移動性盲腸并發闌尾炎10例分析

范晉平 張祖平 張 平

（1.山西省晉中市榆社縣人民醫院，031800 2.山西省晉中市人民醫院3.山西省人民醫院）

盲腸有時與升結腸均有系膜，活動范圍較大而稱為移動性盲腸［1］。該病并發闌尾炎時，臨床表現特殊，罕見報道。本文介紹10例移動性盲腸并發闌尾炎患者，均以急腹癥剖腹探查而確診，旨在提高對移動性盲腸的認識，盡量避免對本病的延誤診斷，減少患者的痛苦。

資料和方法

1995～2000年，我院共行闌尾切除術421例，術中觀察盲腸的移動程度，發現10例盲腸系膜偏長，可將回盲部全部拉出切口外而行闌尾切除，測量盲腸的系膜緣距后腹壁約13～16cm。其中男4例，女6例，年齡31～52歲，平均42歲。10例均有慢性腹痛伴間歇性便意感2～3年。移動性壓痛點6例，移動性痛性包塊4例。術前診斷卵巢瘤扭轉2例，回盲部腫瘤2例，急性闌尾炎6例。術后病理診斷：10例均為慢性闌尾炎急性發作。綜合結果：無1例術前診斷移動性盲腸并發的急腹癥，而闌尾炎急性期誤診率達40%，闌尾炎慢性期誤診率100%，其原因與盲腸移動關系甚密。

典型病例

例1.女，35歲。因右下腹陣發性絞痛伴出現包塊72h入院。飯后上腹痛伴便意感的胃腸炎病史2年，治療難以奏效。體溫37.6℃，痛苦表情，皮膚黏膜無黃染。腹平、右下腹壓痛、肌緊張伴反跳痛，并可觸及一約5cm×8cm的移動性包塊。當該腫塊移至下腹正中處，此時右下腹壓痛、肌緊張隨之減輕，腸鳴音較弱。血WBC 11×109／L，N 0.81。B超提示：腸管脹氣，右卵巢顯影欠清晰，右下腹混合性包塊性質待查。診斷：右卵巢瘤扭轉。行右下腹直肌切口探查術。術中見盲腸窩空虛并有少許滲液，包塊系大網膜呈橢圓狀包繞回盲部，將包塊提出切口外，剝離大網膜后，見闌尾位于盲腸內側，長約6cm，腫脹化膿，根部與盲腸壁有粘連帶。常規切除闌尾，測得盲腸系膜長約15cm，并與升結腸系膜相連，沖洗腹腔后，將盲腸側壁間隔縫合于盲腸窩側后腹壁。術后病理：慢性闌尾炎急性化膿性病變。術后隨訪2年，飯后便意感的癥狀完全消失。

例2.男，52歲。以右下腹陣發性絞痛伴出現包塊3d入院。3d前從事搬動木材中，頓感右下腹隱痛，繼而出現便意頻迫感，但僅排少許黏液便，便后疼痛不減，而右下腹進行性持續性疼痛，陣發性加劇。患者自3年前開始即有活動后腹痛伴便意的病史，曾以慢性結腸炎治療，癥狀時緩時發。查體：體溫37.8℃，消瘦外觀，腹稍脹，右下腹壓痛明顯，肌緊張及反跳痛輕微。臍下偏右可觸及4cm×6cm的包塊，壓痛，質中，可移動，肛檢無異常，其余正常。血WBC 11.3×109／L，N 0.78。B超顯示：腸管脹氣明顯，右下腹混合性包塊5cm×6cm，邊緣不清。患者住院禁食解痙治療5h，陣發性腹痛持續性加重，并且出現嘔吐含膽汁的胃內容物數次。診斷回盲部腫瘤腸梗阻，擬行腫瘤切除腸吻合術。取右下腹直肌切口長約10cm探腹，見腹腔少許積液，盲腸窩空虛，大網膜成團塊位于腹中部，將其提出切口外，剝離大網膜，檢查回盲部、升結腸、遠端回腸均正常。而闌尾長約8cm，末端變黑，附著膿苔，闌尾根部質較硬脆，考慮壞疽性闌尾炎，常規切除闌尾，測得盲腸系膜長約13cm，將盲腸固定于盲腸窩，處理同例1。術后病理：慢性闌尾炎急性壞疽。術后隨訪至今，癥狀完全緩解。

