，雙足骨質疏松改變（圖2），雙手未見明顯骨質異常。

圖1 假性甲狀旁腺功能減退癥病人頭顱CT成像位片：雙側小腦半球、蒼白球對稱性鈣化 圖2 假性甲狀旁腺功能減退癥病人雙足正側位片：右足第2跖骨遠端低密度

表1 治療前后血電解質及24 h尿鈣水平變化/（mmol/L）

2.3 基因測序結果 病人常染色體20 q 13.32的STX16基因exon5-6雜合缺失，GNAS A/B甲基化喪失（見圖3）。該基因突變及表觀遺傳學異常與假性甲狀旁腺功能減退癥Ⅰb型（OMIM：603233）特征相符。先證者雜合denovo突變遵循常染色體顯性遺傳（AD）規律。根據ACMG評級，STX16基因exon5-6雜合缺失歸類為可能致?。╨ikely pathogenic）：PVS1。

圖3 假性甲狀旁腺功能減退癥先證者基因異常序列（紅色線框標記STX16基因外顯子拷貝數異常）

2.4 診治經過 病人入院后予以每日口服維D鈣咀嚼片600 mg及阿法骨化醇0.5 μg、肌內注射維生素D2一次補充鈣及維生素D并監測電解質變化。病人經治療后血鈣水平接近正常標準（表1）但血磷水平仍高于正常值。病人入院時曾出現低鉀，且病人既往有高血壓病史，完善醛固酮立臥位檢查及血皮質醇晝夜節律后，結果排除原發性醛固酮增多癥及皮質醇增多癥，病人治療過程中未予補鉀，入院后兩次復查血鉀均正常，考慮一過性低鉀可能性大。2022年7月28日該病人出院3個月后復查除血鉀仍稍低外血鈣、磷、鎂、碳酸氫根、24 h尿鈣均至正常水平（表1），甲狀腺功能基本同前。尚需長期隨訪監測上述指標以調整治療方案。

3 討論

PHP是一種罕見異質性疾病及最早發現的激素抵抗綜合征。由Albright等［3］于1942年首次報道終末器官的PTH抵抗和低鈣血癥表現。

PTH對鈣和磷酸鹽穩態的重要調節作用由G蛋白偶聯受體 （GPCR）和PTH相關蛋白1型受體（PTHR1）介導。PTH釋放能夠激活破骨細胞，促進腎臟合成1，25-二羥基維生素D，增加血清、遠端腎小管及腸道中活性鈣的吸收。而血磷酸鹽主要通過抑制近端腎小管重吸收降低水平［4］。

GNAS是位于染色體20q13.3上高度復雜的印跡基因座［5］，參與編碼多種基因產物，可由父系、母系或雙等位基因表達。GNAS基因除產生刺激性G蛋白α亞單位（ Gsα）外還能夠生成Gsα片段（XLαs）、外顯子A/B、神經內分泌蛋白55（NESP55）和附加反義轉錄本AS。GNAS-AS、Gsα、XLαs、GNAS-A/B和GNAS-NESP55的啟動子均位于GNAS基因包含的多個差異甲基化區域（DMR）［6-7］。其中父系GNAS表達XLαs、A/B及AS轉錄本，母系GNAS表達NESP55。而Gsα啟動子因不參與親本特異性甲基化故在多數組織中允許雙等位基因表達，但在近端腎小管，甲狀腺，下丘腦室旁核，棕色脂肪，卵巢和垂體等特殊組織中主要來自于母體等位基因［8-9］。依賴GNAS編碼的G蛋白耦聯受體α亞基（Gsα）信號傳導通路異常（Gsα活性降低或下游信號通路中其他成分異常）可導致激素信號傳遞受阻，靶組織無應答，進而出現PTH抵抗/不敏感，導致低鈣血癥、高磷血癥及繼發性甲狀旁腺功能亢進。根據外源性給予PTH刺激后尿中環磷酸腺苷的變化，PHP可分為PHPⅠ和PHPⅡ兩種類型，以Ⅰ型更為常見，可分為Ⅰa、Ⅰb及Ⅰc型，各型發病機制不同，臨床表現多樣［10-11］。

本例病人中年起病，表現為以反復雙下肢搐搦、乏力為主要特征的典型低血鈣、高血磷以及PTH抵抗體征，補充維D鈣咀嚼片及阿法骨化醇后癥狀明顯好轉，血鈣磷等生化指標改善，故排除原發性甲狀旁腺功能減退癥。因腎功能和尿常規正常，排除繼發性甲狀旁腺功能減退癥，考慮為PHP。為明確病因，同病人及家屬溝通后，予以抽取病人血標本進行基因檢測，結果提示GNAS復合體基因上游220kb處突觸融合蛋白16（STX16）基因exon5-6雜合缺失，GNAS A/B甲基化喪失，確診為PHPⅠb。遺憾的是，病人父母均去世，其父母及孩子未參加基因檢測。PHPⅠb無GNAS突變，分為散發PHPⅠb和常染色體顯性遺傳的家族PHPⅠb。散發PHPⅠb是GNAS上游4個甲基化差異表達區域不同程度的廣泛甲基化異常導致，最常為母源等位基因的GNAS-NESP：TSS-DMR過甲基化，而GNAS-ASI：TSS-DMR，GNASAS1：TSS-DMR，GNAS-XL：EX1-DMR和GNAS A/B：TSS-DMR低甲基化，少數由于父源單親二倍體導致，大部分機制未明。家族性PHPⅠb是GNAS上游約220 kb初編碼突觸融合蛋白16（STX16）的基因部分缺失，導致GNAS A/B：TSS-DMR甲基化缺失。STX16是GNAS復合物基因座著絲粒（約250 kbs）編碼突觸融合蛋白16，為GNAS外顯子A/B建立甲基化必需且調控Gsα基因于近端腎小管正常表達的關鍵基因。大多數常染色體顯性遺傳PHPⅠb（AD-PHPⅠb）是由STX16基因中第4～6號外顯子3-kb缺失引起，繼而引起GNAS外顯子A/B甲基化（LOM）喪失，導致因Gsα表達降低所致腎PTH抵抗和PHPⅠb型發病［12-13］。結合本例病人基因序列分析結果可確定相應雜合缺失突變為致病原因。此外，個別家系報道STX16基因第2～4外顯子4.4 kb大片段缺失及AS第3～4號外顯子伴或不伴有NESP55缺失也與家族性PHPⅠb有關［14-15］。

