從“溫督啟陽”理論探討針灸治療絕經后骨質疏松癥的研究進展

馬姣姣 權禎, 秦大平, 劉建軍, 高國棟 陳一新 齊鑫 張曉剛,*

1.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院,甘肅 蘭州 730000

2.甘肅中醫藥大學附屬醫院脊柱外科,甘肅 蘭州 730099

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量減少,構成骨的有機成分下降,骨組織結構損害為主要特點的代謝性疾病[1]。絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是由卵巢功能衰退,雌激素分泌急劇下降,屬于原發性骨質疏松癥的一種。相關調查研究顯示[2],OP相關性并發癥所帶來的醫療成本逐年攀升,約2/3的OP患者會出現椎體、橈骨遠端及髖部等松質骨部位的骨折。歐美國家的一項有關PMOP的發病率的流行病學研究顯示,約30%的絕經后婦女會發生OP,這與絕經后婦女雌激素水平急劇下降密切相關[3-4]。就PMOP的治療而言,主要以降低骨吸收藥物、促進骨形成藥物、甲狀旁腺激素及靶向藥物等治療為主。隨著對骨質疏松癥的臨床認識不斷深入,發現“針灸療法”在PMOP的治療中的作用逐漸凸顯,骨質疏松癥的發病機制就是全身“激素-骨免疫-微代謝”的失衡,而針灸通過系統調節機體陰陽,調和臟腑機能,能夠達到治療骨痿的目的。PMOP的發生多與督脈陽氣失于溫煦、脾虛失于健運氣血乏源、腎陽虛精虧、氣滯血瘀等密切相關,主要以脾腎陽虛、督脈失于溫煦所致。本文將基于“溫督啟陽”理論,探討其與針灸對PMOP的治療相關性。

1 中醫學針灸古籍有關PMOP的理論溯源

祖國醫學有關針灸和“骨痿”的理論與治療早在秦漢時期就有論述,《素問·上古天真論》中有“女子七歲,腎氣盛;……四七,筋骨堅……五七,陽明脈衰……”。說明腎氣與骨的發育有著密切的關系。又有“腎藏衰,筋骨解墮,身體重,行步不正”,痿弱不用、身重、行步不正等均與骨質疏松癥的臨床表現相似。針刺治療中就有以治陽明為要,《素問·痿論》曰:“治痿獨取陽明,各補其滎而通其俞,調其虛實,筋脈骨肉,各以其時受月,則病已矣。”《素問·痿論》中又指出“陽明者,主潤宗筋,宗筋主束筋骨而立關節者也”。即脾主運化水谷濡養宗筋,脾胃虛弱失于運化,則氣血乏源,筋骨無以為潤,使骨髓失于濡養,髓枯筋燥,痿弱不用,最終導致PMOP的發生。督脈主干行于背部中線,與手足三陽經會于大椎,又與腦、髓聯系密切,趙繼榮等[5]認為腦與人體四肢有密切關系,髓海充足則人體臟腑四肢百骸發揮各自生理功能,維持人體正常運動。《素問·金匱真言論》云“背為陽,腹為陰”,督脈又與諸身陽經有關,與膀胱經毗鄰,體內各臟腑通過膀胱經背俞穴與督脈相通[6],背俞穴乃膀胱經上的要穴,是臟腑之氣轉輸于背腰部灌注全身的樞紐[7]。督脈有分支絡腎,腎者主骨生髓而充骨,督脈溫陽祛痹,強筋止痛,風寒濕邪侵襲腎陽虛衰,骨痹強痛,運動受限。梁壯等[8]認為人體出現虛損首先損及腎陽,腎陽無以溫煦出現骨痹疼痛。同時《靈樞·經脈》中又指出肝與筋的關系“從腎上貫肝膈,入肺中”。肝主藏血養筋骨,肝血旺盛則骨骼強健,運動有力,足厥陰肝經與足太陰脾經相交,與督脈交會于頭頂,脾氣健旺氣血充足,濡養筋骨,骨髓充實,督脈充養有源。

