名中醫楊毅從“以平為期”理論探討中醫治療肺癌思路

李云鵬,楊 毅

(1.武漢大學,湖北 武漢430072;2.武漢大學醫院中醫科,湖北 武漢430072;3.湖北省中醫院肺病科,湖北 武漢430061)

楊毅,主任醫師、教授、研究生導師,湖北省名中醫,師從國醫大師凃晉文。楊師是全國中西醫結合學會呼吸系統疾病專業委員會的副主任委員,全國第三批師帶徒師承人,擔任湖北省中醫藥學會肺病專業委員會的主任委員。擅長運用中醫、中西結合方法治療慢性咽炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌等呼吸道疾病。對肺系疾病治療具有獨到的見解,遣方用藥,其經驗獨到。筆者有幸跟師隨診,受益頗深,現將楊老治療肺癌的經驗具體驗案分析整理如下。

1 病因病機概述

中醫治療腫瘤經過實踐研究表明,其在改善腫瘤患者臨床癥狀、提高腫瘤患者生存質量,延長患者生命等方面均具有一定的優勢[1-2]。這種疾病主要是因為痰濕、瘀毒及氣滯等病理因素相互作用,長此以往在肺部形成了有形的腫塊。病機的本質是正氣虧虛,導致虛弱引發實質性問題[3-8]。

2 辨證診療思路

扶正祛邪是中醫治療疾病的基本原則。楊老認為肺癌的發病因素是正氣不足,邪氣是發病的重要條件。正氣與邪氣的關系決定疾病發生的性質。如因外邪所致,則祛除邪氣為主,達到邪氣去則正氣存。如因素體正氣不足,則采用虛則補之為主,達到正盛邪退。正所謂“邪氣盛則實,精氣奪則虛”“邪之所湊,其氣必虛”。

2.1 外感祛邪宣肺為要,因勢利導 肺為嬌臟,不耐寒熱,外邪多從口鼻而入,無論風寒暑濕燥火諸因都能影響肺氣升降,正如《靈樞》所云“四時八風之客于經絡之中,為痼病者”。肺癌咳嗽的發生多與外邪侵犯有關。楊老常告誡說治外感病大多要尋求邪氣之來路,而后能開邪氣之去路。用藥要兵貴神速,臨床上以風為先導挾風居多,導致肺氣不宣則咳。風寒襲表楊師多用三拗湯加減,風熱束表多選桑菊飲。宣利肺氣,疏風止咳。處方常用藥如：炙麻黃、桂枝、荊芥、甘草辛溫宣肺解表;桑葉、蘆根、菊花、桔梗辛涼宣肺解表,祛邪外出;杏仁、枇杷葉肅肺止咳,諸藥辨證運用,用量宜輕清宣透,方中常少佐降氣之品,使肺氣得以宣發肅降。

2.2 內傷調理臟腑為安,辨證施治

2.2.1 氣血之源,脾胃為先：脾胃乃后天之本,氣血生化之源?！饵S帝內經·素問》經脈別論篇第二十一曰：“飲入于胃,游溢精氣;上輸于脾,脾氣散精;上歸于肺,通調水道;下輸膀胱,水精四布;五經并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也。”肺是身體的主要氣源,負責控制呼吸和氣的上升下降,故也稱為“肺為相傅之官”。脾胃負責處理食物的清濁和氣的運行。脾氣不足,會影響氣血和津液的正常循環。這可能導致濕氣、痰濕聚積在體內,對腎臟也產生不良影響。腎氣虧虛則會影響津液的生成。痰濕的積聚是疾病的產物,也是導致疾病的原因之一。《脾胃論》又云“肺金受邪,由脾胃虛弱不能生肺,乃所生受病也”,故咳嗽氣短等為肺氣所傷導致,肺主皮毛則不能抵御寒冷,脾胃虛弱則水谷精微不能上達肺臟而濡養,則可見神疲懶言,情緒低下,氣短咳嗽等不適。《素問》咳論第三十八篇提到“五臟六腑皆有咳,要之止以肺為主”。也有“咳嗽以肺為主”及“咳嗽必責之肺”之說,然而《醫貫》中也提到“咳嗽治之法不在于肺,而在于脾”。故楊師常言肺系疾病的治療理應顧護中焦脾土,脾為中宮之土,土為萬物之母,肺氣盛衰取決于脾氣的強弱。然而過補則壅滯,過伐則傷正。在臨床用藥中不忘處處顧護脾胃,常在方中加入太子參、雞內金、白術、茯苓、焦三仙之品以健脾助運以消痰且杜生痰之源,和中開胃以充元且防再生他變。同時謹遵內經“味過于苦,脾氣不濡,胃氣乃厚”的宗旨,告誡臨床在使用清熱苦寒之品如芩、連、梔子之類時慎防苦寒傷陰敗胃。用量不宜太過,中病即止。

