開放性眼外傷玻璃體切割手術預后及影響因素

曾仁攀,王丹玲,錢 平,張 偉,陳 彬,黎 晗,王國平

開放性眼外傷是外傷導致的眼球壁全層裂傷,通常伴有眼內容物脫出、眼內異物、眼內積血、視網膜脫離、玻璃體視網膜增殖及感染性眼內炎等,在兒童及中青年人群中多發,視力預后差,可致失明或眼球摘除,嚴重影響患者勞動能力和生活質量。近年來,隨著玻璃體切割手術(pars plana vitrectomy, PPV)的不斷發展,開放性眼外傷的救治效果也得到明顯提高,通過PPV清除眼內積血,取出眼內異物,剝離視網膜增殖膜,復位視網膜等,達到保住眼球恢復有用視力的目的。但是開放性眼外傷患者年齡跨度較大,損傷形式及損傷部位不同,手術時機等因素,易導致病情復雜, PPV手術后的結局也完全不同。既往有研究對開放性眼外傷患者預后不良的相關因素進行了報道[1],但影響開放性眼外傷PPV手術預后的因素目前仍不明確,特別是PPV手術時機對預后的影響仍存在廣泛爭議。本研究旨在探討開放性眼外傷玻璃體切割手術預后及影響因素,為PPV手術時機的選擇提供更加強有力的證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用多中心回顧性隊列研究。收集2013-01至2022-12在武警四川總隊醫院、樂山市眼科中心、成都中醫藥大學附屬眼科醫院診治的開放性眼外傷患者臨床資料。納入標準:(1)符合開放性眼外傷診斷標準;(2)傷眼累及后節,存在玻璃體大量出血、眼內異物、視網膜裂孔、視網膜脫離、增殖性玻璃體視網膜病變、玻璃體視網膜傷口嵌頓、感染性眼內炎等情況,需行PPV手術治療;(3)能定期完成隨訪,且臨床資料完整,時間為6個月。排除標準: (1)不能耐受PPV手術; (2)眼球嚴重破壞,一期不能修復者;(3)受傷時間超過30 d;(4)患眼傷前有其他影響視力的眼科疾病或眼部手術史。

1.2 治療方法

1.2.1 術前評估 患者入院后對眼部損傷進行綜合評估,檢查視力、相對性傳入性瞳孔障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD),采用裂隙燈檢查眼前節,若屈光介質清晰,采用間接檢眼鏡檢查眼后節,急診眼眶CT檢查,明確眼球結構和眼內異物情況。

1.2.2 一期處理 入院后24 h內由眼外傷或玻璃體視網膜專科的高年資(主治醫師以上)醫師進行一期傷口顯微清創縫合術,記錄傷口后端位置。合并眼內異物或感染性眼內炎者,聯合行傷口清創縫合術和PPV手術。清創縫合術后積極進行抗炎和抗感染等對癥治療。

1.2.3 二期處理 PPV手術前進一步完善眼部B超、超聲生物顯微鏡檢查,使用非接觸眼壓計測量眼壓或指測眼壓,再次進行仔細視力檢查,以確定是否為無光感眼。根據患者受傷性質、受傷部位,眼科檢查及相關輔助檢查結果,制定個性化二期PPV手術方案。二期PPV手術由眼外傷或玻璃體視網膜專科的高年資(副主任醫師及以上)醫師完成,在全身麻醉下采取23 G三通道閉合式PPV手術。術中根據情況進行晶狀體切除、增殖膜剝離、視網膜切開、視網膜光凝、玻璃體硅油填充等操作。術后定期檢查視力、眼壓、屈光介質、視網膜復位情況,及時處理術后并發癥,適時取出硅油、植入人工晶狀體等。