2 祖國醫學中PMOP的病因病機

PMOP在祖國醫學中被歸納于“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范疇。PMOP的發生與督脈失于溫煦、脾腎陽虛等有關。督脈為“陽脈之海”,統攝諸身陽經,依賴于腎精的濡養和滋潤,腎精不足,督脈無以為養,衛陽失于密固,外邪襲害,氣血寒凝受阻,督陽不振,溫煦失司,聚而成瘀,可導致PMOP的發生。腎精賴于充養督脈的水谷精微源于脾主運化,脾氣健運則督脈濡養有源,四肢營養充足,活動有力,若脾失健運則髓化乏源,無以滋養腎精,骨骼營養不足,出現倦怠無力,甚至痿廢不用。PMOP患者由于脾腎陽虛,無以化生精氣,出現精虧髓少,充養無源,則骨體枯槁無力,無以支撐肢體,出現腰膝酸軟,行走不便[9]。《素問·太陰陽明論》中“脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉無氣以生。”陳桂鋒等[10]認為脾胃之氣不能化生水谷資助腎精,腎精虧虛督脈失養無以化生骨髓,必然導致OP的發生。又有肝腎同源,互資互用,肝主藏血滋養筋骨肌肉,肝血充足則筋得其養,骨骼強健;腎主藏精化髓充骨,腎精充足則髓滿骨腔,骨質堅強。《諸病源候論》認為腎主骨生髓,肝藏血主筋,虛損日久肝腎虧虛,氣血精髓損耗,故而誘發筋骨傷[11]。

3 現代針灸PMOP的應用研究

現代研究發現針灸治療是以經絡循行的刺激,改善局部的血流變化,督脈位于人體背部正中央,PMOP屬于本虛標實之證,旨在溫陽補腎為主,腎氣虧虛無以滋養督脈,加之外邪侵襲,督脈陽氣失于溫煦,氣機紊亂,血脈不通,痹阻經絡,引發疼痛、肢體關節屈伸不利,最終導致PMOP的發生。利用穴位刺激治療方法,可有效發揮溫養督脈、啟陽祛痹、激發督脈的陽氣。主要通過督脈灸、電針灸、普通針灸、穴位注射、穴位埋線、火針等以溫督啟陽,壯腎溫陽為治療原則進行治療。

3.1 溫針灸治療PMOP的應用

溫針灸是指用溫度調節針刺背部穴位,溫督啟陽活血通脈促進血液循環,通過針刺循經絡運行,達到調節人體臟腑機能,改善血液循環,通痹止痛的效果。大量研究發現,溫針灸在PMOP的治療中有一定的臨床療效,其可能的機制與溫針灸后正向調節骨免疫、體內激素調控、調節微觀骨代謝失衡及炎癥代謝等因素密切相關。Cai等[12]通過研究選取雙側大杼、腎俞、懸鐘進行溫針刺刺激發現經針刺治療PMOP患者緩解疼痛療效明顯,可能與促進骨形成抑制骨吸收的IGF-1水平的升高和IL-6水平降低有關,加快了成骨細胞的形成抑制破骨細胞的分化速度,調節微觀骨代謝失衡。馬華姣等[13]通過實驗研究證實溫針灸不但可以提高雌二醇水平,還可以促進骨形成,加強PMOP患者的骨密度,減少骨折。王曉彤等[14]取大杼、肝俞,腎俞、足三里發現溫針灸治療使得BMD水平和E2水平明顯升高,尿鈣/肌酐(Ca/Cr)較治療前明顯降低,尿鈣和肌酐水平降低,對骨的結構和骨骼的新陳代謝有著積極的意義,提示溫針灸通過刺激提高體內雌激素水平,調節免疫功能的紊亂,抑制骨吸收速度,延緩骨質流失,調節骨微結構,可作為防治PMOP發生的有效方法之一。Ren等[15]在實驗中進一步發現溫針灸可以發揮抗氧化作用,調節骨髓間充質干細胞(BMSCs)的成脂分化和成骨分化的不平衡,減輕疼痛。以上結果提示證明針灸在治療PMOP時可強腎健骨,調理脾腎,提高機體免疫力,提高激素水平,還有可能防止氧化速度加快引起BMSCs衰老。

