能譜CT聯合VEGF預測120例肝癌TACE術后碘油沉積

張永強，李展展，段靜，王常富，趙杰，阮成偉，楊愛玲，梁琰，王昀璐，段國斌

作者單位：三門峽市中心醫院，aCT診斷中心，b聯影96環PET-CT與聯影大孔徑1.5TMR異機融合重點實驗室，c外周介入科，d核醫學科，e麻醉科，f肝膽外科，河南 三門峽472000

經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）是巴塞羅那治療肝癌的標準方法，是肝癌不可手術切除病例的建議治療方法之一［1-2］。然而TACE術后高復發率仍是臨床醫師亟待解決的關鍵問題［3-4］。研究顯示，術后碘油沉積情況與肝癌TACE術后治療效果有密切聯系［5］。因此，預測肝癌TACE術后碘油沉積情況可有效指導進一步治療方案的制定，改善預后情況。CT是臨床中評估肝癌TACE術后碘油沉積情況的常用影像學方法，可通過碘油沉積情況判斷病人治療效果，然而其單獨應用預測價值有限［6］。血管內皮生長因子（VEGF）參與調控腫瘤血管生成，且與腫瘤侵襲、轉移及肝癌治療密切相關［7］。本研究以120例肝癌病人為例，采用能譜CT聯合血清VEGF檢測，預測肝癌TACE術后碘油沉積情況，為改善肝癌病人臨床預后提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2022年3月期間于三門峽市中心醫院行TACE術的120例肝癌病人作為研究對象，男72例，女48例，年齡范圍35～70歲，年齡（55.48±11.36）歲。

納入標準：①肝癌病人符合診療規范［8］，經病理組織檢查證實；②資料完整；③病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：①有能譜CT檢查禁忌證或CT圖像質量差者；②脾臟有彌漫性病變或脾臟有切除史者；③有其他類型惡性腫瘤疾病或血液系統疾病者；④接受過粒子植入、手術切除等治療者。

1.2 方法

1.2.1 臨床病理指標記錄 收集記錄肝癌病人臨床病理指標，主要包括年齡、性別、腫瘤長徑、腫瘤分期、組織分化程度、血管侵犯。其中腫瘤分期符合《原發性肝癌診療指南（2022年版）》［8］。

Ⅰa期：病人體力活動狀態（PS）0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤長徑≤5 cm、單個腫瘤，無影像學可見肝外轉移和血管癌栓。Ⅰb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤長徑＞5 cm、單個腫瘤（或腫瘤長徑≤3 cm、2～3個腫瘤），無影像學可見肝外轉移和血管癌栓。Ⅱa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤長徑＞3 cm、2～3個腫瘤，無影像學可見肝外轉移和血管癌栓。Ⅱb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤長徑不論、≥4個腫瘤，無影像學可見肝外轉移和血管癌栓。Ⅲa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論，無影像學可見肝外轉移而有血管癌栓。Ⅲb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論，有影像學可見肝外轉移，血管癌栓不論。Ⅳ期：PS 3～4分，或肝功能Child-Pugh C級，腫瘤情況不論，有無影像學可見肝外轉移和血管癌栓不論。

1.2.2 血清VEGF水平檢測 采集肝癌病人TACE術前24 h內空腹靜脈血樣，離心收集血清，-80 ℃放置。依照VEGF酶聯免疫吸附試劑盒（杭州聯科生物技術股份有限公司）說明書檢測血清VEGF水平。

1.2.3 CT檢查 美國通用電氣公司生產的Revolution能譜CT進行三期掃描。350 mAs管電流，80～140 kVp管電壓，256×0.625 mm探測器寬度，0.992∶1.000螺距系數。增強掃描，對比劑經肘靜脈注射，劑量為1.5 mL/kg，流率設置為3.0～3.5 mL/s，對比劑注射后行動脈期（25 s）及門靜脈期（60 s）掃描。

工作站AW4.4上完成圖像的分析及測量，單能量圖像導入相關軟件生成碘-水基物質圖像進一步分析。由2位放射科醫師閱片，分別在動脈期、門靜脈期軸位圖中選擇最大層面病灶，根據TACE術后1個月CT圖像測量術前能譜CT圖中的肝臟病灶、無碘油沉積區域、碘油沉積區域的碘濃度。碘濃度測量時ROI的選擇須避免壞死組織及大血管，最終結果為兩位醫師所測數據的平均值。