本例病人合并亞臨床甲狀腺功能減退癥但缺乏身材矮胖、圓臉、第4掌骨或跖骨縮短等典型AHO體征。既往研究表明，AHO體征多見于Ⅰa型或Ⅰc型病人，但有報道指出Ⅰb型病人AHO體征較為罕見而并非沒有，本例病人無典型AHO體征。除PTH抵抗外PHP病人常出現其他激素抵抗，如促甲狀腺激素（TSH）抵抗、生長激素釋放激素（GHRH）抵抗、黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）抵抗，以TSH受累最為常見，多見于PHPⅠa病人。TSH升高是亞臨床或甲狀腺功能顯著減退的證據，有學者發現在一些GNAS位點發生甲基化改變的PHPⅠb病人中觀察到輕微TSH升高［16］。父系Gsa信號顯著降低可能會導致母體GNAS突變而出現短暫或持續的TSH抵抗，即此種TSH抵抗是父系Gsa轉錄沉默與母體GNAS甲基化改變的共同體現。TSH升高是假性甲狀旁腺功能減退癥Ⅰb型的首要證據，部分PHPⅠb病人出現先天性甲狀腺功能減退3～20年后出現PTH抵抗，因此應對無法解釋的甲狀腺功能減退癥病人長期隨訪PTH、鈣、磷酸鹽水平并行基因檢測。本例病人血中促甲狀腺素水平升高， 游離血清游離三碘甲狀腺原氨酸、血清游離甲狀腺素正常，甲狀腺抗體陰性，甲狀腺超聲示輕度彌漫性病變，暫無甲狀腺功能減退的臨床表現，考慮亞臨床甲狀腺功能減退可能，亦不排除PHPⅠb相關的TSH抵抗可能。目前病人尚未達治療指征，建議隨訪監測甲狀腺功能。既往研究表明AHO見于PHPⅠa型或Ⅰc型病人，近來有學者提出極少數Ⅰb型病人亦合并有AHO體征。本例病人合并亞臨床甲狀腺功能減退且無AHO體征。因此，僅依據臨床特征分析無法準確判斷分型，仍需結合遺傳學資料、分子生物學檢測和影像學檢查進行最終診斷。

PHP典型臨床表現為低血鈣、高血磷及PTH升高，易出現腦、軟組織、脊柱旁韌帶等部位鈣鹽沉積，以顱內異位鈣化最嚴重［17］。本例病人頭顱CT示雙側小腦半球、蒼白球對稱性鈣化，考慮PHP導致的基底節鈣化。目前PHP治療原則同原發性甲狀旁腺功能減退癥一致，僅對癥治療：（1）急性低鈣血癥時期需積極補鈣及監測血鈣水平，避免高鈣血癥所致惡性心律失常發生。出現嚴重低鈣血癥導致抽搐時，可緩慢靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 mL+葡萄糖注射液10 mL，癥狀通常迅速緩解；若反復出現低鈣血癥導致抽搐，需按50 mL/h靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣100 mL+5%葡萄糖液1 000 mL；若出現抽搐難以緩解，可肌內注射地西泮或苯妥英鈉以迅速控制痙攣。（2）間歇期需長期治療，提倡活性維生素D（骨化三醇）、鈣劑聯合應用，劑量需根據個體化定制方案并相互調節。骨化三醇的半衰期為2～3 h，通常以0.25～0.50 μg的起始劑量每日至少服用2次。鈣劑用量取決于血鈣水平及膳食鈣攝入量，通常鈣劑每天補充1～2 g即可將血鈣水平提高至正常范圍，同時膳食中需添加鈣［18-19］。治療期間須注意：（1）應用鈣劑及維生素D控制臨床癥狀，不需提升血鈣至正常水平，血清鈣宜保持在2.00～2.25 mmol/L；（2）尿鈣不宜過高（24 h尿鈣應低于400 mg）以避免尿路結石、腎鈣質沉積和腎功能減退，并防止維生素D中毒；（3）避免攝入奶制品、肉、豆制品等高磷食物加重異位鈣化；（4）為降低尿路結石風險可給予噻嗪類利尿劑口服，但長期使用噻嗪類利尿劑易流失尿鉀，需補鉀預防低鉀血癥；（5）定期復查血鈣、血磷、血鉀、血清PTH及頭顱CT等檢查。

綜上所述，本研究通過對1例PHPⅠb合并亞臨床甲狀腺功能減退癥病人相關臨床資料進行分析，進一步運用分子生物學手段進行基因突變檢測明確診斷，提高了對PHPⅠb的發病機制、臨床特征及合并癥的認識。臨床工作中如遇到原因不明的甲狀腺功能減退病人，應考慮到罕見病PHP可能，定期檢測PTH、鈣、磷水平，必要時完善基因檢測，以便早期診斷、及時對癥治療，以免誤診、漏診。