以陰莖丘疹、斑塊為表現的猴痘一例

李青青 葉興東 高愛莉 羅 權 田 歆 陳 荃 唐亞平

廣州市皮膚病醫院,廣州醫科大學皮膚病研究所,廣東廣州,510095

臨床資料患者,男,37歲。陰莖腫物伴水腫2周余。2周前陰莖出現扁平狀增生物,無不適,無發熱及淋巴結腫大。發病前2個月有泰國旅居史,男男性行為史。天花疫苗接種史不明。既往史無特殊。體檢:一般情況良好,全身淺表淋巴結未觸及腫大,口腔未見糜爛,系統檢查未見異常。皮膚科情況:陰莖背側水腫,其上見一錢幣大小黃白色斑塊,邊界清晰,中央呈暗紅色、稍凹陷,邊緣散在粟粒大小黃白色丘疹,觸之硬,未見分泌物及水皰、膿皰(圖1)。皮膚鏡檢查示:黃白色背景,皮損呈扁平形,中央輕度凹陷;皮損中央呈暗紅色無結構區,未見潰瘍及結痂(圖2)。實驗室檢查:淋巴細胞:0.7×109/L↓[正常(1.10～3.20)×109/L],淋巴細胞百分比16.50%↓(正常20%～50%),單核細胞百分比12.0%↑(正常3.0%～10.0%);梅毒血清學檢測:TRUST、TPPA均陰性;艾滋病毒抗體陰性。陰莖斑塊處皮膚組織病理示:表皮增厚,棘層增生肥厚,淺表變性壞死,海綿水腫形成,部分細胞胞質可見嗜酸性包涵體,表皮內可見大量中性粒細胞、淋巴細胞為主的混合炎細胞浸潤,真皮內小血管擴張充血,管周中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞及核塵,紅細胞外溢,部分管壁可見纖維素樣變性(圖3)。我市疾控中心檢查:患者陰莖斑塊處、手術切口處、咽拭子行猴痘病毒核酸檢測結果顯示均為陽性,陰莖斑塊處Ct值:30.6,手術切口處Ct值:25.57,咽拭子標本Ct值:35.56。全血猴痘病毒核酸檢測陰性。診斷:猴痘。上報廣州市疾控中心,進行流行病學調查。患者自我隔離觀察,2周后復診,皮損基本消退。

圖1 陰莖黃白色丘疹、斑塊 圖2 2a:黃白色背景,皮損呈扁平型,中央輕度凹陷;2b:皮損中央呈暗紅色無結構區,未見潰瘍及結痂

圖3 3a:棘層增生肥厚,淺表變性壞死,海綿水腫形成,部分細胞胞質可見嗜酸性包涵體(HE,×40);3b:表皮內可見大量中性粒細胞、淋巴細胞為主的混合炎細胞浸潤(HE,×200);3c:真皮內小血管擴張充血,管周中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞及核塵,紅細胞外溢,部分管壁可見纖維素樣變性(HE,×200)

討論猴痘是由感染猴痘病毒引起的傳染病,猴痘病毒可能會感染廣泛的哺乳動物細胞,而不需要特定的宿主受體和分子進入細胞并進行復制。該病毒有兩種可能的傳播方式:人傳人和動物傳人。人際傳播是由與猴痘病毒感染者密切接觸引起的,包括接觸感染者的呼吸道分泌物、皮損、長時間面對面接觸,甚至他們的床上用品和衣服[1]。猴痘可影響兒童和成人,通常有三個階段:潛伏期、前驅期和發疹期[2]。平均潛伏期為13天(3～34天)。前驅期持續1～4天,表現為發熱、頭痛、乏力和淋巴結腫大等非特異性癥狀,發疹期持續14～28天,皮損呈離心性分布,并經歷斑疹、丘疹、水皰、膿皰、結痂等階段,其中典型皮損為較堅實、邊界清楚、呈臍凹狀的丘疹,痂皮脫落后可留下色素減退、色素沉著或瘢痕[3]。2022年5月猴痘在除非洲以外的國家爆發,這次突出的表現是孤立的生殖器部位的皮疹及肛周癥狀[4]。近期,我國王天姿等報道了一例以冠狀溝斑塊為首發表現的猴痘患者,其面頸部等部位出現較多水皰、膿皰及淋巴結腫大等,病程中伴有咽痛、高熱[5]。本文報道了一例以陰莖處丘疹、斑塊為首發表現的猴痘患者,皮疹持續約28天,不伴系統癥狀,發病前有泰國旅居史和男男性行為史,綜合各項檢查后可確診為猴痘。

國外有文獻報道猴痘皮疹在皮膚鏡下的表現為缺乏血管結構和亮白色無結構區域[6]。本例患者的皮膚鏡表現與之相似,這提示通過總結不同階段猴痘皮疹在皮膚鏡下的特征可能有助于鑒別皰疹病毒感染、傳染性軟疣、擠奶人結節等。

猴痘病毒是一種與天花、痘苗和牛痘病毒同屬的正痘病毒。組織學上,其與天花、牛痘、水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染引起的病變具有相同的特征,即基底細胞空泡化變性、棘層海綿水腫、真皮淺層及血管周圍炎癥細胞浸潤[6]。Schmidle等[7]分析了猴痘皮疹在不同階段的組織病理特點,發現其丘疹階段顯示真皮淺中層血管周圍炎癥細胞明顯增加,特別是中性粒細胞,而在晚期潰瘍階段則顯示纖維蛋白沉積在大量受損的管壁上,管腔內纖維素樣血栓周見較多中性粒細胞及紅細胞外溢,毛細血管后微靜脈周圍有中度的白細胞碎裂。本例患者的組織病理基本符合上述兩種皮損階段的主要特點,這進一步提示在無法進行分子檢測的情況下,理解不同階段的猴痘組織學特點可能從組織學上可靠地診斷猴痘。

有研究報道大多數猴痘具有一定的自限性,1%～13%需要住院治療,病死率低于0.1%[8]。世界衛生組織建議進行21天的自行隔離,對大多數病例進行對癥治療;對于癥狀嚴重和患有嚴重疾病的患者(如免疫缺陷),可以考慮使用西多福韋、特考韋瑞等抗病毒藥物;隔離寵物[9]。疫苗在暴露前預防中的潛在作用仍需進一步深入研究[10]。迄今,尚不清楚清除皮損后是否仍有潛在的病毒傳播。

隨著世界衛生組織宣布猴痘為國際關注的突發公共衛生事件,我們應該提高對猴痘的識別[11]、管理和預防能力,特別注意該疾病在不同時期、地域、人群的臨床特點,以便及早限制其進一步傳播[12]。