氣機升降理論內涵及不寐病辨證分型探討

周 芳,張 棟,馬劍然,金海濤 ,李智杰,劉 玲

(1.湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430070;2.武漢市中醫醫院,湖北 武漢 430050)

氣機升降理論是中醫學理論的重要組成部分,最早源于《黃帝內經》,認為全身氣機升降出入變化是維持人體穩態的重要因素。“漢派李氏腦病流派”傳承《黃帝內經》中氣機升降平衡理論,將氣機升降理論運用于不寐病的辨證論治中,以闡述人體的睡眠活動,解釋不寐病理變化,制定不寐病治療方法。不寐病的病因總屬人體未循四時之氣,加之外感邪氣、情志失常、飲食不節、勞逸失調所傷,人體氣機升降失常,病情沿三條主線進一步進展,一是致營衛氣機升降失常,或衛強營弱,或運行不暢,營衛失和,發為不寐病;二是致臟腑升降功能失調發為不寐病,主要是肝膽氣機疏泄失調、心腎氣機上下相濟失調、脾升胃降樞機失調;三是陰陽失交,陽不交陰發為不寐病。病機總屬元氣虧虛、氣機升降失調、五神失藏,辨證分型以“元氣陰陽-五臟神-氣機升降”理論為指導,分為營衛氣機失常證型、臟腑氣機失調證型、陰陽不交證型三大類證,每一類證又有各自不同亞型,共有衛陽虛不斂營陰證、衛氣盛夜不入營陰證、衛氣入于陰而日不得出于陽證;肝膽氣機疏泄失調證、心腎氣機上下相濟失調證、脾升胃降樞機失調證;陽不入陰證、陽盛陰虛證、陰不潛陽證共九種亞型。不寐病證機雖繁,其核心則是人體氣機升降失調,現詳述如下,以期為臨床診治不寐病開拓新思路。

1 不寐病中氣機升降理論的內涵探討

“百病生于氣也”見于《素問·舉痛論》,人體生命活動有賴于氣機升降出入平衡,氣機失和則導致疾病的發生。氣機升降理論是“漢派李氏腦病流派”辨治不寐病的核心理論思想,不寐病中氣機升降理論內涵主要包括營衛氣機學說、臟腑氣機升降學說、陰陽氣機升降學說三方面內容,以下詳述。

1.1 營衛氣機升降內涵 早在《黃帝內經》中已經有了明確的闡述：營衛運行和睡眠之間有著密不可分的關系。“衛氣者行于陽則陽氣盛,陽氣盛則陽蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑。”見于《靈樞·邪客論》。由此可見,人體的正常睡眠活動與營衛之氣密切相關。通常情況下,營衛并行,隨氣機升降出入,控制人體正常的睡眠活動。如果此動態平衡被打破,則見營衛失調,營衛不行、氣血失和、心神失和[1],導致不寐病。因此,“漢派李氏腦病流派”認為,營衛氣機升降出入失衡是導致不寐病的重要原因之一。

1.2 臟腑氣機升降內涵 臟腑功能與人體睡眠活動亦密切相關。《難經》言：“臥之安者,神藏于心,魂歸于肝,意歸于脾,魄歸于肺,志歸于腎,五臟涵養五神……神機不安亦可生本病。”生理狀態下,肝藏血功能正常,則魂的生理功能正常;脾藏營,營指水谷化生的精微物質,脾主運化功能正常,則人體記憶和精神思維活動正常。心藏脈,心主血脈功能正常,則人體精神意識活動正常。肺藏氣,肺主氣功能正常,則人體魄的功能正常。腎藏精功能正常,則人體記憶和思維能夠集中。睡眠學說中五臟神理論是“漢派李氏腦病流派”論治不寐病的理論基礎。“漢派李氏腦病流派”認為五臟神是人體正常睡眠活動的基礎,而五臟氣機的運動形式及程度則反映了五臟神的生理和病理狀態。“五臟六腑皆有不寐”[2]。臟腑功能紊亂,氣血失調,氣機失常,五神不安,是不寐病的關鍵病因病機[3]。臟腑氣機升降內涵及其與不寐病的關系分而論之如下。

1.2.1 肝膽之氣機升降：肝氣升發喜條達,主疏泄,調節精神情志;膽貯精汁宜通降,主決斷,與人之勇怯有關。只有肝升膽降正常,才能疏泄有度,使人的精神意識思維活動正常進行,則人體睡眠活動正常[4]。若肝氣失于疏泄,氣血逆流不暢則出現不寐。