1.3 觀察指標 記錄所有患者性別、年齡、視力、眼壓、外傷類型、外傷分區、RAPD、眼內異物、前房玻璃體出血、視網膜脈絡膜出血、晶狀體損傷、瞳孔虹膜損傷、視網膜脫離、脈絡膜脫離、視神經損傷、黃斑損傷、感染性眼內炎、受傷～手術時間等。視力采用標準對數視力表測定最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)分為≥0.5、0.4～0.2、0.1～0.025、0.02～光感(light perception,LP)、無光感(no light perception,NLP)五級[2]。眼壓記錄為:降低(<10 mmHg或≤T-1),正常(10～21 mmHg或Tn),升高(>21 mmHg或≥T+1)和未記錄。外傷類型:分為眼球穿通傷、眼球破裂傷、眼球貫通傷三種類型。外傷分區:按傷口最后止端所在位置分區,一區(角膜和角鞏膜緣),二區(角鞏膜緣外5 mm內),三區(角鞏膜緣外5 mm之外)。RAPD記錄為陽性、陰性和未記錄。其他損傷情況有則記錄為是,沒有則記錄為否。受傷～手術時間分為≤3 d(早期手術)、4～14 d(延遲手術)和>14 d(晚期手術)[3,4]。所有患者PPV術后隨訪6個月,記錄術后1、3、6月時間點的預后情況,包括BCVA、眼壓、屈光介質情況(透明、混濁)、視網膜復位情況、眼球萎縮及眼球摘除等。

1.4 預后評定標準 參照文獻[2,5]評定標準,根據術后6個月末次隨訪結果評判手術預后。(1)功能痊愈:眼部解剖和功能均痊愈,術后BCVA較術前提升≥2行或術前視力無光感或光感者術后提升到0.02及以上;(2)解剖痊愈:重建眼球成功,屈光間質透明,視網膜解剖復位,但視力提高未達到功能痊愈標準者;(3)未愈:眼球結構重建失敗,屈光間質混濁,視網膜脫離,眼球萎縮,眼球摘除,視力較術前無改善甚至更差者;(4)眼球摘除:包括眼內容物剜出和眼球摘除聯合或不聯合義眼臺植入。總治愈率(%)=(解剖痊愈+功能痊愈)/總例數×100%。采用多因素回歸分析術前臨床特征與PPV手術預后的相關性,研究影響開放性眼外傷PPV手術預后的相關因素。

2 結 果

2.1 臨床特征及手術預后情況 共納入開放性眼外傷PPV患者 241例(241眼)進行本研究,其中男203例,女38例,男女比例為5.3∶1;年齡9～89歲,平均 (48.1±15.3)歲。手術預后情況:113例(46.9%)解剖痊愈,93例(38.6%)功能痊愈,總治愈率85.5%。手術預后情況與臨床特征的分布具體見表1。

表1 241例開放性眼外傷PPV患者手術預后情況與臨床特征分布 (n;%)

2.2 總治愈率的單因素和多因素logistic回歸分析 單因素回歸分析結果顯示:總治愈率與外傷類型、眼內異物、外傷分區、眼壓、受傷～手術時間等5個因素相關(P<0.05),將這5個變量進行多因素回歸分析,結果顯示外傷類型、外傷分區和受傷～手術時間是影響總治愈率的獨立相關因素(P<0.05,表2)。多分類變量進行啞變量分析:破裂傷的總治愈率顯著低于穿通傷(P<0.001)和貫通傷(P=0.025);二區總治愈率顯著高于一區(P=0.002)和三區(P=0.007),一區總治愈率顯著高于三區(P=0.042);受傷～手術時間4～14 d總治愈率顯著高于≤3 d(P=0.013)和>14 d(P<0.001),≤3 d和>14 d總治愈率之間無統計學差異(P=0.077)。

表2 總治愈率的單因素和多因素logistic回歸分析

2.3 眼球摘除率的單因素和多因素logistic回歸分析 單因素回歸分析結果顯示:眼球摘除率與年齡、外傷類型、眼內異物、視力、受傷～手術時間等5個因素相關(P<0.05),將這5個變量進行多因素回歸分析,結果顯示外傷類型、視力和受傷～手術時間是影響眼球摘除率的獨立相關因素(P<0.05),見表3。多分類變量進行啞變量分析:破裂傷的眼球摘除率顯著高于穿通傷(P=0.002)和貫通傷(P=0.045);NLP的眼球摘除率顯著高于其他視力組(P<0.05);受傷～手術時間4～14 d的眼球摘除率顯著低于≤3 d(P<0.001)和>14 d(P=0.002),≤3 d和>14 d眼球摘除率之間無統計學差異(P=0.563)。

