感染性肉芽腫四例及皮膚鏡表現分析

王安寧 宋雅欣 楊海瓊

大連市皮膚病醫院影像中心,遼寧大連,116021

臨床資料患者1,女,66歲。7個月前被凍蝦刺傷左手背部,當時被刺傷部位未見出血,未進行特殊處置。后左手背出現浸潤性紅斑并逐漸增大,紅斑周圍及左食指遠端指間關節出現散在結節、破潰結痂伴疼痛。皮膚科查體:左手背一硬幣大小暗紅色浸潤性斑塊,左手背和左手食指遠端指間關節散在黃豆大小的暗紅色結節,表面可見黃白色鱗屑、黑褐色結痂,邊界清楚(圖1a)。皮膚鏡檢查示:紅色背景,可見破潰結痂,白色瘢痕樣結構,散在靶樣毛囊角栓,破潰邊緣黃白色鱗屑,周圍點狀血管(圖1b、1c)。

1a:左手散在暗紅色浸潤性斑塊、結節; 1b:紅色背景下點狀、線狀及不規則血管結構(黑色圓圈)、白色瘢痕結構(箭頭);1c:紅色背景邊緣可見角質堆積的角栓(紅色圓圈)、鱗屑圖1 患者1臨床及皮膚鏡表現

患者2,男,65歲。5個月前被蝦爬子刺傷后左拇指出現浸潤性紅斑伴觸痛,未特殊處置。后皮損逐漸增大、伴有觸痛,曾于當地醫院就診,考慮皮膚感染,給予清創及外用百多邦、碘伏消炎效果不佳。皮膚科查體:左側拇指遠端指間關節部位浸潤性紅斑、質軟(圖2a)。皮膚鏡檢查示:紅色背景,中央靶樣毛囊角栓,周圍線狀、不規則血管結構,表面角化過度、鱗屑,白色瘢痕樣條紋(圖2b、2c)。真菌培養(-),結核T-SPOT(-),肺部CT示雙肺無異常。

2a:左拇指浸潤性紅斑;2b:浸潤后黃色無結構區(紅色圓圈)、白色瘢痕樣結構(黑色圓圈)、靶樣角栓及周圍線狀、不規則血管結構(箭頭所示);2c:未浸潤圖像圖2 患者2臨床及皮膚鏡表現

患者3,女,53歲。1年前右手無名指被海魚劃傷,當時局部無疼痛等不適,未予診治。后右手無名指出現浸潤性紅斑、觸痛明顯。皮膚科查體:右手無名指紅色斑塊,觸痛(圖3a)。皮膚鏡檢查示:粉紅色背景,靶樣毛囊角栓明顯,周圍可見點狀血管,白色均質無結構區,白色鱗屑(圖3b、3c)。

3a:右手無名指觸痛性斑塊;3b:可見粉色背景,角質堆積性角栓(箭頭所示);3c:角栓、周圍點狀血管(箭頭)、鱗屑(圓圈)圖3 患者3臨床及皮膚鏡表現

患者4,男,76歲。2個月前被樹枝扎傷,后左手食指出現丘疹、紅斑,于外院診斷“濕疹”,予消炎藥及派瑞松治療,效果不佳,皮疹增大。皮膚科查體:左手食指邊界清楚的紅色斑塊、鱗屑(圖4a)。皮膚鏡檢查示:紅色背景,橘黃色無結構區,靶樣毛囊角栓,周圍點狀、線狀血管,散在膿皰以及白色瘢痕樣結構(圖4b、4c)。于外院進行真菌培養(+)(圖5)。

4a:左手示指出現丘疹、紅斑;4b:可見靶樣角栓、周圍點狀血管(箭頭所示)、堆積鱗屑(紅色圓圈);4c:浸潤后可見白色無結構區周圍圍繞點狀血管(黑色圓圈)圖4 患者4臨床及皮膚鏡表現

圖5 患者4真菌培養可見黑色褶皺菌落 圖6 表皮角化過度、棘層增厚;真皮內可見灶性上皮樣肉芽腫形成以及各類炎細胞浸潤,如淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞(HE,×100)

4例患者均行皮膚活檢,皮損組織病理表現一致:表皮角化過度、棘層增厚;真皮內見灶性上皮樣肉芽腫形成以及混合炎細胞浸潤,如淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞等(圖6)。

結合患者有明確外傷史、臨床表現、組織病理及病原學檢查結果,均診斷為感染性肉芽腫。前3例患者予利福平膠囊0.45 g/d頓服,克拉霉素片0.5 g/d頓服,期間每隔1個月定期復查血脂、肝腎功無異常,2～3個月后皮疹消退、潰瘍愈合?；颊?考慮孢子絲菌病,予伊曲康唑0.1 g/d,3個月后皮疹基本消退。上述患者至今未復發,現仍在隨訪中。

討論感染性肉芽腫(infectious granuloma)是由生物病原體感染引起的肉芽腫,最常見的生物病原體有非典型分枝桿菌、真菌、結核分枝桿菌等,在臨床中尤以游泳池肉芽腫(swimming pool granuloma)和孢子絲菌病(sporotrichosis)較為多見[1]。

該4例患者皮膚鏡表現有如下共同特點:①紅色背景,散在靶樣毛囊角栓;②白色瘢痕樣結構;③角栓周圍環繞點狀、線狀、不規則血管結構;④角化過度的鱗屑。靶樣毛囊角栓多見于播散性粟粒性狼瘡、盤狀紅斑狼瘡、日光性角化,但感染性肉芽腫的靶樣毛囊角栓具有特征性,其散在分布在白色瘢痕樣條紋上,表面較多角質堆積,考慮可能與肉芽組織增生導致毛囊受壓、堵塞有關,周圍環繞線狀、點狀、不規則血管結構[2]。其中,瘢痕樣結構與感染部位受到生物病原體感染后中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞及其演化的細胞局限性浸潤形成肉芽腫組織相關,這與皮膚組織病理表現相對應。相關研究表明,不同形態的血管可能與炎癥因子刺激血管表皮生長因子表達多少有關,其通過提高血管通透性、刺激血管生成進而促進肉芽組織的生長[3]。患者4的孢子絲菌病發生在肢端,與面部孢子絲菌病的皮膚鏡表現相比,均有散在膿皰、瘢痕結構及靶樣角栓,不同之處為患者4主要以毛囊角栓及其上角化過度的鱗屑為主,未見明顯鮮紅色背景及豐富的線狀分支狀血管結構,考慮這可能與面部豐富的毛細血管有關,毛細血管過度充盈使肉芽組織快速生長、向外播散的速度增快[4]。

由于感染性肉芽腫生物病原體種類較多以及病原學檢測存在“假陰性”可能,使臨床醫生在藥物選擇、治療上有一定難度。盡管組織病理對感染性肉芽腫的診斷具有重要價值,但皮膚鏡具有無創及減輕患者經濟負擔的優勢,同時可以多點位觀察皮疹,有助于組織病理術前的定位選擇,在診斷感染性肉芽腫疾病具有一定潛力。但國內外關于感染性肉芽腫皮膚鏡表現的相關報道較少,因此,仍需更多臨床案例加以驗證。