1.2.2 心腎之氣機升降：心腎五行屬性為火水之官,心火下蟄于腎,使腎水不寒;腎水上奉于心,使心火不亢。 此時人體生命活動上下相交,水火既濟,睡眠活動亦正常。若心腎升降關系失常,腎陰虧于下而心火亢于上,心腎升降失序,水火不濟,一身的陰陽不能升發和沉降,氣機升降運動失去動力,發為不寐病[5]。出現“心中煩,不得臥”,或出現“悶悶欲寐,似醒伏案不能入眠”之癥。

1.2.3 脾胃之氣機升降：在中焦,脾主升清以升為健,胃主降濁以降為順。二者升降相因,燥濕相濟。脾胃氣機升降是人體一身氣機升降的樞紐,脾升則肝腎升,胃降則心肺降,升降相濟,上下相移,陰陽相貫,則神明得安[6]。若脾胃升降關系失司,運轉樞機不利,脾氣不升,氣機下陷,則出現上氣不足、中氣下陷,出現頭暈健忘、失眠、多夢等不寐病,即所謂“胃不和則臥不安”[7]。

1.3 陰陽之氣機升降 陰陽統領營衛氣血,統領六經六氣[8]。營衛負責循行,氣血重在功能的維持。營衛主要表現為經絡的功能,而氣血則在臟腑中體現。兩者緊密關聯,協同作用于人體正常睡眠活動。不寐病的本質在于陰陽失衡的多寡和升降氣機的變化[9]。陰陽失衡,則睡眠覺醒的節律紊亂,人體晝夜不分。

“元氣-陰陽-五臟神”是“漢派李氏腦病學術流派”辨治不寐病的理論基礎,氣機升降學說是辨證論治不寐病的具體方法。營衛氣血、臟腑功能以及陰陽是氣機在人體不同部位運轉的表現形式,任何一個環節的失常都會導致人體穩態的破壞,導致不寐病的發生。

2 基于氣機升降理論不寐病的分類

“漢派李氏腦病學術流派”結合氣機升降理論,認為不寐病發病總屬人體氣機“升降太過”與“升降不及”兩端,將從不寐病癥狀上進行如下分類[10]。

2.1 氣機升降太過

2.1.1 癲狂躁動類：包括登高而歌、棄衣而走、癲狂妄言、傷人毀物、喜怒無常、語無倫次等癥狀。

2.1.2 不寐類：包括入睡困難、睡后易醒、醒后難眠等癥狀。

2.1.3 感覺異常類：包括聽覺異常如耳鳴、腦鳴;視覺的異常,如重影、異象;味覺的異常,如口苦、咸、甜;嗅覺的異常,如不辨氣味或嗅有異味;身體觸覺的異常如伴有皮膚冷熱痛癢等癥狀。

2.1.4 夢寐類：多夢、夢語、夢游、夢魘,恍惚,變幻游行等等癥狀。

2.2 氣機升降不及

2.2.1 抑郁呆滯類：包括沉默寡言、喃喃自語、表情淡漠、目光呆滯、善悲欲哭、精神散亂,不能謀慮、決斷等癥狀。

2.2.2 嗜睡類：包括喜臥、多睡、難醒等癥狀。

2.2.3 健忘類：包括善忘、喜忘、癡呆、記憶力減退等癥狀。

2.2.4 驚悸怔忡類：包括驚恐不安、坐立不安、疑慮重重、虛煩、易驚、易恐等癥狀。

3 基于氣機升降理論不寐病的辨證分型

“漢派李氏腦病學術流派”基于氣機升降理論將不寐病分為營衛氣機失常證型、臟腑氣機失調證型、陰陽不交證型三大類證,每一類證又有各自不同亞型,共有衛陽虛不斂營陰證、衛氣盛夜不入營陰證、衛氣入于陰而日不得出于陽證、肝膽氣機疏泄失調證、心腎氣機上下相濟失調證、脾升胃降樞機失調證、陽不入陰證、陽盛陰虛證、陰不潛陽證九種亞型,其中肝膽氣機疏泄失調證又可分肝膽熱證與膽寒(膽冷)證;心腎氣機上下相濟失調證又可分陰虛火旺證與心腎陽虛、水濕泛濫證;脾升胃降樞機失調證又可分上氣不足證、中氣下陷證與胃氣上逆證。每種證型各有不同臨床表現特點。