例3.男，35歲。因右下腹間歇性隱痛3年，加劇6h入院。自3年前始不明原因間歇性右下腹疼痛，每于疼痛發作時即感便意，常因此中止授課，但又不解大便。患者曾于門診以慢性闌尾炎及胃腸神經官能癥長期保守治療欠佳。由于多方求治無效，影響教學工作，患者消極悲觀，入院前3d產生自殺欲念，因此四處訪友辭別，疲勞過度。途中頓感右下腹持續性灼痛，陣發性加劇，昏倒在地被行人送入本院。筆者接診查體：體溫37.5℃，痛苦呻吟，右下腹壓痛反跳痛，并以麥氏點明顯，無明顯反跳痛及肌緊張，左側臥位時，壓痛點移至下腹部，血WBC 12.5×109／L，N 0.83，家屬強求剖腹探查，筆者結合既往病史，擬急性闌尾炎。取麥氏切口長約5.0cm探腹，術中見盲腸窩空虛，因而向下部斜延切口3cm尋找回盲部，見闌尾長約5.5cm，腫脹化膿，闌尾根部及盲腸系膜緣有數枚豌豆大淋巴結。盲腸系膜明顯過長，盲腸可推至乙狀結腸處，測得其系膜長達16cm，考慮盲腸移動癥并闌尾炎，行闌尾切除加盲腸固定術。術后病理：慢性闌尾炎急性化膿性病變。隨訪3年，患者腹痛便意感完全消失，情緒樂觀。

討論

本組10例，術前無1例考慮盲腸移動合并的其他急腹癥，其原因是盲腸移動癥罕見報道。該病不同于胚胎發育異常造成的盲腸異位，后者是指結腸的反方向旋轉時，盲腸在左腹或在肝下，因而臨床上有異位闌尾炎的報道［1］。異位闌尾炎的典型表現仍具有轉移性非右下腹部的腹痛伴右下腹部的固定性壓痛點，其特點是壓痛點固定的異位闌尾點。而移動性盲腸合并闌尾炎則是壓痛點起于常位闌尾點，并隨體位變化而移動，呈非固定性壓痛點。臨床報道移動性盲腸偶見于盲腸扭轉性腸梗阻，該病亦為盲腸系膜過長所致。本組病例具有如下特點：①有上腹或臍周或右下腹的隱痛不適伴便意的既往史，10例病理報告均有闌尾慢性炎癥。其原因可能是盲腸系膜過長，造成盲腸的經常性可逆性輕度扭轉，或闌尾隨盲腸的移動而不全扭曲，造成闌尾血運障礙，逐漸產生了慢性炎癥，因而表現為一開始即為慢性隱痛的過程。缺乏急性炎癥期的典型腹痛表現。由于闌尾神經支配來自脊髓胸8、9節，有時為7、8節或9、10節，因而表現為臍周或臍上的體表牽涉痛。便意感可因移動的炎癥闌尾刺激乙狀結腸所致。例3支持這一觀點。例1出現的飯后便意感，則為移動性的盲腸易誘發胃、結腸反射的結果。②由于缺乏典型的急性闌尾炎轉移性腹痛的病史，加上便意感的存在，因而不能盡早診斷慢性闌尾炎而滿足于慢性結腸炎的長時間保守治療。這種保守治療的效果往往取決于患者的活動狀態，在休息期間服藥后緩解而誤認為有效，但偶爾的不在意誘發盲腸移動，輕微活動即引起腹部隱痛不適伴便意感，繼而又容易造成胃腸神經官能癥的誤診。移動性盲腸如果同時又有右下腹疼痛伴大便改變癥狀，稱為移動性盲腸癥［2］。它不因闌尾是否有炎癥均可產生右下腹疼痛。③由于盲腸的移動度大，在闌尾急性炎癥發作期，大網膜包繞回盲腸，造成了女性患者卵巢瘤扭轉誤診，而中老年患者則由于長期大便癥狀改變，因而產生回盲部腫瘤的誤診。

綜合上述，不難發現，盲腸移動合并闌尾炎的幾率高，而闌尾炎大都一開始就是慢性過程。所以在診斷慢性闌尾炎時，不能拘泥于有轉移性右下腹痛伴固定性右下腹壓痛點的急性期病史，而應詳細觸診是否有移動性壓痛的體征，必要時行灌腸造影，顯示盲腸的移動程度，有助于本病的診斷。另外，在診斷慢性結腸炎時，不要疏忽是否有排出一定量的稀便。本病只產生持續便意感或僅排出極少的黏液便，與典型的胃腸炎不符。再者，在出現有移動性壓痛或包塊伴便意感而又考慮為本病時，應取右下腹直肌切口為佳，以不至于因尋不到回盲部驚慌失措，導致延長擴大麥氏切口的現象，本文例3就類似此狀況。另外，右下腹直肌切口有利于從遠處提出回盲部，易于剝離纏繞回盲部的大網膜，縮短手術時間。

［1］徐恩多.局部解剖學［M］.北京：人民衛生出版社，1990：110.

［2］王根本，金保純，編譯.臨床局部解剖學［M］.北京：人民衛生出版社，1985：84.