3.2 電針治療PMOP的應用

電針主要是使用電流刺激穴位,以改善疼痛和緩解炎癥反應,通過督脈循行毫針刺激得氣后采用電針儀輸出脈沖電流。其可能的機制與電針后增強骨生物力學、改善骨質、調節骨微結構等多方面因素緊密相關。鄭雪峰等[16]通過電針刺激研究發現骨小梁數目增加,骨結構完整,各骨骼之間聯系緊密,機體最大載荷和斷裂載荷的數值均升高。電針可能對PMOP的骨生物力學載荷和骨組織形態中的骨重建有著積極的作用。曾惜羽[17]通過實驗研究發現電針干預在改變骨的微結構方面有著重要意義,在針刺過程中能夠升高骨表面積組織體積比(BS/TV),骨體積分數(BV/TV)升高,增強抗骨質疏松作用。Zheng等[18]通過研究發現電針持續刺激能夠使機體成骨細胞(OC)和骨密度(BMD)水平增高,抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平降低。電針刺激可能增強成骨細胞的活性,減少骨量丟失,降低了TRACP 5b,調節骨代謝。Feng等[19]通過實驗研究進一步發現電針能夠有效增加下丘腦和外周器官的ERS和雌激素受體(ERmRNA),調節患者的內分泌,使雌激素水平升高。Mu等[20]通過電針刺激發現血清IGF-1水平升高,骨生物力學微結構改變,針刺通過調節補腎強骨,提高體內激素水平,進而增加骨數量,保護骨質量。

3.3 督脈灸法在PMOP治療中的應用

督脈灸又稱為“長蛇灸”,是將艾柱或艾條放在督脈上,利用其熱量治療疾病。研究發現,督脈灸治療PMOP的療效,其機制可能與督脈灸調節腎陽虛,補腎強骨、增強骨密度、緩解疼痛以及炎癥代謝等相關。周嘉琪等[21]通過督脈灸發現能夠明顯改善腎陽虛PMOP,緩解疼痛,說明艾灸能夠通過督脈的循行,滲透直達肌層底部溫陽祛寒,增加疼痛部位及周圍的皮溫,有利于改善腎陽虛證候。劉愛霞等[22]通過督脈灸發現,觀察組生活質量、BMD均高于對照組,督脈灸可能與調節微觀骨代謝失衡,改善骨微結構密切相關。周浩等[23]通過研究進一步發現督脈灸能夠增加骨密度,督脈鋪灸使熱感上下貫通,有可能調節內分泌,使體內激素水平提高,有利于成骨細胞的形成增強骨密度。潘磊等[24]通過使用督脈灸,發現成骨指標BALP顯著上升和破骨指標TRACP-5p下降,艾灸溫通督脈能夠緩解疼痛癥狀和促進藥物的吸收,消除局部炎癥,艾灸之督脈振奮陽氣,補腎培元,強筋壯骨,增強骨細胞的活性,增加骨生成,減少骨吸收,是緩解PMOP發生的有效方法之一[25]。

3.4 穴位埋線對 PMOP的防治作用

穴位埋線通過在特定穴位上埋線以緩解和治療疾病。其原理是通過穴位埋線進行持續不斷刺激從而調節人體內部的生理機能,其治療效果良好,可有效緩解疼痛,改善病情。大量研究表明穴位埋線對PMOP療效顯著,其作用機制可能通過調控內分泌、提高BMD、增強骨質、提高機體免疫力、調控生化指標、調節免疫炎癥等有關。陳菁等[26]通過腎俞穴位埋線研究發現,長期刺激該穴位能夠明顯緩解患者疼痛,增加骨密度,促骨形成。曹慧等[27]通過穴位埋線腎俞穴發現能使降低的雌二醇與孕酮明顯升高,因此穴位注射腎俞穴可能具有強效的調節性激素作用,激活下丘腦和垂體的反饋,調節內分泌,改善骨微結構。周麗等[28]通過取肝俞、腎俞、脾俞等穴位注射結果更加說明該治療能夠顯著提高骨密度,與穴位埋線長期刺激督脈穴位,疏通經絡,血液循環加快,增加骨細胞活性,促進其再生,提高骨密度。王衛強等[29]通過埋線腎俞、脾俞、大杼等穴位研究進一步發現穴位埋線以后機體在通過對羊腸線的分解、吸收中不斷刺激該穴位,產生持久、得氣的“針刺”反應,發揮調節陰陽,疏通筋脈,扶正祛邪,提高機體免疫力,成為延緩PMOP發生的方式之一。吳學玉[30]通過腎俞、脾俞、足三里穴位埋線研究發現血清堿性磷酸酶(ALP)治療后顯著下降,說明患者骨代謝轉換被抑制,尿Ca/Cr比值下降,該比值反映骨鈣的吸收,穴位埋線使骨吸收得到抑制,增強骨密度,延緩PMOP的發生。石娜等[31]通過去卵巢大鼠穴位埋線腎俞、后三里穴研究發現這種作用可能主要通過干預顯著通路如色氨酸代謝、5-羥色胺能突觸等來實現。研究發現色氨酸代謝顯著下調,可見穴位埋線可以降低色胺酸代謝物質減少或者抑制炎癥反應達到治療骨質疏松的目的;5-羥色胺能夠參與痛覺,可緩解PMOP引起的疼痛。