3.1 營衛氣機升降失常證 營衛運行失常是導致失眠的關鍵病機,主要從衛強和營弱兩個角度論治。衛強是衛氣津血在表位過度凝滯,津血絕對充斥;營弱是在里位的津血不足,營血虧虛,不能與衛氣正常交合[11]。“漢派李氏腦病學術流派”發揚營衛氣機學說,將氣機升降理論結合營衛氣機學說,將不寐病分為以下衛弱不斂營、衛強營弱兩大類,衛強營弱又可分為衛氣盛夜不入營陰類與衛氣入于陰而日不得出于陽類,詳述如下。

3.1.1 衛陽虛不斂營陰類：衛氣虛弱則溫煦功能減退,衛陽虛衰不能收斂營陰則津液運行異常,故此類不寐病體虛之人多發,患者日間身倦乏力、精神不振、昏沉欲寐,夜晚易醒、早醒、醒后不易再睡、睡眠總時間短,睡眠中常伴隨自汗出、手足冰冷、心慌、心悸、胸悶等癥[12]。

3.1.2 衛氣盛夜不入營陰類：衛陽可振奮神氣,使人精力旺盛。出現陽蹺脈盛不得瞑[13]。此類不寐病多發生于青壯年,身體日夜處于相對亢奮狀態,亢奮不安,難以入睡,睡眠時間短。

衛陽不入陰還可表現為陽明經逆[14-15],表現為脾胃不和的癥狀,如飽脹、隔下氣逆、出現痰濕 (火) 等病理產物。

衛陽不入陰還可表現為陽蹺脈空[16],出現睡眠不深、淺睡、睡后不解乏等癥。

3.1.3 衛氣入于陰而日不得出于陽類：衛氣屬陽,衛強營弱則衛氣內伐,營陰耗傷。血中有熱,營陰耗傷則見血熱血瘀,五臟之氣壅塞不通。臨床此類失眠老年人可多見,患者的癥狀表現為煩躁不安、夜間難眠和夜間出汗等,同時也伴有口唇青紫、舌底靜脈迂曲等其他病癥。

3.2 臟腑升降功能失調證 根據臟腑氣機升降功能相互關系,“漢派李氏腦病學術流派”將臟腑升降功能失調證分為肝膽氣機疏泄失調證、心腎氣機上下相濟失調證、脾升胃降樞機失調證三大類,每種類型各自亞型分述如下。

3.2.1 肝膽氣機疏泄失調證：肝膽氣機疏泄失常所致的不寐病,表現為“魂揚若離體”,一是夢寐,如夢中驚駭、惡夢、夢游、夢囈、夢魘;二為恍惚,如意識渙散、神志迷糊,不能謀慮、決斷;三為變幻,如幻視、幻聞、幻聽等;四為人體睡眠晝夜節律紊亂。根據《黃帝內經》中子午流注理論[4],氣血循行足少陽膽經的時間為23點至凌晨1點,足厥陰肝經在丑時即凌晨1點至3 點時氣血最旺,不寐者中入睡困難者常在子時尚未入睡,即使早睡,不寐者丑時易醒不易再睡。

不寐病肝膽氣機疏泄失調證中以下兩種亞型最為常見：①肝膽熱證：臨床常見驚動精神而不守,臥起不定心煩躁亂,恍惚不寧、目黃目赤,夜不能寐。驚魘遺溲,伴情緒急躁,耳鳴、耳聾,目赤紅腫,眩暈、頭痛、口干,口苦,小便黃赤、大便秘結,舌紅苔黃膩,脈弦數。②膽寒(膽冷)證：臨床常見恐畏頭眩不能獨臥,虛煩不得眠、睡臥不安,心多驚悸,精神怯弱、通宵不寐,精神情緒失常。

3.2.2 心腎氣機上下相濟失調證：心腎氣機上下相濟是“寤寐如常”的基礎[17]。若心腎氣機上下失調,則心火亢上、腎水寒于下,具體表現為不寐,伴有小腹、下肢畏寒、小便清長、大便溏泄,同時兼有煩躁,頭汗出等“下寒上熱”證[18]。不寐病心腎氣機上下相濟失調證以下兩種亞型最為常見：①陰虛火旺證(水不濟火證)：臨床表現為腎陰虧于下,心火亢于上：心悸怔忡、心煩多夢、失眠健忘、頭暈目眩、耳鳴耳聾、潮熱汗出、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細數等。②心腎陽虛、水濕泛濫證(火不暖水證)：臨床表現為腎陽虛與心陽虛互為因果：心悸氣短、面唇青紫、四肢不溫、腰部冷痛甚則水腫、舌淡苔潤、脈沉弱等。