探究肝癌TACE術后1個月碘油沉積面積與術前碘濃度的關系時，將病灶分為A組52例（TACE術后碘油沉積面積＞50%）和B組68例（TACE術后碘油沉積面積≤50%）。探究同一肝臟病灶TACE術后1個月碘油沉積區與無碘油沉積區術前碘濃度的差異時，將104例（120例病人中16例術后碘油全部沉積，予以排除）肝癌病人分為C組（TACE術后碘油沉積區）和D組（TACE術后無碘油沉積區）。

動脈期標準化碘濃度（ANIC）=腫瘤動脈期碘濃度/腹主動脈碘濃度

靜脈期標準化碘濃度（VNIC）=腫瘤靜脈期碘濃度/門靜脈碘濃度

肝臟標準化碘濃度比率（ICratio）=ANIC/VNIC

1.3 統計學方法 SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較；計量資料經檢驗后服從正態分布，以表示，采用獨立樣本t檢驗（A組和B組）或配對樣本t檢驗（C組與D組）進行兩組間比較；ROC曲線分析術前碘濃度及血清VEGF水平預測肝癌TACE術后碘油沉積情況的價值，采用Z檢驗比較ANIC、VNIC、血清VEGF單獨預測曲線下面積（AUC）與三者聯合預測AUC；將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析作為自變量進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組和B組臨床病理指標比較 B組與A組腫瘤分期Ⅲ+Ⅳ期、組織低分化、血管侵犯比例差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 肝癌52例TACE術后碘油沉積面積＞50%和肝癌68例TACE術后碘油沉積面積≤50%的臨床病理指標比較/例（%）

2.2 A組和B組術前碘濃度及血清VEGF水平比較 B組與A組ICratio差異無統計學意義（P＞0.05），ANIC、VNIC及血清VEGF水平差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 肝癌52例TACE術后碘油沉積面積＞50%和肝癌68例TACE術后碘油沉積面積≤50%的術前碘濃度及血清VEGF水平比較/

表2 肝癌52例TACE術后碘油沉積面積＞50%和肝癌68例TACE術后碘油沉積面積≤50%的術前碘濃度及血清VEGF水平比較/

注：ANIC為動脈期標準化碘濃度，VNIC為靜脈期標準化碘濃度，ICratio為肝臟標準化碘濃度比率，VEGF為血管內皮生長因子。

例數52 68 ICratio 0.48±0.11 0.44±0.12 1.88 0.063組別A組B組t值P值ANIC 0.26±0.08 0.18±0.06 6.26＜0.001 VNIC 0.54±0.12 0.40±0.10 6.97＜0.001 VEGF/（ng/L）225.74±61.05 284.56±78.17 4.48＜0.001

2.3 術前碘濃度及血清VEGF水平預測肝癌TACE術后碘油沉積情況的價值 ROC曲線，結果顯示，ANIC、VNIC、血清VEGF及三者聯合預測碘油沉積＜50%的曲線下面積（AUC）95%CI分別為0.71（0.62，0.80）、0.82（0.74，0.90）、0.78（0.70，0.87）、0.88（0.82，0.84），且各指標單獨預測AUC均小于聯合預測AUC（Z=5.76、2.12、3.33，均P＜0.05），靈敏度分別為54.4%、83.8%、76.5%、80.9%，特異度分別為80.8%、76.9%、71.2%、88.5%，ANIC、VNIC、血清VEGF預測截斷值分別為0.19、0.47、241.54 ng/L。

2.4 肝癌TACE術后碘油沉積情況的影響因素分析 以肝癌TACE術后1個月碘油沉積是否≤50%作為因變量，以單因素分析結果中差異有統計學意義的ANIC、VNIC、VEGF、腫瘤分期、組織分化程度、血管侵犯為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，VEGF、組織分化程度是肝癌TACE術后1個月碘油沉積面積≤50%的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 肝癌120例TACE術后碘油沉積情況影響因素的多因素logistic回歸分析