2.2.2 滋補肺腎,調理陰陽：《靈樞·經脈》中提到“腎足少陰之脈,起于小指之下……從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,……;從肺出絡心,注胸中?！薄囤w氏醫貫》中云“故咳嗽者,不專在脾,而反歸重于腎,蓋脾者,肺之母。腎者,肺之子”。故虛則補其母,虛則補其子,提出金水相生法。楊師治療肺系疾病時常用此法則,如肺癌后期出現口干夜甚癥狀,滋潤肺陰同時加入生地,玄參入腎經之藥,療效確切。如出現口中干燥痰少難咯時,養陰化痰同時往往加入補腎之品,效果顯著[9]。

2.2.3 疏肝行氣,活血化瘀：在五行關系中,肺屬金,肝屬木。生理上金克木,肺氣主降能制約肝之氣機升發太過。病理上,若肝氣郁結,肝火過亢,或肺氣虧虛不能制約肝木,則木反侮為害。屬肝火犯肺、木火刑金之證。吳鞠通提出久咳痛引脅肋,乃肝絡瘀滯,治當疏肝理氣、活血通絡?！秴蔷贤ㄡt案·咳嗽門》“某,十三歲,五更空咳,木叩金鳴,本用柔藥柔肝,茲兩脅痛,中有怒郁瘀滯,法當活絡”,予新絳、旋覆花、 郁金、青皮、香附、歸須、蘇子、陳皮、姜半夏。楊老常指出,肺癌的形成主要由體內素體虛弱、腠理松弛所誘發,容易受到風寒濕邪氣的干擾,從而使身體的正氣無法順暢運行,反而被邪氣所阻礙,導致氣血停滯,最終發展成為肺痹。因此,在治療肺癌時,我們應特別關注虛弱或其他因素,如風寒濕邪氣,它們可能導致肺氣不足或受損,進而使肺經氣機受阻,最終誘發肺痹的發生。肝主疏泄功能失常一來氣機不暢,津液輸布失常,停聚為痰,二來氣血運行失常,可致血液瘀滯,痰瘀互結。內阻于肺,使肺氣上逆。往往扶正同時,兼仿《金匱要略》肝著湯之意,疏通肝絡、祛瘀通經,降氣消痰。楊師喜用柴胡、香附疏肝,丹參、赤芍活血,陳皮、法夏祛痰。

3 用藥特色

3.1 活用經方 肺癌多屬中醫“咳嗽”范疇,大多數患者臨床上都有咳嗽癥狀。楊師在臨床上多喜用止嗽散(藥物組成：桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前、甘草、陳皮)加減治療正氣虧虛兼感外邪咳嗽,玉屏風散(黃芪、白術及防風)加減治療肺氣虛弱、表虛不固引起的反復咳嗽等病癥;二母散(浙貝、知母)化裁治療上呼吸道感染及急、慢性支氣管炎等肺熱傷陰、氣陰兩虛等;用《傷寒論》桔梗湯(桔梗、甘草)加玄參、麥冬治療反復咽干、咽癢、伴聲音嘶啞、干咳少痰或咽部奇癢等;用二陳湯(陳皮、法夏、茯苓、甘草)治療脾虛運化失司、痰濕較重的咳嗽痰多等。

3.2 善用藥對 楊老臨床辨治擅用藥對,任何藥物皆有陰陽動靜剛柔之不同,利用藥物的四氣五味、歸經、功效或合為對藥,或合為一方,以達到協同、配合、減毒、增效的目的,取諸藥之長,去諸藥之短。例如麥冬-黃芪相配,重在滋肺陰補肺氣;牛蒡子-山藥相配,能健脾益氣,滋補脾胃之陰,有培土生津之妙;玄參-桔梗相配,一則清熱滋陰,一則載藥上行,相輔相成共湊滋陰利咽之效。宣調氣機方面用人參、黃芪,配以桔梗、蘇子等宣降之藥,荊芥和防風,蟬蛻和蘇子等[10-12]。

