鹽酸羅哌卡因和酮咯酸氨丁三醇在鼻內(nèi)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

鄭丹丹 陳儒 孫瑤 司馬國旗

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的主要外科干預(yù)手段。鼻腔內(nèi)部解剖位置隱蔽且形態(tài)不規(guī)則，故鼻內(nèi)鏡術(shù)后止血方式不同于其他外科手術(shù)。目前常用的術(shù)后止血方法主要是鼻腔填塞，即利用可吸收或不可吸收填塞物放置鼻竇開口處或鼻道，以壓迫止血、加速創(chuàng)面愈合、鼻腔術(shù)后塑形、防止術(shù)后術(shù)腔粘連等[1]。由于填塞物對鼻腔的壓迫作用，大部分患者存在鼻痛、鼻塞、溢淚、頭痛、顏面部麻木、睡眠障礙、焦慮等多種不適。目前鼻內(nèi)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，主要包括藥物鎮(zhèn)痛、穴位壓迫、針刺療法、蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯等，但總體效果不盡人意。20 世紀(jì)初，有研究提出超前鎮(zhèn)痛，即在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后通過減少傷害性刺激傳入導(dǎo)致的外周和中樞敏化，以減輕術(shù)后疼痛[2]。大量試驗表明，超前鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物總用量，提高患者舒適度[3]。常見的超前鎮(zhèn)痛藥物有阿片類、局部麻醉藥物、N-甲基-D-天（門）冬氨酸受體阻滯劑、非甾體類藥物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）等，酮咯酸氨丁三醇是臨床應(yīng)用較廣泛的NSAIDs 藥物，雖然其鎮(zhèn)痛起效時間較阿片類藥物延遲，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長[4]，其與阿片類藥物復(fù)合使用可減少阿片類藥物用量，減輕阿片類藥物造成的不良反應(yīng)[5]。鹽酸羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類麻醉藥物，相較于同劑量和濃度的布比卡因，心血管和中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)較少[6]，感覺阻滯和運動阻滯更加明顯，且具有收縮血管的作用，在術(shù)后仍然具有一定的鎮(zhèn)痛作用[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞羅哌卡因浸泡高膨脹海綿可有效緩解鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻痛[8]。但另一項研究稱，應(yīng)用局麻藥物浸潤緩解鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛是不夠的，需要額外的全身鎮(zhèn)痛才能達(dá)到減少使用阿片類藥物的目的[9]。單一的鼻內(nèi)鏡術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛并不能完全滿足患者的鎮(zhèn)痛要求，需要探索新的方法。本研究選擇酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后羅哌卡因膨脹海綿填塞術(shù)腔，對比單純鼻內(nèi)鏡術(shù)后羅哌卡因膨脹海綿填塞術(shù)腔的鎮(zhèn)痛效果，旨在探索鼻內(nèi)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好的鎮(zhèn)痛方法。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2021 年11 月至2022 年11 月嘉興市第一醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的112 例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組（37 例）、單用組（37 例）、對照組（38 例）。3 組患者性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American society of anesthesiology，ASA）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；（2）術(shù)后行雙側(cè)鼻腔填塞；（3）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）BMI 為19.0～27.9 kg/m2；（5）性別不限，年齡18～70 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）變應(yīng)性鼻炎、鼻腔腫瘤患者；（2）肝腎功能不全，凝血指標(biāo)明顯異常，NSAIDs 類藥物過敏，高血壓，糖尿病者血糖控制不佳患者；（3）有消化道潰瘍病史者；（4）慢性疼痛長期服用鎮(zhèn)痛藥物者。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：LS2021-KY-361），患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈吸入全身復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)期予依托咪酯0.3 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：H20020511）、芬太尼4.00 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20030198）、羅庫溴銨0.6 mg/kg（峨眉山通惠制藥有限公司，批號：H20183305）。術(shù)中維持：吸入1.50%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：H20213735），微量泵泵注丙泊酚10 mL/h（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20040079），瑞芬太尼0.35 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20030197）（根據(jù)血壓及麻醉深度等情況具體調(diào)節(jié)）。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)后，送入普通病房。聯(lián)合組：麻醉誘導(dǎo)前10 min 給予3.00%酮咯酸氨丁三醇1 mL（山東新時代藥業(yè)有限公司，批號：H20052634）靜脈注射，術(shù)畢使用0.75%鹽酸羅哌卡因5 mL（齊魯制藥，批號：H20052716）注入膨脹止血海綿（N802A 8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，惠州華陽醫(yī)療器械有限公司）填塞術(shù)腔。單用組：術(shù)畢使用0.75%鹽酸羅哌卡因5 mL 注入膨脹止血海綿填塞術(shù)腔。對照組：術(shù)畢使用0.90%氯化鈉注射液5mL 注入膨脹止血海綿填塞術(shù)腔。

1.3 觀察指標(biāo) 使用數(shù)字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）評分記錄3 組患者術(shù)后4、8、12、24、36 h 疼痛程度；使用布魯格曼舒適度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）評分記錄3 組患者4、8、12、24、36 h 舒適度；使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分評估3 組患者1、2、3 d 睡眠質(zhì)量；分別記錄3 組患者不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、頭痛等）發(fā)生率以及術(shù)后需要補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，采用LSD-t法進(jìn)行事后兩兩比較。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，總體間差異有統(tǒng)計學(xué)意義采用Bonferroni進(jìn)行多重比較。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者術(shù)后各時點疼痛程度比較 相比對照組，聯(lián)合組術(shù)后4、8、12 h NRS 評分最低；相比單用組，聯(lián)合組術(shù)后8、12 h NRS 評分最低；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者術(shù)后各時點NRS 評分比較（分）