2.5 C組和D組術前碘濃度比較 D組與C組ANIC、VNIC、ICratio差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 肝癌病人104例TACE術后碘油沉積區和無碘油沉積區術前碘濃度比較/

表4 肝癌病人104例TACE術后碘油沉積區和無碘油沉積區術前碘濃度比較/

注：1.120例病人中16例術后碘油全部沉積，予以排除。2.TACE為經導管肝動脈化療栓塞術，ANIC為動脈期標準化碘濃度，VNIC為靜脈期標準化碘濃度，ICratio為肝臟標準化碘濃度比率。

組別C組D組t值P值ICratio 0.45±0.09 0.34±0.08 9.32＜0.001例數104 104 ANIC 0.24±0.07 0.15±0.04 11.38＜0.001 VNIC 0.53±0.10 0.44±0.09 6.82＜0.001

3 討論

肝癌是全球第三大常見癌癥，其病死率一直在上升，手術切除被推薦為肝癌的根治性治療方式，然而手術切除的實際效果并不理想，且部分病人不適用于手術切除［9-10］。TACE藥物直接作用于腫瘤，其中碘油用作栓塞劑在同一過程中混合和輸送［11-12］。因碘油在腫瘤內的選擇性沉積，及化療藥物對腫瘤生長的良好控制，將減少腫瘤的血液供應，促進腫瘤壞死［13］。

預測TACE術后影像學研究中的碘油沉積及腫瘤壞死對評估病人的預后和確定后續治療非常重要。能譜CT可提供材料分解圖像和單色光譜圖像，使得碘圖和單色圖像的生成能夠檢查病灶的血流動力學［14］。相較于常規CT，能譜CT可在一次掃描后獲得單能量圖、有效原子序數圖等多種圖像［15-16］。本研究結果中，術后不同碘油沉積面積組病人ANIC、VNIC差異有統計學意義，而王軍、沈加林［17］研究中僅ANIC存在差異，此外，其研究中ANIC預測碘油沉積情況的敏感度為83%，而本研究中ANIC預測靈敏度較低，為54.4%。可能原因為：本研究所選取的肝癌病人中，術后不同碘油沉積面積組病人腫瘤組織分化程度差異有統計學意義，肝癌由高分化逐漸進展到低分化的過程中，動脈血供的比例呈先升高后降低的趨勢［17］，因此所選肝癌病人動脈血供存在差異，而TACE術的術后療效及術后碘油沉積面積主要基于腫瘤動脈血供，因此本研究納入病人術前ANIC、VNIC測量值與既往文獻存在部分差異。今后將控制變量，進一步探究不同腫瘤組織分化程度病人術前ANIC、VNIC測量值的差異。此外，本研究結果表明術前能譜CT檢測值ANIC、VNIC、ICratio與術后碘油沉積存在密切聯系，分析其可能是ANIC、VNIC、ICratio檢測值較高反映出術前動脈血供相對更豐富，病灶與周圍正常組織間對比度更強，此區域即為碘油沉積區域。

研究顯示，阻斷血液供應會導致殘留癌細胞釋放缺氧誘導因子并提高VEGF表達水平，缺氧和缺血狀態會加快新生血管的頻率，增加原發性肝癌復發的概率［18-20］。本研究結果中，TACE術后碘油沉積面積≤50%病人與TACE術后碘油沉積面積＞50%病人術前VEGF表達水平差異有統計學意義，且VEGF是肝癌TACE術后碘油沉積面積≤50%的影響因素。此外，術前VEGF檢測水平對預測術后碘油沉積有一定的價值。提示部分病人因血液供應異常而出現缺氧缺血狀態，進而導致癌細胞表達分泌VEGF的作用增強，此類病人TACE術后新生血管頻率加快，不利于碘油沉積，大大降低了治療效果。進一步提示術前VEGF表達水平檢測可一定程度預測碘油沉積情況，且聯合能譜CT檢測后預測效能顯著增加，聯合檢測可輔助臨床醫師制定進一步的治療方案。

綜上，能譜CT聯合血清VEGF對預測肝癌TACE術后碘油沉積情況有重要價值，可為預后評估提供一定的參考。