3.2.3 脾升胃降樞機失調證：足陽明胃經之氣不從其道,上沖心胸,脾胃氣機運化失職,濕濁內生,轉樞不利,故曰“胃不和則臥不安”。臨床常見心下脹滿,痞塞。脾胃為交通之樞紐,脾胃清陽不升,濁陰不降,氣機壅滯致脾胃升降紊亂,則或生濕,或化火,或聚而生痰,出現陽明經寒熱、虛實、氣滯、血瘀等病理變化[7],臨床可見疲倦嗜睡,神疲乏力,憂慮,少氣懶言、多夢、心胸憋悶煩躁,心煩、健忘。

不寐病脾升胃降樞機失調中以下兩種亞型最為常見：① 脾氣不升、氣機下陷證(上氣不足證、中氣下陷證)：臨床可見不寐伴頭暈健忘、目眩、耳聾、食少虛羸、墜脹不適感(脘腹墜脹、肛門墜脹)、久痢脫肛、子宮下垂、崩漏等。其次,因土氣不升則風木不達,清氣不升則水濕不化,此類證型最易傳變至肝腎二臟,臨床常伴肝氣郁結證或水濕泛濫證[8]。臨床見不寐伴口苦、筋脈拘攣,或見水腫、口渴、小便不利等癥。②胃氣不降、運納不及證(胃氣上逆證)：臨床常見不寐伴胃脘脹痛、噯氣吞酸、納差、呃逆嘔吐等。

3.3 陰陽失交證 陰陽之氣司眼瞼開合,通過陰蹺陽蹺對眼瞼啟閉的控制而主導睡眠活動的發生與結束[19]。故陰陽失交導致的不寐病臨床可表現為眼瞼活動失常,如臨證見清醒而目張,眼目干澀、眼皮無力、睜眼困難等。其次,陰陽失交導致的不寐病還可表現為陰蹺脈陽蹺脈的病變。陰蹺脈與膀胱經經氣相通,故不寐病中陰陽失交證可見膀胱氣化功能失調的表現,陰蹺脈亦為足少陰腎經之別脈,主營運腎水,故不寐病中陰陽失交證還可見腎經疾病相關表現[20]。陽蹺脈在頭部循序經風池穴入腦,故不寐病陰陽失交證臨床還可見頭痛、后枕部疼痛、后頭部墜脹不適感。

少陽為“陽樞”,厥陰為“陰樞”[21],脾胃為“中樞”。三條樞紐共同維持陰陽出入,故神安而寐[22]。不寐病中陰陽失交證影響臟腑功能最多,五臟六腑都可有各自的臨床表現,以下三種亞型最為常見,分述如下。

3.3.1 陽不入陰證：陽不入陰,熱邪內郁,臨證見“怵惕煩躁不得眠”(《傷寒論》),真陰精血之不足之證(《景岳全書·不寐》)[23-24]。

3.3.2 陽盛陰虛證：陽盛即實熱證;陰虛一般為血虛、津液虛,容易兼有虛熱[25],故此型臨床常見不寐病伴有熱盛,燥屎內結,并伴有胃腸津液虧耗的表現[26]。

3.3.3 陰不潛陽證：陰陽失衡以肝陽化風、產生風邪為主要表現,臨床上常見于不寐病伴肢體抽搐。此外,若陰虛陽盛,陰陽不能協調,陽氣無法化為清氣上榮腦竅,易轉化為風邪侵襲肝陽,肝氣內動,痰阻閉竅,腦竅失養,從而引發不寐病伴神志失常等癥狀[27]。

4 結 語

氣機升降理論是“漢派李氏腦病流派”辨治不寐病的核心理論思想,基于氣機升降理論對不寐病的癥狀分類和辨證分型是學術思想的高度概括,亦是氣機升降理論在不寐病辨證論治中的具體應用。基于氣機升降理論將不寐病分為升降太過和升降不及兩大類,辨證分型中將不寐病分為營衛不和證型、臟腑氣機失調證型、陰陽不交證型三大證型,補充完善現階段不寐病辨證分型類別,為臨床辨證不寐病開拓了新思路。