表3 眼球摘除率的單因素和多因素logistic回歸分析

3 討 論

開放性眼外傷嚴重危害患者視力,是一種需緊急處理的眼外傷,其年齡分布和損傷特征具有高度的異質性[6]。多項研究發現,累及后節的開放性眼外傷多提示預后不良,目前PPV手術是治療累及后節開放性眼外傷的主要方法[7,8]。本文研究對241例累及后節的開放性眼外傷患者行PPV手術治療,手術預后情況:113例(46.9%)解剖痊愈,93例(38.6%)功能痊愈,總治愈率85.5%,與文獻[5,9]研究結果基本一致。另外,本研究對術前臨床特征與手術預后的相關性進行分析,單因素分析結果發現,年齡、外傷類型、眼內異物、外傷分區、視力、眼壓、受傷～手術時間與手術預后顯著相關。多因素回歸分析顯示,外傷類型、外傷分區、視力和受傷～手術時間是影響手術預后的獨立相關因素,其中眼球破裂傷、視力NLP、三區受傷是影響預后的危險因素,受傷4～14 d行PPV手術的患者預后最佳。但眼內異物、眼壓和年齡等多因素回歸分析結果顯示與手術預后無顯著相關性,可能與它們存在多重共線性有關。

3.1 外傷類型與預后的相關性 本研究結果發現,外傷類型中眼球破裂傷的治愈率顯著低于眼球穿通傷和貫通傷,眼球摘除率明顯高于眼球穿通傷和貫通傷,術后隨訪6個月眼球破裂傷41.8%患眼未愈,發生眼球萎縮,27.3%患眼摘除眼球,是預后最差的開放性眼外傷類型,研究結果與Fujikaw等[8]發表的數據一致。基于眼球破裂傷的損傷機制,鈍性損傷導致的眼球破裂通常會導致更嚴重的眼內病理損傷、眼內容物脫出和眼球萎縮。Siri等[10]對兒童群體的研究顯示,眼球破裂傷是眼球摘除的危險因素,其眼球摘除風險是眼球穿透性損傷的5倍。Ojuok等[11]在成人隊列中報道,與穿透性損傷相比,眼球破裂傷的眼球摘除風險高出3倍,提示眼球破裂傷對眼球結構和功能造成不可修復性損害的可能性更大。

3.2 外傷分區與預后的相關性 本研究結果顯示,損傷區域與手術預后相關,外傷分區中三區損傷預后情況最差,二區損傷預后情況最好。既往文獻報道,三區損傷與更差的最終預后之間存在顯著關聯[8,12-16],與一區、二區損傷相比,眼瞼撕裂傷、眼瞼挫傷、晶狀體脫位、前房積血、眼壓過低、玻璃體脫出、葡萄膜脫出、玻璃體出血、脈絡膜出血和初診視力NLP與三區損傷顯著相關[1,6]。Isaac等[17]研究發現,三區損傷是不依賴于基線視力、年齡、玻璃體出血、葡萄膜脫出和RAPD等因素的獨立危險因素,預示著更差的視覺和解剖結果。在既往關于外傷分區與預后關系的研究文獻中,一區通常被確定為保護性因素[18-20],容易獲得更好的視覺預后。然而,Marina等[21]的一項研究顯示,二區損傷是預后良好的保護因素,與嚴重視力喪失呈負相關,預后優于一區和三區,三區損傷仍是預后不良的危險因素。本研究結果與報道[21]基本一致,證明在開放性眼外傷分區與預后中,二區損傷可作為一種防止嚴重視力喪失的保護因素。