2.2 3 組患者術(shù)后各時點舒適度比較 相比對照組，聯(lián)合組術(shù)后4、8、12、24 h BCS 評分均升高，單用組術(shù)后4、8、24 h BCS評分均升高；相比單用組，聯(lián)合組術(shù)后4、8 h BCS 評分均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者術(shù)后個時點BCS 評分比較（分）

2.3 3 組患者術(shù)后各時點睡眠質(zhì)量評價的比較 相比對照組，聯(lián)合組術(shù)后1、2、3 d PSQI 均降低；相比單用組，聯(lián)合組術(shù)后1 d PSQI 降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者術(shù)后各時間點PSQI 評分比較（分）

2.4 3 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 相比對照組，聯(lián)合組術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛例數(shù)較少，單用組術(shù)后發(fā)生頭痛例數(shù)較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 3 組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的比較[例（%）]

2.5 3 組患者術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物情況 相比對照組，聯(lián)合組術(shù)后需補(bǔ)充使用對乙酰氨基酚片例數(shù)最少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 3 組患者術(shù)后補(bǔ)充使用對乙酰氨基酚片的人數(shù)比較（例）

3 討論

鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞是鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理的重要步驟，大多數(shù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者評價在鼻內(nèi)鏡術(shù)后、鼻腔填塞物尚未拔出期間，是整個圍術(shù)期最痛苦的經(jīng)歷之一。國外一項研究顯示，接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者中大約20%需要額外的阿片類藥物[10]，但阿片類藥物具有較大成癮性和依賴性，許多醫(yī)師面臨實現(xiàn)適當(dāng)?shù)奶弁垂芾淼耐瑫r避免過度使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的挑戰(zhàn)[11]。大量證據(jù)顯示使用NSAIDs 進(jìn)行鼻竇手術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效降低視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評分[12]、減少急救鎮(zhèn)痛藥的使用量。酮咯酸氨丁三醇是臨床常用的NSAIDs 類藥物，常見的不良反應(yīng)與其他NSAIDs 類藥物類似，主要有消化性潰瘍、胃腸道出血、腎損害等，比較鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用NSAIDs 藥物和芬太尼安全性發(fā)現(xiàn)，出血和急性失血性貧血的風(fēng)險沒有增加[13]。在本研究中，聯(lián)合組術(shù)后4、8、12 h NRS 最低；與單用組比較，聯(lián)合組術(shù)后4、8 h BCS 較高，表明鹽酸羅哌可因聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇能降低鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛，且鎮(zhèn)痛效果較單一使用酮咯酸氨丁三醇好，并在一定的時間內(nèi)相對提高患者的術(shù)后舒適度。鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過廣泛開放竇口，清除病變黏膜達(dá)到手術(shù)效果，由于鼻竇數(shù)量較多，術(shù)后創(chuàng)面較大，結(jié)合本研究中鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛時間推測：（1）羅哌卡因浸潤膨脹海綿填塞后可通過膨脹海綿緩慢向創(chuàng)面釋放藥物，擴(kuò)大藥物浸潤的術(shù)腔面積；（2）羅哌卡因具有收縮血管作用，可通過收縮術(shù)腔表面微小血管，減緩藥物吸收入血速度，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。12 h 后隨著鼻腔分泌物的增多，羅哌卡因濃度逐漸稀釋，鎮(zhèn)痛效果降低；（3）術(shù)前應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇，可通過減少傷害性刺激傳入導(dǎo)致的外周和中樞敏化，提高患者疼痛閾值，降低術(shù)后疼痛反應(yīng)程度，延長后續(xù)鎮(zhèn)痛藥物作用時間。與單用組比較，聯(lián)合組術(shù)后第1 夜PSQI 評分顯著降低，表明聯(lián)合組患者由于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后舒適度相對較高，睡眠質(zhì)量相對較好。就發(fā)生的不良反應(yīng)而言，與對照組比較，聯(lián)合組術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛發(fā)生率低，表明酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合羅哌卡因可減少術(shù)中因阿片類麻醉藥物產(chǎn)生的惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)；單用組頭痛發(fā)生例數(shù)低于對照組，表明鹽酸羅哌卡因膨脹海綿填塞也有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。在術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物方面：聯(lián)合組術(shù)后12 h 內(nèi)NRS 評分最低，故術(shù)后補(bǔ)救對乙酰氨基酚片的患者例數(shù)最少。

術(shù)后有效疼痛管理可預(yù)防疼痛相關(guān)的并發(fā)癥，并加快術(shù)后活動[14]，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。目前鼻內(nèi)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的原因主要考慮以下幾點：（1）在填塞材料的選擇上，鼻內(nèi)鏡術(shù)后為了預(yù)防術(shù)后出血，多數(shù)醫(yī)生目前仍會選用填塞材料進(jìn)行術(shù)后填塞，填塞后導(dǎo)致局部鼻黏膜反應(yīng)性腫脹、鼻腔通氣差，大腦供氧不足可反射性引起鼻脹、頭痛，加重患者術(shù)后不適。（2）在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇上，雖然大多數(shù)患者術(shù)后使用NSAIDs 類可緩解疼痛，但是在部分患者中單一使用NSAIDs 藥物不能滿足其鎮(zhèn)痛需求。（3）在鎮(zhèn)痛方式的選擇上，ASA 關(guān)于圍術(shù)期急性疼痛管理實踐指南指出，盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛管理，藥物選擇、劑量、途徑和療程的選擇應(yīng)具體化[15]，而國內(nèi)目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛方式大多是術(shù)后給予口服鎮(zhèn)痛藥物，口服藥物被人體吸收入血，受肝臟消除后有效藥物量明顯減輕，滿足不了部分患者的預(yù)期鎮(zhèn)痛效果。新的鎮(zhèn)痛藥物以及多種鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用或許可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，值得臨床嘗試。