3.3 用藥輕靈 楊老選藥非常注重藥量、性味歸經,非常贊同吳鞠通“治上焦如羽,非輕不舉”的治則對于咳嗽治療重要指導意義,曾遇到一例肺癌患者,反復咽喉發干不適,遍尋很多藥方未能緩解,楊老在辨證論治的基礎上另用木蝴蝶、薄荷、甘草各3 g輕煎代茶飲,立竿見影。體現出“因勢利導、祛邪就近”“輕可除實”等中醫治療原則的深刻意義,充分展示出中醫辨證論治的重要性[13-14]。

4 典型病例

費某,男,70歲,湖北仙桃人?；颊哂?017年5月因咳喘胸部憋悶不適,在當地醫院行胸部X線透視：左下肺葉實變影,進一步行CT檢查,查出大小約1.5 cm×2.2 cm結節陰影,結合檢查考慮其為惡性腫瘤,與當地醫院行“肺葉局部切除術”, 術后病理檢測結果顯示：鱗癌。目前患者靜脈化療第3療程第4天。

一診,2017年11月13日,患者癥狀表現為咳嗽咳痰、痰白質黏,伴有氣短乏力,活動時明顯,食欲較差,大便干,3日未行,夜間睡眠差。既往有慢性支氣管炎病史10余年,吸煙史20年,每日1包,未戒煙,否認飲酒史。舌質暗紅,苔白根厚。脈滑實有力。中醫診斷：肺癌,肺脾氣虛,痰瘀互結。治法治則：補脾肺氣,化痰祛瘀。方藥組成：生黃芪、生白術各30 g,茯苓、白花蛇舌草、淮山藥、半枝蓮各15 g,生曬參、夏枯草、法半夏、陳皮、杏仁、浙貝母各10 g,全瓜蔞20 g,三七粉、生甘草各3 g,共7劑,1劑/d,煎煮400 ml,早晚各1次。

二診,2017年11月20日,患者訴大便1次/d,質軟成形,咳嗽咳痰、乏力氣短較前明顯緩解,食欲尚較差,未見其余不適。舌暗紅苔薄黃,脈細沉略弦。辨證施治：原方加炒神曲、雞內金各15 g,炒麥芽、谷芽各10 g,共7劑,方法同上。

三診,2017年11月28日,患者訴以上諸證減輕。脈象趨緩。方藥組成：上方加熟地黃15 g,當歸10 g。繼服7劑鞏固療效。為方便患者服藥,故改湯劑為丸劑繼續鞏固維持治療,隨診患者訴生活質量明顯改善。

按：《說文·卷十上·火部》 云“煙,火氣也”。 五行學說中記載：“木為火之母,草木生火”,煙草產生的煙霧具有火熱的性質,吸入體內后,經過呼吸道傳播到全身,長期積累,是導致肺癌的主要因素[15-16]。楊老認為本病的主要病機屬本虛標實,虛者補之,實者瀉之?！罢龤鈨却?邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”“積之所成,乃正氣不足,而后邪氣踞之”用藥遵循“培土生金”之法則,時時顧護脾胃后天之本多用六君子丸作為基礎;喜用半枝蓮、白花蛇舌草以清熱解毒抗腫瘤,久病入絡遂隨方加入三七活血化瘀,正如巢元方《諸病源候論》中言“諸痰者,此又血脈壅塞,飲水結聚而不消散,故能痰也”[17-21]?！胺闻c大腸相表里”,常常在祛痰藥里喜用生白術、全瓜蔞、杏仁通便降肺氣;三診時于前方加入熟地,當歸仿金水六君之意肺腎同治,最近有學者研究表明金水六君煎能顯著改善非小細胞肺癌患者的免疫功能[22-23]。楊師在運用藥物治療同時輔以心理療法開導病人反復告誡患者要以樂觀的心態對待疾病,樹立戰勝疾病的信心?！杜R證指南醫案》云“郁證全在病者能夠移情易性”正如此說。尤其是老年性肺病七情致病顯得格外重要[24-25]。

5 小 結

縱觀上述病案,緊扣病機,立法鮮明,藥味平和,張弛有度。楊老在治療肺系疾病中,治法靈活應變,重視臟腑之間關系和升降出入之道,選方平和中的,用藥直達病所,為臨床治療提供了寶貴經驗,值得我們學習借鑒。