3.3 術前視力與預后的相關性 開放性眼外傷后視力為NLP,提示眼部傷情嚴重,預示視力預后不良或可能失去眼球[22]。本研究結果顯示,術前視力為NLP的患眼,治療后總治愈率僅為20%,眼球摘除率達60%,預后情況最差,是預后不良的高危因素。既往研究顯示,術前視力可預測術后的最終視力[16],初始視力NLP是預后不良的重要預測因素[8,12],與本研究結論一致。既往處理開放性眼外傷NLP眼,眼球傷口較大且眼內容物脫出較多是一期手術摘除眼球的指征[23,24],但最新的多中心前瞻性隊列研究結果顯示,開放性眼外傷NLP患眼行PPV手術后,25%外傷眼可獲得解剖修復,并恢復光感以上的視力[25]。說明在開放性眼外傷中,NLP和傷口的大小不應再作為一期手術摘除眼球的指征。

3.4 受傷～手術時間與預后的相關性 本研究顯示,受傷～手術時間是不依賴于外傷類型、外傷分區和術前視力的獨立影響因素。受傷～手術時間為4～14 d組預后優于≤3 d組和>14 d組,提示開放性眼外傷后4～14 d為PPV手術的最佳時機。目前,國內外對于開放性眼外傷后PPV手術時機仍存在較大爭議,有學者認為,開放性眼球損傷后早期(≤4 d)PPV術可獲得更好的解剖和功能結果[26],也有報道傷后1～2周行PPV手術最佳[27,28],還有學者認為,開放性眼外傷后PPV手術時機對預后幾乎無影響,而是由外傷類型和損傷程度決定[29]。根據開放性外傷后病理變化的總體規律,早期手術(≤3 d)由于受前節混濁、切口漏水、玻璃體后脫離難做、低眼壓脈絡膜充血等影響,存在手術操作更復雜,術中并發癥更多等缺點,可能需要人工角膜或眼內窺鏡輔助下行PPV手術[26]。而延遲手術(4～14 d)由于傷口穩定性、屈光間質透明度已逐漸改善,玻璃體后脫離開始發生,血凝塊液化,使其更容易去除,同時術者有充分的時間對手術進行準備,使得手術可以更加順利的進行。但延遲到晚期手術(>14 d)可導致增殖性玻璃體視網膜病變的發生幾率明顯升高,繼發視網膜牽拉、裂孔及手術后瘢痕的形成[27],嚴重影響手術預后。

3.5 其他相關因素分析及研究局限性 多項研究表明,視網膜脫離[14,15]、晶狀體脫位[14]、前房積血、玻璃體積血、RAPD[14]和角膜損傷[16]也是影響預后結果的相關因素。但一項Meta分析研究顯示,視網膜脫離、角膜損傷和晶狀體損傷與預后沒有相關性[29]。在本研究中也沒有發現上述因素與視覺預后存在顯著的相關性,各項研究結果間差異,可能與不同的研究設計、眼球損傷本身的性質和嚴重程度的巨大差異或調查地區的特殊性有關。在屈光介質混濁或嚴重解剖損傷的患者中,RAPD、眼壓和視網膜脫離通常很難準確檢測到。本研究中由于86.7%患者記錄中缺乏有關RAPD的信息,因此未納入其相關性分析,無法正確評估RAPD的分布及與手術預后的相關性。既往研究顯示開放性眼外傷傷及黃斑區[29]、視神經[6]也是術后視覺預后不良的危險因素,但是本研究中視神經損傷7眼(2.9%),黃斑損傷8眼(3.3%),數量不足以與預后之間的相關性進行有意義的分析,今后需進一步擴大樣本量進行分析。本研究存在一定的局限性:首先僅進行了回顧性研究;其次研究對象年齡分布區間大,可能會造成人口統計學上的偏倚,有的病例部分臨床資料數據未記錄;另外沒有分析影響術后并發癥的相關因素,納入的多個變量及描述和處理損傷的研究者內部異質性也可能對研究結果產生偏差。

綜上,本研究結果發現,PPV手術治療累及后節的開放性眼外傷療效確切,外傷類型、外傷分區、術前視力和受傷～手術時間是影響手術預后的相關因素。眼球破裂傷、三區損傷和術前視力NLP是預后不良的危險因素,傷后4～14 d是行PPV手術的最佳手術時機。下一步將開展更深入地研究,為開放性眼外傷患者提供更好的干預策略和視力預期提供依據。