3.5 穴位注射對PMOP的防治作用

穴位注射就是依據穴位的功能和藥物的作用,達到預防和治療疾病的目的[32]。研究發現穴位注射在治療PMOP的治療中療效顯著,與穴位注射能夠調節機體炎癥因子、促進鈣元素的生成、緩解疼痛等方面有關。俞華等[33]采取穴位注射治療,取腎俞、關元、太溪、脾俞等進行對照研究,發現炎癥因子NO、IL-1降低,藥物通過穴位發揮治療的同時,埋線入穴后能提高機體的應激能力,促進病灶周圍血管增生,血流量增加,加快炎癥的吸收,還會影響到神經系統,從而減輕疼痛的閾值。Huang等[34]發現穴位注射提高了BMD,改善了骨質疏松的發病進程,穴位注射可能使骨礦物、骨膠原增多,增強骨骼的強度。灑玉萍等[35]通過實驗研究發現穴位注射能夠調節骨代謝,該治療通過作用各穴位,可能減少骨丟失、骨微結構破壞,從而改善骨代謝,增加骨密度,起到了補腎壯骨的作用。李鵬鳥等[36]通過鮭魚降鈣素注射穴位發現,骨密度升高,疼痛明顯緩解。鮭魚降鈣素在穴位注射中的藥理作用和穴位功能可能利于鈣的重吸收,能夠促進骨形成,抑制骨吸收。韓志敏等[37]通過研究穴位注射治療,取天應穴和夾脊穴,發現該治療對PMOP脊柱發生改變引起的生活質量和癥狀積分有效,夾脊穴是和脊柱相伴而行,穴位注射可使相對應的神經節段得到明顯治療。

3.6 火針治療PMOP的應用

火針是通過燒紅針尖迅速刺入穴位以治療疾病的一種方法,該治療具有通經活絡,溫里散寒的作用。相關文獻報道火針治療PMOP療效顯著。高恒等[38]通過取大椎、腎俞、關元俞、命門等穴位火針針刺溫陽補腎,強壯筋骨,患者BMD和骨礦含量均升高,說明火針治療機制可能與緩解激素水平波動幅度、補腎強骨有關。王娜等[39]通過研究進一步發現火針治療PMOP療效顯著,取百會、命門、腎俞、關元俞、脾俞等,研究發現疼痛減輕,BMD升高,白細胞介素(IL-6)和骨保護素(OPG)水平降低,IL-6降低能夠減少骨吸收,減緩PMOP的進程;OPG素降低能夠調節破骨細胞,減少骨質流失。

4 結語

目前對于PMOP的治療西醫均以藥物控制和補鈣預防為主,但仍有不足之處,近年來在中醫學的不斷發展中,利用中醫學思維調整機體進行治療。PMOP的中醫辨證分型主要以督脈失于溫煦、脾腎陽虛證及肝腎虧虛證等為主,臨床上發現多數PMOP患者以脾腎陽虛證為主,患者表現出腰部冷痛不適,畏寒,怕冷,納差,便溏,舌苔薄白,脈沉細等,主要病機為脾虛無法滋養腎精,肝腎虧虛氣血乏源無以化生精氣,導致腎精不足,腎氣虧虛,無法生髓充養骨腔,溫陽督脈,從而使骨骼失于濡養,督脈陽氣虛弱,邪氣侵襲,誘發此病。通過針刺、艾灸、電針、火針、穴位注射和穴位埋線對周身穴位、督脈進行刺激,使機體達到陰陽平衡,氣血旺盛,陽氣充盛,營運不休,督脈主人體一身陽氣,通過“通督啟陽”針法,能夠激發機體陽氣,調理脾胃氣機,調衡臟腑功能,達到治療PMOP的臨床目的。脾腎二臟相互影響,互為因果,基于溫針療法理論,既固護先天之本,使腎精充足,化髓滋骨,充養督脈,又調護后天之本使脾氣健旺,氣血養骨,為臨床上治療PMOP提供了新思路。